2022年压疮管理制度

1、第PAGE27页共NUMPAGES27页2022年压疮管理制度一、压疮及高危压疮管理制度1、发现病人存在发生压疮的高危因素或入院带来压疮者，当班护士或护士长必须按要求填写“压疮及高危压疮报表”，一式两份，一份于_小时内上报护理部，一份科室留存备案。2、科室负责人应按规定认真填写“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”，每日采取相应措施进行压疮的防护，每周评估一次，记录皮肤变化情况。3、夜查房护士长每晚查房时详细查看各科室“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”的记录情况，并记录于夜查房登记表上；护理部每周检查一次，通过监控高危压疮患者及院外带来压疮患者转归情况，了解护理措施是否落实

2、到位、切实有效，根据情况提出指导性意见并按要求签名。4、对于高危压疮的临终患者，其家属拒绝翻身或危重患者以及病情不允许翻身时，由护士长确认后，在记录表上写明情况，并请家属在翻身卡上面签字，护理人员按要求继续做好其他护理工作，给予临终关怀。5、上报高危压疮的患者一旦发生压疮，应立即报告护理部，凡属院外带来压疮的患者，要求每三天做一次压疮转归记录。6、中午入院的压疮或高危压疮患者由当班护士下午上班后报护理部，夜班入院的压疮或高危压疮患者由当班护士填表后于次晨_时前上报，周六、周日及节假日入院的压疮或高危压疮患者由当班护士填表，做好相应的记录，报告夜查房护士长。7、院外带来压疮的患者出院、死亡、压疮

3、治愈或高危压疮评分大于_分停止监控时，将“皮肤压疮观察记录表”和“高危压疮评估监控表”于当月底交回护理部。8、当患者转科时，应将患者的“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”移交所转科室继续评估，接受患者科室按本规定要求上报护理部。9、护士长当月工作报表要有压疮情况统计，数目与护理部相符。10、如发现患者有皮肤压疮或高危压疮不及时上报护理部者，一经发现，与科室负责人考核挂钩。二、难免压疮管理制度申报难免压疮。当估计压疮难以避免时向护理部提交难免压疮申请单，护理部到实地查看，确定是否符合难免压疮的条件，并指出具体的预防措施。难免压疮的因素：强迫_高度水肿极度消廋大小便失禁凡符合以上其中之一

4、者必须申报难免压疮。2022年压疮管理制度（二）一、病人皮肤评估1、入院病人根据braden评分标准对皮肤进行评估并记录在首次护理记录单皮肤情况栏内。2、新入院病人如发现压疮或皮肤损伤要详细记录，_小时内填写皮肤损伤/压疮报告表，三天内递交护理部。二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录与报告1、评估工具：一般病人根据braden评分标准评估，肿瘤或其它特殊情况可采用诺顿(norton)或其它量表评估，以更加适合本专业人群；2、筛查评估：入院病人、转入病人、手术时间超过_小时、病人大手术后第一天、住院期间病情恶化时；3、再次评估。braden评分分值_分应填写压疮评估/上报表，护理单元内压疮小组成

5、员进行审核提出指导意见。分值在_分之间，需每_天评估记录一次；分值在_分之间，需每周评估一次；分值_分，每天评估记录一次，并告知患者及家属有发生压疮的可能，依据病情制定预防压疮的护理措施，同时向护理部递交压疮呈报表和压疮评估/上报表。每月_日之前将上月出院病人的压疮呈报表和压疮评估/上报表及跟踪表交护理部。三、压疮干预。发现或发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤伤害的加深或扩大，各护理单元伤口小组成员需对每例压疮干预进行指导，在干预上有困难者请各区负责人会诊指导，期及以上压疮应由伤口小组组长会诊指导并将会诊时间与处理意见记录在会诊单上。四、压疮报告。发现或发生压疮后(无论是院内或院外带入)，

6、或braden评分分值_分者，当班护士要及时、准确填写在压疮管理记录本上，口头上报单元内伤口小组成员，_天内将压疮呈报表和压疮评估/上报表上报护理部，重大压疮或特殊情况_小时内上报护理部。五、压疮记录。所有对压疮的预防、观察与处理措施，均须在压疮发生高危人群跟踪评估表上记录。六、护理单元每月对压疮的预防、干预的经验进行讨论、分析、提出进一步的预防或处理措施，讨论结果与其它安全事件讨论结果一并记录在护理安全事件记录本上。七、压疮小组每半年对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的建议，向全院传达，不断提高压疮预防与处理水平和效果。八、压疮管理制度培训，由伤口小组组长_对全院护士及新聘护士

7、压疮管理制度和相关知识的培训。九、压疮管理质量评价。由伤口小组组长制定压疮管理评价标准，每月_小组成员进行质控检查，每季度分析总结并反馈整改情况。2022年压疮管理制度（三）1.压疮评估、报告制度1.1接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。1.2高危患者及时填写压疮护理记录单，_小时内由护士长评估签名后上报科护士长。1.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估，亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施。1.4详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等(转入、大手术病人需陪送

8、护士确认签字)及创面处理方法。1.5压疮伤口评估内容：(长_宽)可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽_、表皮增生、伤口_周围硬度。正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。1.6采取适当护理措施并做好相应记录。1.7对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫_、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。2.压疮防范监控制度2.1每位入科病

9、人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选，并按书写标准予以记录。2.2凡高危患者(危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分7)科室必须及时预报压疮，并实施全程跟踪防范。2.3加强对高危患者的护理、观察、防范，按书写规范做好相应记录。2.4护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。2.5对压疮随访中发现的疑难病例_护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质量。告知病人或家属，请家属在护理安全系列告知书上签名。全程观察：从评估到终止监控。全程防护。填写压疮护理记录单，适宜的措施，作好护理记录。出院转归。病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情

10、况予以描述。信息上报。_小时内上报科护士长。护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，跟踪观察，在压疮护理记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。院内压疮，科室分析、讨论、提出整改措施，填写压疮报告单上报护理部。收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估，亲临床旁，了解情况，指导和督促预防措施实施。科护士长每周至少跟踪一次，予以登记。特殊病人上报护理部。参与院内压疮的科内讨论。护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的，追究护士长责任。_安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。附：压疮分期及诊疗护理规范1.定义。压疮是

11、指局部_长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软_损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2.压疮的分期及护理。第一期。淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。2.1给予营养支持。2.2保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，可采用喷涂赛肤润、中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法给予皮肤保护。2.3避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。可采取q2h翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。2.4向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。第二期。炎性浸润期。受压部位呈紫红色

12、，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。继续上述2.1-2.4的护理。2.6创面处理。对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体(不剪去表皮)，涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。第三期。浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层_坏死形成溃疡。继续上述2.1-2.4的护理，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。2.7局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。第四期。坏死溃疡期。坏死_侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死_发黑，可深达骨面，易引起全身感染。继续上述2.1-2

13、.4的护理。2.8创面处理。每日以生理盐水、_%双氧水清洁创面，以去除坏死_；必要时请外科医生会诊或做创面培养以清创换药，排除脓液，去腐生肌，促进_愈合。2022年压疮管理制度（四）为了提高护理质量，预防压疮的发生和有效地治愈院外带入压疮特制订以下管理制，实行压疮的三级监控管理，即责任护士、护士长、护理部三级监控体系。1.住院病人因病情导致不能自主变换_或有压疮发生危险因素者，护士必须对此类病人进行评估，压疮危险因素量表评分16或16(或_分但病情特殊)者予以报卡、登记及皮肤护理，合理使用防压用具，酌情采取措施预防压疮的发生。2.因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如危重、生命体征不稳定或心肺

14、复苏等原因，确实不能翻身者，由医生开具暂不翻身医嘱，报护理部备案。3.无论压疮高危病人还是压疮病人均须及时交报告单于护理部，平时_小时内上报，节假日在其后第一个工作日上报。4.院外带入压疮或院内发生压疮【包括压疮高危病人】要及时填写压疮报告表，护士长查看并在登记本上签名，经常督导责任护士、值班护士观察、护理和记录，护理部质控人员及时按期(每周二)下病房查看，并将结果记录在报表上。5.院外带入压疮，首次评估情况及时告知患者家属，并请家属在护理记录单上签名确认，随时告知压疮动态及处理情况。6.凡报卡病人均须跟踪观察酌情护理，皮肤情况无变化者，责任护士按时(每周二)评估记录，皮肤情况有变化时随时记录

15、，直至患者离院(科)。解除警报后予以记录并电话通知护理部。7.无论院外带入压疮或院内发生压疮，均应将疗效及病人转归反馈给护理部。8.院外带入压疮治愈后，经护理部鉴定情况属实者，予以奖励。9.于院内发生压疮，除不可避免发生压疮外，每发生一例对科室罚款，并与护士长的工作考核挂钩。12022年压疮管理制度（五）防范压疮管理制度一、评估对象对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口(受压部位)、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、营养不良紊乱、高龄(_岁以上)，消瘦、水肿等患者，或长期卧床、生活自理能力底下、自我认知障碍的病人；上述患者进入手术室或转科时需再次评估。二、评估方法使用waterlow危险评估表进行

16、评分。三、压疮分期及临床表现1、怀疑深层_损伤：(1)皮下软_受压力及(或)剪切力损伤，局部变成紫色或褐红色；表皮原整或呈现充血的水疱，该部分_在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻_相比，会有较暖或较冷的情况出现。(2)进一步描述；在深肤色的病人，也许难以发觉深层_的损伤，损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始，创伤也许进一步演变由薄焦痂覆盖，即使给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变至暴露皮下_。2、一期压疮(1)完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突出，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。(2)进一步描述；该部分_在之间可能有疼痛、坚实、

17、柔软、潮湿或与比邻_比较，有较暖或冷的情况，第一阶段的损伤在深肤色的病人，也有难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。3、二期压疮：(1)表皮及部分真皮部分_缺失；表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。(2)进一步描述，表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或瘀伤。这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引致的烙印、会阴皮炎、渗渍或表皮脱落，瘀伤表明怀疑深层_的损伤。4、三期压疮：(1)全层缺失，伤口可见到皮下脂肪_，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽_破损的深度，潜坑和管道赤可存在。(2)进一步描述，第三期压疮的深度因该部

18、位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵和足踝没有皮下_，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。5、四期压疮：(1)全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。(2)进一步描述；第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构(例如：筋膜、肌腱或者结缔_)，更可能导致骨髓炎，能看见或直接地触及骨骼或肌腱。6、无法界定阶段(1)全层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。(2)进一步描述。要直至去除足够的腐肉或焦痂；溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界

19、定压疮的阶段。在脚跟上稳定的焦痂(干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏)，可用作“身体自然的覆盖物”不应除去。四、预防压疮措施(一)属于评估对象的病人新入院或转科，接诊时医护人员要为病人做皮肤压疮危险评估，并做好记录，特殊情况下必要在_小时内完成。1、首次评估分值_分的高危病人，在床头需挂上“防压疮”标识，告知病人或家属，护理记录写明分值、危险程度及护理措施。最少每周评估一次，病情发生变化，应根据病人情况随时评估。2、皮肤检查发现压疮应及时、准确作好详细护理记录和交接班，护士填写压疮情况报告表并及时上报。(二)手术的患者需进行术前风险评估，主管医生把术中皮肤可能出现压疮的情况和处理措施告知病人及

20、家属，术前签署知情同意书。(三)属于评估对象的病人进入手术室，手术室的护士应再次评估，如评估分值有改变时，应与病人家属、病房护士充分沟通，采取相应的防压疮措施，并做好记录。(四)护士长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况，督促措施落实到位。(五)加强质控1、科护士长和病区护士长随时抽查高危人压疮预防措施的落实情况。2、护理部将危重病人压疮管理纳入质控标准，每季度检查落实情况，检查结果与科室质控挂钩。五、压疮报告及管理病人所有受压部位出现的皮肤问题，需填写压疮情况报告表。(一)院内发生压疮。立即告知主管医生及护士长，并在_小时内上报伤口组长。伤口组长接到通知后_小时内会诊；与病区护士长及压疮质

21、控员对病人进行评估，严格审核科室的评分，进行定性和确认签名，并给予专科指导，病区护士长应_护士对院内压疮进行原因分析，制定整改措施并跟进落实。若发生可以避免的压疮，科室应再填写医疗安全护理不良事件报告表，一周内交压疮小组讨论，参照护理不良事件管理规定进行处理。(二)院外带入压疮。_小时内要上报给科主任、病区护长、压疮质控员及伤口组长，伤口组长接到通知后在_小时内到病区核查，给予专科指导，并进行定期跟踪。如压疮严重，治疗效果不佳，科主任、主管医生、护士长共同讨论治疗方案，必要时请造口专科医生会诊，协助处理。(三)压疮报告表存档。病人出院当天，责任护士必须把压疮报告表及评估表填写完整，病区护士长交

22、伤口组长，伤口组长于每季度将压疮报告表及相关资料进行统计分析及汇总后交护理部存档。(四)难免性压疮申报条件。患者有骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭、医嘱严格限制翻身等强迫_者为基本条件，如伴有大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项中的_项或几项为难免压疮的申报条件。(五)异常情况的处理办法：1、入院或转科病人带入的压疮，由于交接班不清楚未及时发现，由接诊护士负全责，参照护理不良事件管理规定进行处理。2、对于出现院内压疮而隐瞒不报者，根据压疮的定性分期，参照护理不良事件管理规定进行处理，对当事人及科室护士长予从重处罚。六、护理记录资料管理规定(一)按医院病案室管理规定病人护理记录单病历由

23、病案室统一管理。(二)无发生压疮的病人waterlow危险评估表。2022年压疮管理制度（六）(一)压疮预防制度1.对患者发生压疮的危险因素进行评分见压疮危险因素评分表。2.压疮的预防患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”，勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。1)避免局部_长期受压：有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。保护骨隆突出和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。2)避免摩擦力和剪切力的作用。3)避免局部潮湿等不良刺激。4)促进局部血液循环。对长期卧床能者。每日进行全范围关节运动，推持关节的活动性和肌肉紧张

24、，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴，全身按摩。5)改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生索c。以增强机体抵抗力和_修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。6)健康教育。向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。3.发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。4.早期运动对长时间处于被动_的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。5.建立申报制度入院时已发生压疮或估计压疮难以

25、避免时，填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申报表。由主管护士评价，压疮危险因素评分法_分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。(二)压疮报告处理制度1)各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2)院内发生或发现院外带入压疮()，须报告临床科室护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部及造口师；其他院外带人压疮(、)，需于72h内填写压疮报告表上报护理部。3)填写压疮报告表。需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。4)对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院患者皮肤

26、压疮评估与防治记录单”上记录。5)护理部负责到科室核查并记录。如科室隐睛不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。6)对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7)患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。8)患者出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。9)难免压疮，实行三级报告制度。a.申报条件。以强迫_如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项中的_项或几项可申报难免压疮。b.申报程序。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮

27、病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到临床科室核实，批准后登记在册。e.跟踪处理。对批准的病例由指导小组_院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据患者具体情况_实施。指导小组每周1_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮处理报告制度1)压疮风险的评估。对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫_者入院或大手术后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应_小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。2)报告制度和程序：一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报。低风险

28、向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向科护士长/护理部上报。院内发生或发现院外带入期压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好压疮报告单；院外带入、期压疮需于72h内填写压疮报告单报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。3)会诊制度：对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指导。对皮肤高危患者发生院内压疮时，由造口及慢性伤口护理小组_人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。4)对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮(伤口)护理单。5)压疮的处理。、期压疮由临床护士在造口及慢性伤

29、口护理小组成员的指导下处理，期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。6)对有可能发生压疮的高危病人，科室填写压疮风险护理单，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7)病人转科时，压疮风险护理单交由转入科室继续填写。8)病人出院或死亡后，将压疮风险护理单和压疮(伤口)护理单及时归入病历保存，压疮报告单交上护理部。9)护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。10)难免压疮，实行三级报告制度。申报条件。以强迫_如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项

30、中的_项或几项可申报难免压疮。申报程序。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。跟踪处理。对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组_院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况_实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1-_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮处理报告制度一、压疮风险的评估。对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫_者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用braden压疮危险因素评估表)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达

31、危险临界值时，应_小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。二、报告制度和程序：1.一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报。低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向科护士长/护理部上报。2.院内发生或发现院外带入期压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部并填写好纳雍县人民医院压疮报表上报；院外带入、期压疮需于72h内填写压疮报表报告护理部。三、会诊制度：1.对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需请压疮/伤口管理小组会诊并提供指导。2.对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮/伤口管理小组_人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定位难免压疮或者可

32、避免压疮。四、对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮报表填写上报。五、压疮的处理。、期压疮由临床护士在科室护士长及本科核心成员的指导下处理，期或者疑难伤口由压疮/伤口管理小组成员会诊讨论后指导进行处理。六、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写住院患者压疮、难免压疮评估表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。七、病人转科时，压疮、难免压疮评估表交由转入科室继续填写。八、病人出院或死亡后，将压疮、难免压疮评估表和相关护理记录单及时归入病历保存，压疮报表交上护理部。九、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。十、难免压疮，实行三级报告制度。申报条件

33、。以强迫_如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项中的_项或几项可申报难免压疮。申报程序。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和压疮/伤口管理小组成员到病区核实，批准后登记在册。跟踪处理。对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组_院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况_实施。压疮/伤口管理小组成员每周1-_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮处理报告制度1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2、

34、院内发生或发现院外带入压疮(iii0)，须报告护士长，并在_小时内口头报告护理部；其他院外带入压疮(i0，ii0)，需于_小时内填写压疮报告表上报护理部。3、填写压疮报告表。需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，护士长填写检查意见，并于_小时内上报护理部。4、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。5、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相应规定处理。6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7、病人转科时，皮肤情况跟踪表交

35、由转入科室继续填写。8、病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。9、难免压疮，实行三级报告制度。申报条件。以强迫_如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项中的_项或几项可申报难免压疮。申报程序。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部成员到病区核实，批准后登记在册。跟踪处理。对批准的病例由指导小组_院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况_实施。指导小组每周_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮的预防和护理一、概念压疮是由于身

36、体局部_长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下_所需营养，以致局部_失去正常功能而形成溃烂和坏死。二、压疮发生的原因与诱因1.力学因素物理力的联合作用。造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。(1)压力。卧床病人长时间不改变_，局部_持续受压在2h以上，就可引起_不可逆损害。(2)摩擦力。可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。(3)剪力。与_密切相关。是由两层相邻_表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2.理化因素刺激。长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺

37、激，角质层受到破坏，皮肤_损伤，易破溃和感染。3.全身营养不良或水肿。常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。三、压疮的好发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪_保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。例：长期取俯卧位的卧床病人，最易发生压疮的部位是1.仰卧位枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。2.侧卧位耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部(内髁、外髁)、踝部(内踝、外踝)等。3.俯卧位肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等

38、。4.坐位坐骨结节处。四、压疮的分期与临床表现1.淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，_缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层_感染，浅层_坏死，溃疡形成；重者坏死_发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。例：描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正

39、确五、压疮的预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。1.避免局部_长期受压(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2.避免局部理化因素的刺激(1)保持皮

40、肤清洁干燥(2)大小便失禁、出汗(3)床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。3.增进局部血液循环经常查看受压部位，定期用_%乙醇或红花酒精按摩。(1)手法按摩1)全背按摩。协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用_%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。2)局部按摩用_%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3-_min。(2)电动按摩器按摩：4.改善营养状况。病情许可应给予病

41、人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和_修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。六、压疮的护理1.淤血红润期护理要点。此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。2.炎性浸润期护理要点。此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。3.溃疡期护理要点。除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压

42、迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于_修复。第五篇。压疮护理、制度、预防一、定义压疮是指局部_长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软_损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪_保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性_、

43、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。四、危险因素易发生压疮的危险因素包括：活动受限；体温升高；意识状态改变或感觉障碍；应用矫形器械；营养不良或水代谢紊乱；药物影响；皮肤受潮湿刺激；全身缺氧。五、压疮分期1、淤血红润期(i期)为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况

44、。2、炎性浸润期(ii期)红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3、浅度溃疡期(iii期)表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层_坏死，形成溃疡。4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死_发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部_扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。预防压疮的护理规范用压疮评估表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1、保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高_度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清