二级中医医院专家手册的使用与工作中需注意的问题课件

1、 二级中医医院评审专家手册的使用与评审中需要注意的问题1导 言各位领导、各位专家、各位同仁：大家好！ 为了更好地开展二级中医医院评审工作，统一口径与操作方法，保证评审专家组的顺利完成工作，在这里我将二级中医医院评审专家手册与大家一起共同学习一下。目的：理顺流程、把握要点、减少误差，顺利工作2专家手册的内容专家手册分为如下几大部分：专家组的工作职责与分工专家组的评审工作流程评分汇总表评分表3专家手册规定的会议序号会议名称时间地点参会人员1评审专家组预备会第一家医院报到之后就一次宾馆、医院专家组成员2评审工作预备会每家医院评审前宾馆、医院专家成员、医院人员3 评审专家组工作会每家医院评审结束前宾馆

2、、医院专家组成员4评审工作反馈会每家医院评审结束后医院专家组成员、医院人员4一、评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。5一、评审专家组工作职责和要求二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。（三） 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。6一、评审专家组工作职责和要求三、评审专家组要求（一）熟悉二级中医医院评

3、审专家手册及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的二级中医医院评审专家手册。7关于职责与要求中的问题没有读手册中的职责与要求，只是看了一下有关自己评审的内容，不熟悉工作流程。在预备会上对很常识的东西进行讨论。对相关文件不熟

4、悉评审专业知识缺乏。不能按时报到，报到时间与自己的工作和出诊有冲突，延迟报到。致使整个专家组等待，推迟预备会议时间8关于职责与要求中的问题评审时不认真，应该看的资料没有看到，存在的硬伤没有发现。熟人、认识等因素有意识的给高分，影响整体的评审判定。未着正装，在评审的时候忽略佩带相应证件。影响评审的严肃性，再有，许多医院为了日后的工作需要需要留去评审的影像资料。以不会使用电脑为由，不准备手提电脑，让同组的人承担工作，造成工作分配不均衡，影响工作进度。或者让受检医院给提供反馈资料，不能切实反应评审情况。9关于职责与要求中的问题利用评审时间，访亲会友。攀比接待规模与档次当面打分：为例证明“？”，在检查

5、过程中当着陪同人员的面打分。而在汇总会上坚持自己的评判，造成整体协调的困难。利用汇总会大家汇报评审的情况，记录分值，提前泄露分数。10关于职责与要求中问题的处理组长要权力协调组长有义务向中管局回报评审中的好人好事和不足对于上述问题，经劝阻无效、或造成严重不良影响的，请及时上报中管局。情节严重者，取消评审专家资格，并通报批评。造成严重后果者，将依据相关规定追究责任。11二、专家组任务及分工专业分组人数管 理3临 床重点专科4药 事2护 理2其他专业检验输血1影 像1医院感染1专家组共分个组，人数合计14人12二、专家组任务及分工管理组 管理3“中医药服务功能”部分 第一章（发挥中医药优势的措施）

6、 第二章（队伍建设） 第七章（文化建设） 第八章（“治未病”服务）；“综合服务功能”部分 第一章（基本要求和医院服务） 第二章（患者安全） 第六章（医院管理）说明许多医院都想事前知道专家的分工。实际上此部分的分工一般是在第一次预备会上本组专家协商后确定的，非事情安排的。13二、专家组任务及分工医疗组 临 床重点专科4“中医药服务功能”部分 第三章（临床科室建设） 第四章（重点专科建设）；“综合服务功能”部分第三章 一（医疗质量管理组织与制度） 二（医疗技术管理）、 四（一）（手术治疗管理） （二）（麻醉治疗管理） 五（病历（案）质量管理）说 明文件要求是两个人共同检查。建议两人一组。由于各医院

7、情况不同，工作量不一致，具体的分工请在第一次预备会上本组专家协商。14二、专家组任务及分工药事组 药事2“中医药服务功能”部分 第五章（中药药事管理）“综合服务功能”部分 第四章（药事管理）说 明要求是两人共同检查15二、专家组任务及分工护理组 护理2“中医药服务功能”部分 第六章（中医护理）“综合服务功能”部分 第五章（护理质量管理）说 明要求是两人共同检查16二、专家组任务及分工检验组 检验输血1“综合服务功能”部分第三章三（一）（医疗检验质量管理）”四（四）（输血管理）”说 明17二、专家组任务及分工影像组 影像1“综合服务功能”部分第三章“三（二）（医学影像质量管理）”说 明18二、专

8、家组任务及分工院感组 医院感染1“综合服务功能”部分的第三章四（三）（感染性疾病管理） （五）（医院感染管理）”说 明19三、评审专家组第一次预备会议文件要求说明一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。此会议一定按要求召开，不可忽略。是大家相关认识、熟悉、布置工作的重要会议。对其后的工作开展十分的重要。二、场所 医院协助安排合适的地方。建议报到后在宾馆、或者医院内召开。三、医院方面参与者无。不参与，但应有相关的人员服务，提供所需。四、评审组方面评审组全体成员。主要是不能集中的报到。五、时间各评审专家组成员报到后。建议在下午点之前召开，随后是与医院的沟通会。不建议安排在晚饭

9、后。人员保障了，时间统一了，但如果后续有工作需要准备，将会让医院很晚的时候加班，致使许多工作不能及早的完成。20三、评审专家组第一次预备会议文件要求说明六、内容 （一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，明确二级中医医院评审专家组工作职责和要求，学习二级中医医院评审专家手册，熟悉评审指标和评审方法。在会上一定要宣读职责，保证评审纪律，强调行动一致，听从安排，这点很重要，否则日后经常出现小问题，例如出发等人、材料上交不及时、外出会同学等等，虽不是多大的事，但很烦人。重点强调细则中需要注意的问题:细则中的文字说明十分重要了解专家对细则掌握的情况，有必要的时候单独辅导21三、评审专家组第一次预

10、备会议文件要求说明六、内容 （二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。评审组在此次会议上应该完成各位专家检查内容的分工，会后需要告知被评审的医院，以便医院安排工作。完成评审组内部工作分工：确定评审组秘书，负责起草评审报告；确定分数统计员：统计分数，收集评审工作表。确定最后资料的整理者：对每一家医院的资料进行最后的整理：资料齐全、签字齐全。只有明确的分工，才能保证走一家清一家。建议：在预备会的时候请大家完成各个统计表上的签字，防止日后人不齐，签字不全的问题。22三、评审专家组第一次预备会议文件要求说明六、内容 （三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方

11、法，了解相关记录表填写的要求。管理、医疗、药剂、护理等组需要协商分工，分出主查与辅助检查。各组的评审专家需要相互交流意见：如何检查、如何掌握判定标准。对照细则部分，熟悉检查表的填写。一定要嘱咐大家接到检查表就将医院、日期和签字等填写工作完成，否则日后忙乱就会忘了，一旦结束检查各自返回了，缺少签字的补签变得麻烦。没有医院名称，将评审工作弄混了。23四、评审工作预备会议文件要求说明一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。互相介绍人员介绍评审工作流程与要求，协商工作。二、场所 接着第一次预备会的会场三、医院方面（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（

12、三）医院指派的其他人员。互相认识的过程，主要是应查人员与专家的对接，便于开展工作。四、评审组评审组全体成员。五、时间第一次评审预备工作会议之后，不离开会场，紧接着召开此次会议。24四、评审工作预备会议-内容（一）介绍评审组全体成员。（二）介绍医院领导组成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。（七）确定离开当地的时间。25四、评审工作预备

13、会-院方准备工作（一）准备会议室（紧接着专家预备会会场）（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排（提前制作）（四）确定陪同的领导和相关人员（提前安排）（五）安排用餐（尽量印制在接待手册上）（六）将评审日程安排通知相关人员（印在接待手册上）（七）评审组成员佩戴身份牌（第一家医院制作）准备资料袋，内含：医院汇报材料、铅笔、签字笔、小蝴蝶夹、橡皮、医院想向专家展示的院内宣传资料等。26四、评审工作预备会-院方准备工作（一）准备会议室（紧接着专家预备会会场）（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排（提前制作）（四）确定

14、陪同的领导和相关人员（提前安排）（五）安排用餐（尽量印制在接待手册上）（六）将评审日程安排通知相关人员（印在接待手册上）（七）评审组成员佩戴身份牌（第一家医院制作）准备资料袋，内含：医院汇报材料、铅笔、签字笔、小蝴蝶夹、橡皮、医院想向专家展示的院内宣传资料等。27五、评审工作会议一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。说明：此过程不能省略。一旦省略，可节省半天的时间，但出现的问题是晚上加班、匆匆赶路，将专家弄的很疲惫； 未能认真汇总致使评审质量下降；评审资料由于匆忙收集不全、签字不全；为了省事，使用制式性的评审报告，千篇一律。二、场所 医院协助安排合适的地方。（可以在宾馆、也可以在医院，应该在

15、预备会的时候就协商好，如果在医院可安排一个小会议室，汇总会后就可以开反馈会啦）。三、参加人员评审组全体成员。28五、评审工作会议四、时间通常安排在检查结束后。说明：手册规定的时间是评审下午16:00-17:30五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审报告框架和主要内容。注释：评审工作会是汇总情况，各位专家讲出评审中的所见、问题，评审专家之间相互交流，对评审所见互相印证的一个过程，只有认真完成此过程，才能对医院工作的有一个整体、全面、确切的了解。评审报告也是日后医院工作的指导，因此强调软真做好此项工作，这也

16、是对被评审医院负责的一种表现。29六、评审工作日程安排手册规定时间手册规定工作说明第一天08:30-08:45医院汇报会要控制时间08:45-12:00实地评审12:00-13:30午餐尽量按点集中，保证按点开展，中午严禁喝酒！13:30-18:00实地评审第二天08:30-12:00实地评审12:00-13:30午餐同前述13:30-16:00实地评审16:00-17:30评审工作会17:30-18:30评审工作反馈会30七、医院的工作汇报会-议程（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组组长宣读

17、评审专家组工作基本要求与宣布评审工作纪律（见手册）：（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五） 8:45评审专家组长宣布医院实地评审开始 31七、医院的工作汇报会-说明关于会议的主持有如下模式：评审专家组组长主持；当地卫生局领导主持开场，然后交给专家组组长；当地卫生局领导主持对此会议议程应在预备工作会的时候与组长沟通应有会议议程，至少组长有、与会领导有、医院有会场布局尽量采取专家组与与会医院领导对面坐医院人员可以坐在后面及四周评审组专家组组长应提前准备：评审专家组工作基本要求与宣布评审工作纪律（见手册）：要严格控制时间32七、医院的工作汇报会-问题谁主持会议没有提前商定，组长在

18、会上现变议程参会领导没有提前确定，造成议程变动。领导需要讲话，未提前沟通好没有沟通好领导的讲话时间医院汇报时间太长，引起反感，被打断或叫停没有给专家准备人手一份的汇报纸质材料会议的时间一般是不超过30分钟，出现拖延时间不能按时早餐（实际因素），推迟会议时间对有意拖延时间的奉劝：放弃侥幸心理、认真准备、切实开展工作，在评审中受益33八、医院评审工作报告-提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论、报告撰

19、写时间、评审专家组组长和成员签字。 34八、医院评审工作报告-撰写一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。说明与建议一般情况的安排，每个评审组会安排评审3-4家医院，基本情况会发给电子版的文件。组长一般是卫生行政部门领导或院长，可以让部门或单位工作人员将此部分的内容可以提前做好电子版并排好版，不用到评审单位后再去做。提前准备为日后节省大量时间，也减少了评审中的工作量。35八、医院评审工作报告-撰写二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。说明与建议不是符合要求的内容。是针对标准中要求的工作做的好的地方，可以借鉴和推广的东西。是制度、方法、过程、结果等。组长可以提前

20、要求评审单位发送电子版的汇报材料，进行初步整理，形成草稿，然后在评审工作会上进行印证、讨论、补充、修改。评审工作报告要有调理性。可以按照评审分组来写，尽量有提炼性，避免琐碎。尽量避免将正常工作做亮点，评审专家为“？”，总想表扬自己评审的部门，坚持将本组评审工作中鸡毛蒜皮的东西往评审报告中写。要不个人先进事迹。36八、医院评审工作报告-撰写三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。说明与和建议所谓的主要问题：核心指标问题；设备设施问题；制度缺陷；流程缺陷；医院工作中共性的问题；影响医疗质量与安全性的问题等。要对存在的问题进行归纳反馈，同一问题避免反复的说。例如：多科室的质量控制

21、记录不完善记录简单可归纳为一条。临床科室的病历存在问题、重点专科的病历存在问题时，应将病历书写问题归纳为一条说。写好此部分内容的基础是：评审工作会上各位专家认真的讨论与相互交流！37八、医院评审工作报告-撰写四、意见和建议说明与建议这部分一是对问题不足而言，其次是隐含的说出没有在问题与建议中说的问题最好能对医院日后工作提出建设性的意见和建议。这是被评审医院最需要的东西，也是专家负责任的表现之处。体现以评促改、以评促建的重要之处！38八、医院评审工作报告-撰写五、其他核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。说明与建议 核心指标另有评分汇总表。反馈会上不公

22、布分数与是否通过，此点切忌！建议将第五部分的内容做一个单页医院二级中医医院评审专家评审报告专家组签字，可以提前签好字备用。这样就不会被评审报告的改动而影响，同时防止漏签字的问题。39九、评审工作反馈会一、目的由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。-多在医院的大会议室三、医院方面参与者医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。-人多点是个学习四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。（二）医院院长发表

23、意见。40九、评审工作反馈会-注意点会场的布局建议采用第一次汇报会的形式-接受评审方与评审方对面坐反馈发言一种形式是分组反馈，总后组长宣读评审工作报告-发言的人比较多，要准备可以移动的话筒或者多备话筒。其次，是组长一个人反馈，宣读评审工作报告，简单，但不符合手册规定。会议议程手册规定中没有上级领导发言的项目，但实际情况是多有上级领导参加反馈会议，而且会议上需要有简短的发言，因此要提前沟通，并准备好会议议程，参加会议的人比较多，要防止临时的忙乱。院长的发言是表态的发言，对评审工作、对专家、对日后工作等的表态。41九、评审工作反馈会-问题主要是反馈发言的问题如果是分组发言，各组应该认真准备发言稿。

24、应该按照分工章节进行反馈。首先对医院工作的肯定，其次是问题与建议。对于问题与建议，在评审工作汇总会上应该有一个总体认识，在反馈的时候不要过于凌乱。所有的反馈意见纸质版资料应该最后一同收集归档，这是工作资料需要保存的。42十、评分表手册中给出的评分表二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分）第二章 患者安全分数汇总表（30分）第三章 医疗质量分数汇总表（170分）第四章 药事管理分数汇总表（35分）第五章 护理质量管理分数汇总表（35分）第六章 医院管理分数汇总表（40分）二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）43十、评分表使用中的注意点手册中给出的评分表并没有完全按照专家的评分内容进行单独的制表，有的是汇总的、有的是单的，这在使用中出现不便。方式一：指定统分