2022年医保、农合考评及奖罚制度

1、第 PAGE13 页 共 NUMPAGES13 页2022年医保、农合考评及奖罚制度1.凡无医保病人自费项目签字同意书(包括外地医保及农村合作医疗病人)，每例罚款_元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款_元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3.特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款_元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。4.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者每例罚款_元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励_元。5.医保、农合病人住院科室未核实身份或未收取“诊疗手册”的，每一

2、例罚款_元。6.出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款_元，当事人承担医保中心其拒付费用。7.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款_元，同时承担医保中心不予支付的费用。8.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，造成病人无法按时结算出院的，每例罚款_元。9.科室单病种包干管理不善，引起病人投诉或造成医保中心拒付的，每例罚款_元，医保中心拒付费用由当事人负责赔偿。单病种管理好的科室，给予奖励_元。10.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款_元，并承担该病人医疗费用(美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他

3、杀、误服故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病)。11.医保、农合自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励_元。12.医保、农合病人管理规范，全年无投诉的科室，给予奖励_元。13.医保、农合住院病人多、医疗费用控制好的科室，每月给予奖励_元。医保考评及奖惩制度为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚制度：特殊检查(mri、ct、彩超、_小时动态心电图、心电监护等)、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款_元，同时承担所检查费用。3.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款_元，如科室杜绝了冒名顶替

4、住院情况，每例奖励_元。4.抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款_元。所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款_元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。7.住院病人满意度调查_%以上奖励_元。8.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款_元，并扣除该病人住院总医疗费(美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病)。医保人员工作职责1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实

5、情况。2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。4、5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。医保管理内部考评及奖惩制度为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：1.无

6、医保病人自费项目同意书，每例罚款_元。2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款_元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3.特殊检查(mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、_小时动态心电图、心电监护等)、特殊治疗(输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等)未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款_元，同时承担所检查费用。4.药品费占医疗总费用的比例不能超过_%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用_%，超标者，每例罚款_元。5.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现

7、象，违规者，每例罚款_元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励_元。6.抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款_元。7.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款_元(出院带药标准：省医保_个品种，急性病不超过_天量，慢性病不超过_天量；市医保_个品种，急性病不超过_天量，慢性病不超_天量)。8.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款_元。9.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款_元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。10.住院病人满意度调查_%以上奖励_元。11.将以下不属于

8、基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款_元，并扣除该病人住院总医疗费(美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病)。医保、农合缺陷报告及讨论分析制度1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真

9、相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。第五篇：新农合医保枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准一、高血压病期以上(含期)1、有高血压病史，未服药控制血压160/_mmhg；2、合并有靶器官损害(含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项)。二、心脏病合并心功能不全(心功能-级)1、有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊断证明；2、具备客观检查依据(心电图、心脏彩超等)。三、饮食控制无效的糖尿病1、有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明；

10、2、二次以上空腹血糖_mmol/l。四、肝硬化失代偿期1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现；2、具备客观检查依据(b超、ct、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等)。五、脑血管疾病恢复期1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；2、确有功能障碍的体征；3、提供客观检查依据(ct、核磁共振等)。六、活动性肺结核1、有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；2、痰结核菌检查阴性，胸部_线检查为典型的活动性结核。七、皮肤病(银屑病和湿疹)(一)银屑病1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现象；

11、2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者；3、皮肤病理提供客观检查依据。(二)湿疹1、有湿疹皮损特点(红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒)；、有病理诊断依据。八、慢性肺源性心脏病1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；2、具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；3、客观检查依据(_线胸片报告或ct报告、心电图、肺功能)。九、类风湿性关节炎1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查依据(血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节_线检查具有类风湿性关节炎病变体征)；2、有二级以上医

12、院类风湿性关节炎的诊断证明。十、甲状腺功能亢进1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。2022年医保、农合考评及奖罚制度（二）依据温州市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。温州市基本医疗保险用药管理办法第一条为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。第二条本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)。第五条参保人员使用药品数据库内药品且符合限

13、定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。第六条参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：(一)参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；(二)参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按_%的比例自理(药品目录或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定)，再按基本医疗保险的有关规定支付；(三)参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。第

14、十三条参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按药品目录的规定执行。不得选择就医地所在省(自治区、直辖市)的基本医疗保险药品目录。第十四条经_部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门(市区直接报市人力资源和社会保障行政部门)批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。第十五条医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。第十六条医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用

15、药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：(一)参保人员门诊就医用药，急性病不超过_日量，普通门诊不超过_日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至_个月。抗菌药物处方用量应遵循_部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。(二)参保人员住院出院需带病情必须的治疗_品，因病情需要确定带药量，一般不超过_个月量。(三)参保人员中医就诊使用中药，其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。第十八条参保人员

16、到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过_元(最小包装除外)。第十九条参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存_年以上。第二十一条参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送

17、医疗保险经办机构。第二十二条骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人_代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。第二十五条基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买药品目录内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负的，参保人员直接用现金结算。第二十七条参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的_周岁以下未成年人用药，在药品目录的基础上，增加西

18、药通用名称中表达化学成分部分与药品目录中名称(药品目录中的药品必须为口服剂型)一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。第二十八条工伤保险、生育保险和_干部、二等乙级以上革_伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用药品目录内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。(一)机构管理1.建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医保管理员，并配备1_名专(兼)职人员，具体负责连锁医疗保险工作。3.贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4.监督检查连锁医保制

19、度、管理措施的执行情况。5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。6、加强医疗保险的宣传、解释，公布_奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。(二)目录管理1.严格执行本省制定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。2.应及时做好本单位药品目录数据库的维护更新工作，并按照相关行政部门的规定做好价格维护工作。乙方医保目录数据库应与人力资源和社会保障部门提供的医保目录数据库相对应。3.对医保目录中限定使用范围的药品，应严格执行。4.对参保人员购药应当遵循药品说明书和医保相关规定。(三)信息系统管理1.应配置独立的接入路由器和医

20、保前置机，通过专用线路将本地网络接入医保专网，及时更新最新接口规范和开发手册对本地的信息系统进行升级改造。应严格按照我市医保交易的技术规范完成相关运行环境的_和配置，不得随意修改配置参数，不能在接入设备上进行与医保业务无关的操作。2.医保结算系统临时性停机维护，或因故障临时停止对外服务时，接到通知后需做好信息信息沟通和解释工作。3.应安排专职人员做好日常的系统运维和网络安全检查，以保障医保交易的业务连续性。(四)购药管理1.核对参保人员购药时人、证、卡相符，符合条件的方可购药调配。(注：骨折及_岁以上老人参照条件并记录可代其购药)2.不得以任何形式进行医保购药的促销、买赠、套刷等违反医保规定的

21、行为。3.单轨处方药必须凭医保医疗机构开具的合法处方并盖有医保外配处方章及医保医师印章方可调配，不得擅自更改。4._制处方药必须在病历本及登记表进行登记销售，注明购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章。5.参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过_元(最小包装除外)。6.参保人购药必须与参保人购药目的相符，拒绝出现成人购买儿童药品等形式的行为。7.在医保目录“备注”栏中对该药品标有“”是指参保人在住院使用时由医保统筹基金支付、门诊使用时由个人账户支付；如“备

22、注”栏中标有“限工伤保险”“限生育保险”等其它限定疾病或特殊要求的，购药需符合相应条件才可医保支付。8.医保购药结算时除注明购药信息外清单还应需注明医保费用、自理费用、账户余额等。9.参保人员购药，急性病不超过_日量，普通门诊不超过_日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至_个月。(五)医保工作1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2.在医保管理小组的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3.严格按照