儿科学第十三章内分泌及代谢性疾病课件

1、儿科护理学主编 唐建华 普通高等教育国家级“十一五”规划教材第13章内分泌及代谢性疾病 洪美珍内分泌及代谢性疾病先天性甲状腺功能减低症121三体综合征2苯丙酮尿症3糖 尿 病4先天性甲状腺功能减低症病例13-1病儿，6个月。因便秘，食欲差，嗜睡，反应迟钝来诊。查体：体温：35.5，脉搏：100次/分，呼吸：30次/分，皮肤粗糙，干燥，头大，颈短，面部黏液性水肿，眼距宽，鼻梁宽平，腹胀，脐疝。 1.该患儿的可能诊断是? 2.需做什么检查? 3.应与哪些病鉴别?概述又称甲低，呆小病。是新生儿筛查内容之一。 是儿童时期最常见的内分泌疾病。主要表现：体格和智能发育障碍。分为散发性甲状腺功能减低症和地方

2、性甲状腺功能减低症。病因散发性甲状腺功能低下： 1.先天性甲状腺不发育或发育不全，占先天性 甲低的90%。 2.甲状腺素合成途径中酶的缺陷。3. 母亲妊娠期应用抗甲状腺药物或存在抗甲状腺抗体 4. 促甲状腺激素缺陷与甲状腺或 靶器官反应低 下。 地方性 甲状腺功能低下： 由于胚胎期缺碘。 发病机制甲状腺的主要功能是合成T3、T4。 碘甲状腺上皮细胞 与酪氨酸结合T4。 促甲状腺激素释放 促甲状腺激素 甲状腺T4 T4通过负反馈垂体对TRH的反应性降低TSH分泌。 甲状腺激素有产热，加速细胞内氧化过程。甲低时产热减少。促进蛋白质合成，增加酶活性。甲低时蛋白质合成减少 增进糖的吸收和利用。甲低时糖

3、的吸收减少，糖原分解和组织对糖的利用减少； 加速脂肪分解氧化。甲低时脂肪分解和利用减少 水盐代谢：甲状腺激素具有利尿作用，甲低时细胞间液增多，并聚积大量白蛋白与黏蛋白，面部可出现黏液性水肿。甲状腺激素促生长发育：甲状腺激素通过对蛋白质的合成作用能促进生长，与生长激素一起在促进生长方面具有协同作用。甲低患者生长缓慢，骨龄发育落后。甲状腺激素促进大脑发育：甲状腺素不足出现智力低下、发育迟钝。 甲状腺激素促进消化系统功能：甲状腺激素分泌过多时食欲亢进，肠蠕动增加。分泌不足时常纳差，腹胀，便秘等。临床表现新生儿甲低：其母孕期胎动减少，过期产，巨大儿。生理性黄疸延长是最早出现的症状，伴有腹胀、便秘、脐疝

4、、反应迟钝、喂养困难、哭声低、低体温。典型病例：多数先天性甲低常在出生6个月后出现典型症状。特殊面容： 头发少而干枯，头大颈短，皮肤粗糙，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁扁平，舌大而厚、伸出口外。生长迟缓： 身材矮小，四肢短、躯干长、手足指（趾）粗短，上部量下部量1.5，腹大前凸，有脐疝神经系统：智能低下，表情呆板，对外界反应迟钝，大动作及语言发育落后于正常同龄儿。 生理功能低下：少吃，少哭，少动，体温低、哭声低、心音低钝、血压低、肌张力低等五低。还有脉搏及呼吸慢。消化道功能紊乱：纳少，腹胀，便秘。地方性甲状腺功能低下 1.出生时就有明显的症状。 2.临床表现有两种类型： 以神经系统症状为主：共济失调、

5、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下，其他表现不明显。 以黏液性水肿为主：有特殊的面容和体态，智力发育落后，神经系统检查正常。TSH和TRH分泌不足：患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状，如低血糖（ACTH缺乏）、小阴茎（Gn缺乏）、尿崩症（AVP缺乏）等实验室检查新生儿筛查-早期确诊、避免神经精神发育缺陷 血清T3、T4 ，TSH。 甲状腺释放激素(TRH)剌激试验 骨龄落后：手腕部X线检查。甲状腺碘吸收率测定和放射性核素检查。 诊断与鉴别诊断1诊断（1）典型的先天性甲低根据临床特殊表现，结合X线检查和T4降低、TSH明显升高即可确诊。（2）新生儿甲低筛查采

6、用干血滤纸片方法，测定TSH进行新生儿疾病筛查，必须注意，下丘脑-垂体性甲低无法检出。鉴别诊断（）先天性巨结肠 也有便秘、腹胀、并常有脐疝，但其无特殊面容，哭声、反应均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。（）21-三体综合征 患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容：眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其他先天畸形。核型分析可鉴别，而甲状腺功能正常。（）软骨发育不全 （）黏多糖病型 治疗原则以外源性甲状腺素片终身替代治疗，以维持正常生理功能。 开始剂量按病情轻重和年龄大小而异。 以后根据患儿的发育情况，随时调整剂量。 疗效取决于开始治疗的早晚。 洪美珍 21

7、三体综合征 21三体综合征、DownSyndrome 先天愚型最常见的常染色体病出生婴儿发生率 1/600-1/1000主要表现有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。 (一)发病原因父母生殖细胞减数分裂形成配子时，或受精卵在有丝分裂时，21号染色体的不分离所致。21号染色体的异常，有三体，易位及嵌合3种类型。母龄高，卵子老化是发生不分离的重要原因。易位型可由父母之一为21号染色体平衡易位携带者遗传而来。(二)临床表现1特殊外貌患儿呈特殊面容体征：眼距宽，鼻根低平，眼裂小，眼外侧上斜，有内眦赘皮，外耳小，舌常伸出口外，流涎。智力低下有程度不等的智能发育障碍。生长发育落后体格生长、动

8、作发育、性发育均迟缓。皮纹特点常见通贯手和特殊皮纹。伴发畸形患儿常伴有先天性心脏病等其他畸形 （三）实验室诊断1细胞遗传学检查按染色体核型分析可分为三型： （1）标准型：占全部病例的95%。患儿体细胞染色体为47条，有一个额外的21号染色体，核型为47，XX（或XY），+21。（2）易位型：患儿的染色体总数为46条，多为罗伯逊易位，多为D/G易位，D组中以14号染色体为主，即核型为46，XX（或XY），-14，+t（14q21q） （3）嵌合体型：约占本症的2%4%，患儿体内有2种或者2种以上细胞株（以2种为多见），一株正常，另一株为21-三体细胞。荧光原位杂交 以21号染色体的相应部位序列作

9、探针，与外周血中的淋巴细胞或羊水细胞进行杂交，患者的细胞中可呈现3个21号染色体的荧光信号。可常规做X线片、超声、心电图、脑电图等检查，部分患儿可发现先天性心脏病，骨龄落后，脑电图异常等改变。 （四）诊断与鉴别诊断1诊断：根据特殊面容、智力低下与生长发育落后、皮纹特点，作染色体核型分析确诊。2鉴别诊断：本病应与先天性甲状腺功能减低症鉴别。 （五）遗传咨询和产前诊断1遗传咨询：孕妇年龄愈大，风险率愈高。标准型21-三体综合征的再发风险率为1%。易位型患儿的双亲应进行核型分析，以便发现平衡易位携带者：如母方为D/G易位，则每一胎都有10%的风险率;如父方为D/G易位，则风险率为4%。绝大多数G/G

10、易位病例均为散发，父母亲核型大多正常，但亦有发现21/21易位携带者，其下一代100%罹患本病。 产前诊断：已有该病生育史的夫妇再次生育时应作产前诊断，即染色体核型分析，取样包括孕中期羊膜腔穿刺作羊水细胞、孕中期胚胎绒毛细胞和孕中期脐带血淋巴细胞等分析。目前尚无有效治疗方法 苯丙酮尿症病例13-2 男孩，2岁，出生时正常，母乳喂养，5个月后智能渐落后，头发变黄，肤色变白，有时发生抽搐，肌张力较高,尿有霉臭味。1、临床上首先考虑是什么病可能？2、进一步行什么实验室检查来帮助诊断？3、最重要治疗措施是？苯丙酮尿症（phenylketonuria,PKU）是常染色体隐性遗传疾病，是一种常见的氨基酸代

11、谢病，是由于苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积，使尿液中排出大量苯丙酮酸代谢物而得名。我国发病率约为116500。（一）病因本病病因主要是苯丙氨酸羟化酶活性减低或无活性。是由控制苯丙氨酸羟化酶的相关基因发生突变所致。（二）临床表现： 1、发病时间： 出生时：正常 症状出现：3-6个月 症状明显：1岁 2、智力低下 3、外貌因黑色素合成不足，在生后数月毛发变黄，皮肤白皙和虹膜色泽变浅。皮肤常伴湿疹4其他 由于有些代谢产物从汗、尿中排出，所以汗、尿液中特殊难闻的鼠味和霉臭味。（三）实验室检查1新生儿期筛查 采取Guthrie细菌生长抑制试验法。2血液中苯丙氨酸测定3尿三氯化铁试验

12、和2，4一二硝基苯肼试验4尿蝶呤图谱分析 5DNA分析 （四）诊断本病为少数可治性遗传代谢病之一，应力求早期诊断与治疗，以避免神经系统的不可逆损伤。由于患儿在早期不出现症状，因此早期必须借助实验室检测。其典型病例根据智力低下、色素脱失和鼠气味和血苯丙氨酸升高可以确诊。（五）治疗 诊断一旦肯定，应立即给予积极治疗，治疗开始时年龄愈小，效果愈好。1低苯丙氨酸饮食 治疗持续时间： 青春期后2BH4缺乏型苯丙酮尿症患儿尚应给予BH4、5羟色氨酸和L-DOPA。（六）预防避免近亲结婚。开展新生儿筛查，以早期发现，尽早治疗。对有本病族史孕妇必须采用DNA分析或检测羊水中蝶呤等方法对其胎儿进行产前诊断。 糖

13、 尿 病DiabeteMellitus，DM概 念由于胰岛-细胞受损，胰岛素缺乏，糖，蛋白，脂肪代谢紊乱，使血糖升高，尿糖升高，出现多饮，多尿，多食，消瘦。分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为： 型糖尿病：以胰岛细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足所造成，必须使用胰岛素治疗，故又称胰岛素依赖性糖尿病（insulin dependentdiabetes mellitus，IDDM）； 2 型糖尿病：由于胰岛细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，亦称非胰岛素依赖性糖尿病（noninsulin-dependent diabetes mellitus，NIDDM）； 青年成熟期发

14、病型（maturity-onset diabetes of youth，MODY） （一）病因 遗传是小儿得糖尿病的重要原因。有人统计，双亲中有一人患糖尿病，子代的发病率为3%7%;双亲均为糖尿病者，子代发病率可达30%50%。此外，环境因素、免疫因素与糖尿病发病密切相关（二）临床表现 1 型糖尿病患者起病较急，多有感染或饮食不当等诱因。2典型症状为多饮、多尿、多食和体重减轻（即“三多一少”）。 夜尿增多可发生遗尿酮症酸中毒：这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发，多表现为起病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛，皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味 病

15、程较久，对糖尿病控制不良时可发生生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾衰竭，还可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至双目失明。（四）实验室检查 1血液检查（1）血糖 1）餐后任意时刻血糖水平11.1mmol/L。 2）空腹全血（IFG）7.0 mmol/L。 3）糖耐量试验（OGTT） 2 小时糖耐量试验血糖水平11.1mmol/L。（2）糖化血红蛋白（HbA1c） （3）血气分析：当血气分析显示患儿血pH7.30，HCO3 15 mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在。（4）血脂：血清胆固醇、三酸甘油酯和游离脂肪酸明显增加。2尿液检查（1）尿糖：尿糖定性一般阳性。（2）尿酮体：糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。（3）尿微量白蛋白：监测尿微量白蛋白排泄率若持续200g /min。