帕金森病(3学时)PP教学课件

1、帕金森病第二临床医学院教学安排教/学分级要求掌握：帕金森病的临床表现及诊断。熟悉：帕金森病的用药方法和副作用。了解：帕金森病的病因和发病机制。教学安排教学重点和难点重点：帕金森病的的临床表现、诊断及治疗原则。难点：帕金森病的病因和发病机制。概述定义帕金森病(Parkinsons disease，PD)发生于中年以上常见的神经系统变性疾病黑质和黑质纹状体通路主要临床特征静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常哪些名人患有帕金森病？毛泽东、邓小平陈景润拳王阿里希特勒晚期帕金森病使思维变得迟钝，导致德军在诺曼底战役中失败和第三帝国的灭亡概述范围运动障碍疾病(movement disorders) 锥体外

2、系疾病(extrapyramidal diseases) 随意运动调节功能障碍肌力、感觉及小脑功能不受影响症状：肌张力变化、不自主运动等。概述中医病证属于中医学“颤病”、“颤证”、“震颤”、“颤震”、“振掉”、“拘证”、“颤拘”范畴。中医病因病机肝郁化火，耗伤肝阴，筋脉失荣，虚风内动；或郁怒伤肝，阳气内郁，化热动风。年老久病，或先天不足，或房劳过度，肝肾精血亏虚，筋脉失荣，虚风内动。外感疫疠之邪、长期服用药物直接损害肝肾，筋脉失荣，虚风内动。 中医病因病机忧思伤脾，或饮食不节，饮酒过度或劳倦内伤，脾胃气虚，气血亏虚，筋脉失荣，虚风内动。脾虚生痰，五志过极，化热生风，痰热动风。瘀血内停，阻滞脑窍

3、、经脉，筋骨失控。病机：病位、证候病位筋脉（脑？）肝、肾、脾证虚（失养：肝肾、气血、阴精）实（阻滞：风、痰、瘀）病因（？）年龄老化？50岁以上多见，40岁以前极少发病，60岁以上发病明显增多年龄老化只是一个促发因素黑质多巴胺能神经元数目减少50%以上纹状体多巴胺递质含量减少80%以上临床上才会出现帕金森病的运动障碍症状正常神经系统老化并不会达到这一水平病因环境因素吸毒成瘾者在应用人工合成的一种吡啶衍生物（MPTP）后，出现了酷似人类帕金森病的病理改变及临床症状对左旋多巴亦有较好的治疗反应调查显示环境中与MPTP分子结构相类似的工业或农业毒素可能是帕金森病的病因之一病因遗传10%为家族性23个家

4、庭成员发病小家系极少数大家系多具不完全外显常染色体显性遗传或隐性遗传有多代、多个家庭成员发病基因-SYN、Parkin、DJ-1、UCH-L1等临床表现与散发性帕金森病有所不同 病因&发病机制 黑质DA能神经元死亡 PD发病可能与多种因素有关, 多种发病机制参与遗传因素环境因素临床症状 生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸 细胞凋亡PD: 黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(80%)病理生理基础DAACh功能相对亢进肌张力, 运动神经生化改变与症状成正比 多在60岁后发病, 偶有20余岁发病 起病隐袭, 缓慢进展临床表现PD的一般特点 首发症状: 静止性震颤 60%70% 步态异常 1

5、2% 肌强直 10% 运动迟缓 10% 症状不对称1. 静止性震颤3. 运动迟缓2. 肌强直4. 姿势步态异常 PD主要的临床症状临床表现 拇指与食指“搓丸样”动作 (pill-rolling), 46Hz静止性震颤临床表现1. 静止性震颤(static tremor) 多为首发症状， 自一侧上肢开始, 不对称 静止性震颤特点:安静时出现, 随意运动减轻紧张时加剧, 入睡后消失临床表现70岁以上发病者, 可不出现震颤部分患者可合并姿势性（意向性）震颤1. 静止性震颤(static tremor)姿势性震颤 铅管样强直 (lead-pipe rigidity) 屈肌&伸肌均受累, 被动运动关节阻

6、力 始终增高, 似弯曲 软铅管（肢体、颈部，路标现象！）临床表现2. 肌强直(rigidity) 特点: 被动运动关节时阻力增加铅管样强直齿轮样强直 (cogwheel rigidity) 肌强直静止性震 颤, 均匀阻力有断 续停顿, 似转动齿轮临床表现2. 肌强直(rigidity)齿轮样强直 与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛 (spasticity, 折刀样强直)鉴别折刀样强直被动运动关节时, 开始阻力明显, 随后迅速 减弱, 如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征临床表现2. 肌强直(rigidity)折刀样强直 面具脸(masked face)：表情肌活动少, 双眼凝视, 瞬目减少临床表

7、现3. 运动迟缓(bradykinesia) 行走&转身缓慢 运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢手指精细动作困难&僵住临床表现3. 运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)步态: 早期: 下肢拖曳(freezing), 上肢摆动消失 后期: 小步态, 启动困难, 慌张步态 (festination)姿势: 站-屈曲体姿临床表现4. 姿势&步态异常 转弯时躯干僵硬, 用 连续小步使躯干与头 部一起转动 自坐位卧位起立困难 行走时小步前冲(慌张 步态 festination gait)临床表现4. 姿势步态异常慌张步态 脂颜(oily face): 皮脂腺汗腺分泌亢进临

8、床表现5. 其他症状 自主神经系统症状: 多汗顽固性便秘&直立性 低血压 轻度认知功能减退: 抑郁&视幻觉（自杀！ ）主要并发症严重强直和继发关节僵硬等所致的不能活动、长期卧床褥疮、骨折、肺部感染、呼吸衰竭等是死亡的最主要原因理化检查血、脑脊液常规均无异常CT、MRI检查亦无特征性改变高效液相色谱(HPLC)可检测到脑脊液和尿中高香草酸(HVA)含量降低DNA印记技术(Southern blot)、PCR、DNA序列分析等可能发现基因突变。 PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月125I-CIT 示踪DA转运体PET成像诊断帕金森病的诊断帕金森病的诊断。中华神经科杂志，200

9、6，（39）6 符合帕金森症的诊断运动减少启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少存在下列1项特征肌肉僵直静止性震颤46Hz姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）诊断帕金森病的诊断支持诊断帕金森病必须具备下列3项以上特征单侧起病；静止性震颤；逐渐进展；发病后多为持续性的不对称性受累；对左旋多巴的治疗反应良好（70%100%）；左旋多巴导致的严重的异动症；左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上；临床病程10年或10年以上。诊断帕金森病的诊断必须排除非帕金森病下述症状和体征反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展；反复的脑损伤史；明确的脑炎

10、史和（或）非药物所致动眼危象；在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胶耗竭药；1个以上的亲属患病；CT扫描可见颜内肿瘤或交通性脑积水；接触已知的神经毒类：病情持续缓解或发展迅速；用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）；发病3年后，仍是严格的单侧受累；出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性等。诊断帕金森病的诊断诊断“金标准”随访观察！鉴别诊断特发性震颤特发性震颤约1/3有家族史，起病年龄轻，多见于男性震颤为姿势性或动作性，多影响头部引起点头或晃头，无肌强直和少动饮酒或用心得安后震颤可

11、显著减轻。鉴别诊断老年性震颤见于老年人四肢、下颌及舌头等均受累，震颤以速率更快、节律更规则及幅度更小主要出现于随意运动中一般无强直，但痴呆很常见鉴别诊断帕金森综合征药物性吩噻类、丁酰苯类、利血平、胃复安、氟桂嗪等中毒性：CO和锰中毒等脑炎后外伤性血管性帕金森叠加综合征：MSA等其他：甲亢、焦虑症等。中医辨证论治：治疗原则初期：风火痰热病久：肝肾气血治本为主，标本兼顾辨证论治：治疗原则（PD）临床治疗不可急于求成 长期服药，不求速效药量要轻，偏性要小，平淡中求神奇如效果稳定，最好使用中成药如丸、散、膏等适于长期服用的传统制剂 滋补肝肾是根本，熄风解痉贯穿始终重视祛瘀涤痰药物、虫类药的运用证治分类

12、1：风阳内动（早、中期）症：主症肝风、肝阳舌、脉：理：风阳内扰法：养阴清热，平肝熄风。 方：滋生青阳汤等药：养阴熄风；平肝潜阳；滋补肝肾等；加减：根据肝风、肝阳、肝（虚）火等，兼夹证（痰、瘀等）证治分类2：痰热动风（少）症：主症肝风、痰（湿？）舌、脉：理：痰热内扰法：清热化痰，熄风止颤。方：黄连温胆汤加减药：治痰、清（肝）热、熄肝风加减：痰湿、震颤、病位、兼症等证治分类3：血瘀生风（单独？中晚期）症：主症血瘀、肝风舌、脉：法：活血化瘀，熄风通络方药：通窍活血汤汤麝香（冰片）、老葱、黄酒 证治分类4：气血亏虚（中晚期）症：主症气虚、血虚舌、脉：理：气血不足，筋脉失养（虚风内扰）法：益气养血、濡养

13、筋脉方：八珍汤（中内：人参养荣汤：八珍黄芪、肉桂、五味去川芎，陈皮远志姜枣） 加减：在气在血，气滞、痰等证治分类5：肝肾（髓海）不足（中晚期）症：主症髓海（肝肾不足）舌、脉：理：神机、筋脉失养。法：补益肝肾，填精补髓（育阴熄风）。 方：龟鹿二仙膏合大补元煎（大定风珠）枸杞、人参、复脉、三甲、子黄药：补肝肾、滋养阴精、平熄肝风加减：肝风、虚火、拘急（芍药、甘草）证治分类6：阴阳两虚（多、中晚期）症：主症气虚、阳衰舌、脉：理：气化、温煦不足。法：温肾助阳，温煦筋脉。方：肾气丸加减药：温补脾肾（李可）加减：偏于脾肾、元气辨证论治：（中）成药介绍市场份额，进口药与合资药把持，国产药品的市场较少2004

14、年国家基本药物中有“抗震颤麻痹”（二级类别）的化学药品10种，没有专用于“抗震颤麻痹”的中成药 辨证论治：（PD）中成药介绍清开灵注射液 适用于痰热动风、风阳内动证。丹参注射液 适用于血瘀动风证。天麻素注射液 适用于震颤为主者。葛根素注射液 适用于拘紧少动，肌张力增高为主者。辨证论治：（PD）中成药介绍全天麻胶囊 适用于风阳内动证。羚羊角胶囊 适用于风阳内动、痰热动风证。血府逐瘀口服液 适用于血瘀动风证。松龄血脉康 适用于肝肾不足，虚风内动证。杞菊地黄丸 （同上）。归脾丸 适用于气血两虚，虚风内动证。补中益气丸 （同上）。 金匮肾气丸或右归丸 适用于阴阳两虚证。系统评价（Meta分析）1979

15、2000年中医药文献(15篇)进行评价2/3(10篇)对随机情况未作任何描述1/3(5篇)的文献提及随机研究，但存在问题；没有文献述及退出与失访病例情况未见文献给出病例筛选记录，样本同质性、结局指标选择、结论推导等存在问题杨志敏，汤湘江，老膺荣帕金森病中医药治疗性文献的系统评价中国中西医结合杂志，2005，25(7)：612-615 系统评价（Meta分析）Medline、重庆维普数据库和清华期刊医药数据库（2000年1月2004年8月）帕金森病治疗、中医治疗及针灸治疗中西医研究原著结论：帕金森的针灸临床研究还需要加大力度，发挥多单位的协作攻关唐勇，陈瑾针灸治疗帕金森病的临床及实验：5年研究进

16、展中国临床康复.2004,8(34西医治疗治疗原则掌握好用药时机，疾病早期无需特殊治疗，体育锻炼，必要时适当药物治疗；坚持“细水长流，不求全效”的用药原则；“Low”和“slow”的原则，尽可能维持低剂量，增加剂量应缓慢；综合治疗、个体化治疗；2. 手术治疗3. 康复治疗1. 药物治疗促进DA释放 (金刚烷胺) Dopa替代 (L-Dopa)DA受体激动剂 (溴隐亭)抗ACh (安坦)拟DA对症治疗, 恢复DA-ACh平衡L-Dopa增效剂 (恩托可朋)治疗4. 细胞移植、基因治疗等药物治疗Dopa替代多巴胺替代疗法“经典治疗”患者的需求量和对副作用耐受程度差异很大可有消化系统、心血管系统、泌

17、尿系统、神经系统的各种副作用青光眼、前列腺肥大和精神分裂症患者禁用副作用消化系统恶心、呕吐、腹部不适、肝功能变化等心血管系统心律失常、直立性低血压等泌尿系统尿潴留、尿失禁、便秘、Bun升高等神经系统不宁、失眠、幻觉、妄想等药物治疗Dopa替代临床常用复方左旋多巴美多芭(madopar)、心宁美(sinemet)(又称息宁或帕金宁)，每次1/4片，逐渐增量至1/2片或l片，每日3次总量(以左旋多巴计)300600mg/d，最多8001000mg/d复方左旋多巴又分为标准剂(普通剂)、控释剂和水溶剂三大类标准剂应用最普遍，控释剂次之。日 期7AM11AM3PM7PM第1W1/21/21/2第2W1

18、/21/21/21/2第3W11/21/21/2第45W111/21/2第67W1111/2首选药物: 标准剂型美多芭(Madopar)250, 用法空腹用药(餐前1h&餐后2h)药物治疗Dopa替代长期(512年)服用出现主要并发症症状波动、运动障碍(异动症)及精神障碍等1996-2000年2478篇文献显示治疗46年40%发生运动症状波动Ahlskog JEMuenter MDMov Disord，2001,16:448药物治疗Dopa替代疗效减退或剂末恶化可根据患者的具体情况增加每日服药次数，或增加每次服药剂量，或改用控释剂开关现象治疗比较困难使用多巴胺受体激动剂或息宁控释片可改善症状药

19、物治疗Dopa替代对异动症（又称运动障碍）剂峰运动障碍可减少左旋多巴的单次剂量可缓解，晚期患者需加用多巴胺受体激动剂肌张力障碍睡前服用息宁控释片或多巴胺受体激动剂控释片(如泰舒达控释片)，或起床前服用弥散型美多巴。精神症状减少药物剂量仍无效时可加用抗精神病药物（氯氮平）治疗。 药物治疗抗胆碱药降低脑内乙酰胆碱含量，对震颤和肌强直有效，对运动迟缓疗效较差。药物：安坦、开马君等。副作用口干、唾液和汗液减少，瞳孔扩大和调节功能不良（视物模糊）、便秘和尿潴留等中枢症状如不宁、幻觉、妄想、精神错乱等青光眼和前列腺肥大者禁用长期应用抗胆碱能药物可影响记忆。药物治疗金刚烷胺促进神经未梢释放多巴胺和减少多巴胺的再摄取改善震颤和肌强直和运动迟缓等癫痫者慎