2022年二级医院职责与制度

1、第PAGE57页共NUMPAGES57页2022年二级医院职责与制度十八、急诊科工作制度1、急诊科实行_小时随时应诊，节假日照常接诊。2、医院由业务副院长负责与协调急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。3、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于_%，各临床科室必须选派有临床工作_年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少_个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师必须经科主任批准方可参加值班。4、医务科、护理部必须加强急诊工作的监督管理，定期进行督导检查，开展协调工作。5、急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责

2、任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊查或急会诊。6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地_抢救，待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术的病员及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立并执行各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9、急诊室设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治

3、护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天(_小时)。10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向医务科或院总值班(非工作期间)报告。11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转往医院联系，取得同意后方可转院。四十九、抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2、抢救室必须设置醒目的危重症抢救流程图。3、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。4、药品、

4、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。5、每日核对一次物品，过期物品及时更换，班班交接，做到帐物相符。6、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。7、抢救室内卫生须每周彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。8、抢救人员要按岗定位，遵照各种急危重疾病的抢救程序进行抢救工作，每次抢救完毕后，要做好抢救记录的完善工作。五十、急诊观察室制度1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。2、急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。3、急诊

5、值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点诊疗工作。4、急诊值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5、急诊值班医护人员对观察室患者要随时观察病情变化，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况进行书面记录。五十一、门诊工作制度1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任须加强对本科门诊的业务技术领导。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊主任统一领导下进行工作，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。人员调换时，须与医务科或门诊主任共同商量。3、门诊医护人员须由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师

6、兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力，实习人员及的进修人员在上级人员指导下工作，不得独立执业。4、对疑难重患者不能确诊，患者两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师诊视或_会诊。科主任、主任医师定期坐门诊，解决疑难病例。对某些慢性病患者和专科患者，根据医院具体情况适时设立专科门诊。5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、_岁以上老年患者及来自偏远地区的患者，优先安排诊治。6、门诊医师对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载门诊病历。门诊办定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术范围要根据_科技大学医院门诊手术规定执行，

7、门诊医师要加强对换药室、治疗室的检查指导。8、门诊各科与住院处及病房要加强联系，以便根据病房病床使用情况及患者病情，有计划地收住患者住院治疗。9、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。门诊各科室要做好疫情报告。10、做好预诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者，避免患者盲目就医。11、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体检流程。12、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。13、门诊要保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识

8、，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。14、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能减轻患者的负担。15、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。五十二、处方管理制度1、医院及医师、药师都须严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2、医师处方权的获得参照_科技大学医院医疗资格准入与授权管理制度执行。3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4、有关“_品和第一类精神药品、医疗用毒_品、放射_品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5、医师根据病情诊断开具

9、处方，处方一般不得超过_日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开具处方。6、处方内容(1)前记。包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。_品和第一类精神药品处方还应当包括患者_明编号，代办人姓名、_明编号。(2)正文。以rp或r(拉丁文recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。(3)后记。医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。(4)急诊处方须使用黄色专

10、用处方，儿科处方须使用绿色专用处方。7、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。8、医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。9、药品剂量与数量用_伯数字书写。剂量须使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位；容量以升(l)、毫升(ml)为单位；国际单位(iu)、单位(u)；中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，须注明含量

11、；中药饮片以剂为单位。10、一般处方保存一年，_品和第一类精神药品处方保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的药剂科须报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12、药师要对每一张处方进行审核(包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等)，确认无误后方可调剂。13、药师须对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：(1)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；(2)处方用药与临床诊断的相符性；(3)剂量、用法的正确性；(4)选用剂型与给药途径的合理性；(5)是否有重复给药现象；(

12、6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；(7)其它用药不适宜情况。14、药师要将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。15、本制度所指的处方包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。发热门诊工作制度1.树立对人民健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤的精神，以高尚的品德和优良的技术，做好发热门诊工作。2.对前来就诊的发热病人详细询问有无流感及其他传染病接触史，进行流行病学调查及体格检查，以作出初步诊断，并认真等登记。3.坚持门诊首诊负责制，对禽流感、甲型h1n1等传染病一旦确诊，按照国家相关规定，立即转诊或就地进行隔离

13、治疗。在转诊过程中严格执行防护措施。对病人有可能污染的物品，按要求进行消毒处理。4.严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗，并立即向疾控中心报告。在该诊室工作得医务人员，应严格遵守“传染病防治法”和防控期间政府发布的相关法律、法规。做到“不漏报一个病人，不错报一个病人，不感染一个医务人员”。凡发热病人(体温38以上者)注留观。5.遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。6.值班医生要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日对诊室进行两次紫外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。保持发热门诊室内清洁整齐。7.医护人员必须严格按照标准预防制度，按防护要求

14、着装，在发热门诊工作的医务人员应按要求穿戴隔离服、工作帽、_层口罩、防护眼镜、鞋套。离开发热门诊时应按相关隔离要求办理。避免感染。认真执行手卫生规范，下班时，用“84”消毒液浸泡双手，认真清洗。8.对每个发热病人必须首先进行详细的流行病学资料收集及认真检查，根据流行病学资料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，避免漏诊。9.门诊建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，配备合格的专业医生和护士。10.全面系统的检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压。如符合卫生发布的“发热类传染病”病人诊断标准和疑似、病人诊断标准的要立即报告疾控中心，并按传染病防治法的要求逐级准时上报。及时

15、果断处理。口腔科工作制度一、牙科和五官科室的工作人员必须经过正规培训，了解本科室的工作任务，了解本科室常用设备的基本构造及基本工作原理，熟练掌握操作、保养、清洗和消毒工作。二、严格遵守操作规程，操作认真细致，严禁使用_操作，保证病员的医疗安全，避免意外事故的发生；态度和蔼可亲，解除病员的顾虑与恐惧，最大限度地取得病员的合作。三、掌握牙科和五官科检查、治疗、_、配戴的适应症和禁忌症，注意解剖部位。治疗或手术前应向病员交待注意事项，签写知情同意书，做好治疗和手术前准备，治疗或手术中细心观察，发现异常及时处理，做好术后护理和跟踪调查。四、认真钻研业务，逐步提高牙科和五官科检查、治疗与手术水平，合理安

16、排使用消耗材料、低值易耗品及卫生材料，物尽其用，减少浪费。五、在检查、治疗、手术过程中，发现有传染病患者，对使用过的医疗器械和用具应当严格进行消毒处理。六、爱护各种设备，带电设备在不使用时，应随时切断电源，防止危险，严防因操作者的主观因素对机械设备造成损坏。认真执行医疗设备和器械管理制度，保持设备和器械的清洁，注意安全，定期对设备和机械进行维修、检测、调试。七、建立各种检查、治疗、手术记录和小结，存入档案供临床参考。肠道门诊工作制度1、成立以医院职能科室领导参加的肠道门诊领导小组；参加门诊工作的医务人员在门诊部统一领导下工作；门诊医护人员应派有一定传染科工作经验的医师、护士担任。2、腹泻病门诊

17、开诊时间。每年自_月_日至l_月_日，要求_小时有人值班。3、建立肠道门诊日志，做好传染病报告登记工作，做好向区、市防疫站的旬报、月报工作。4、发现副_病疑似确诊病例，必须立即电话报告预防保健科或所驻地区防疫站，并填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，要做更正报告，严防迟报或漏报。5、腹泻病门诊发现其他肠道传染病，要按照传染病管理办法实施细则填写传染病卡片，报告病人所驻地区卫生防疫站。6、严格执行消毒隔离制度。处理完病人，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水冲。7、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。8、医务人员进出腹泻病门诊时，必须穿、脱隔离衣、鞋、帽。并须固定地点放置。隔

18、离衣或工作服每周至少更换_次，有严重污染时及时更换。9、病人的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和应用。病人的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒，便器每次用后必须消毒。10、发现可疑或已确定菌株，应立即通知门诊医师，对病人留验观察，并派专人携带菌种送往所驻地区卫生防疫站进行鉴定。11、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理，无菌室、操作台要定期消毒，每月采样检查_次空气，进行培养，并附有报告单。12、保持诊区环境清洁整齐，加强候诊教育，宣传卫生防病，设立宣传栏或黑板报，针对肠道疾病进行防病治病的知识教育，宣传内容每月更换_次。医疗差错、事故登记报告处理制度1、医务科、

19、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。各科室应指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时_讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即_抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时(当即)汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班

20、或当时完成调_过(含讨论)，尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报院领导及上级卫生行政部门。5、医务科、护理部在_处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案、资料和空药瓶、血袋，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢弃，违者按情节轻重予以严肃处理。6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，应在患者死亡后_小时内进行，具有冰冻条件的，可延长至_日。7、情况调查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随

21、意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。8、各科室要严格执行各项部门规章及医疗制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。第八节门诊部主任职责1、在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。2、定期讨论门诊系统在贯彻医院(门诊方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、_制订门诊部的工作计划，经院长、分管副院长批准后_实施，经常督促检查，按期总结汇报。参加院周会及医院安排的其他会议，及时向科室人员传达会议精神，布置安排工作。4、负责领导、_、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊

22、和抢救工作。接收疑似群体性中毒、传染病患者时，要及时上报，并采取相应措施。5、定期召开门诊科室会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度及常规技术操作规程的情况。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。6、负责督促管理门诊医师按照病历书写规范和处方管理办法书写门诊病历、各种辅助检查申请单和门诊处方，规范开具医学诊断证明、转诊证明等医疗文书。7、负责安排门诊工作人员的出诊、轮休、节假日值班及特殊情况下人员调配工作，_好门诊卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。8、督导门诊医师的业务训练、职称晋升工作，妥善安排进修

23、、实习人员的工作。9、领导接待和处理门诊的群众来访、来信工作。_好门诊应急_的处置与报告工作。10、门诊部副主任协助主任负责相应的工作。第九节门诊医师职责1、在门诊办主任领导下做好门诊患者的诊疗、预防及保健工作。2、对病人要高度负责，热情接待，细心询问病史，认真检查，耐心解释，不断提高医疗服务质量。3、严格遵守医院各项制度，正常上下班，严守岗位；上班期间严禁干私活，保质保量完成门诊各项工作任务。4、认真做好门诊登记和传染病报告工作，规范书写检查申请单及处方。5、对应诊病人及时做出正确的诊断和治疗，认真书写门诊病历；凡疑难病人，_次门诊不能确诊或疗效不显著应及时请上级医师会诊，明确诊断治疗。6、

24、坚持首诊负责制，如需转专科门诊或请其他科会诊病人应写好病历，做好有关检查。7、严格把握收住院指征，需收住院病人，一般情况下应做好必要的检查后收治；对危重病人应随到随诊，合力进行抢救，各科积极配合。8、合理检查、规范用药，按照规定实事求是地开具各种医学证明文书。9、认真负责地带好进修、实习医生，指导技术操作，防止差错事故发生。10、完成主任交办的其他工作。医疗事故预防及管理工作制度1.医疗事故预防措施(1)各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。(2)临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、

25、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。(3)门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。(4)积极提倡和_医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。(5)医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。(6)各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调

26、度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。2.医疗事故管理制度(1)科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报学校主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。(2)发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时_讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和学校主管部门领导。_人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和学校主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。(3)

27、根据调查结果由学校决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。(4)根据鉴定由学校确定对科室、当事人的处理或处罚。(5)对患者家属的损失由学校决定按法规给予经济补偿。(6)病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由学校决定聘请律师应诉。2022年二级医院职责与制度（二）严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。(1)有输血不良反应处理规范。(2)有应急用血预案。(3)有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。(4)有采集血标本的流程。核对、签字制度。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。应急预案汇编(实验室建

28、立微生物菌种、毒株)(1)有紧急用血的应对预案文件。(2)有关键设备故障的应急措施。培训考核有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。涉及“督导”的条款(医院有停电事件的应急对策)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)(医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循)(严格掌握输血适应症，用血合理)涉及“监管”的条款(制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道)(有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果)

29、。(有新项目审批及实施流程)(实验室废弃物、废水的处置符合要求)(实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督)(实验室建立化学危险品的管理制度)(实验室建立化学危险品的管理制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)二级库房管理制度为加强医院二级库房的管理，规范医院二级库房的管理制度，根据医院财务制度和医院会计制度要求，结合医院实际情况，特制定本制度。第_条二级药库向采购中心制定的供货商订货，供货商送货到专用库房。第_条二级库卫生耗材

30、到货后，各二级库房制定库管员验收耗材相关情况并登记相关记录，包括供应商名称、耗材的名称、规格型号、数量、质量、使用期限、包装是否完好等指标，供应商提供的送货单等相关资料存档，验收合格的及时入库；验收不合格的应拒绝入库。第_条二级库卫生耗材储存保管规定；1.各二级库房禁止与其他物品混放，应设专库专人储存保管；2.各二级库房应按照二级库卫生耗材的属性、特点、用途、有效期等指标储存保管；3.各二级客房要保持库房的温湿度、定期消毒等指标进行储存保管；4.各二级库房要注意防火、防盗、防潮、防虫、防鼠害。第_条二级库卫生耗材出库管理规定：1.二级库卫生耗材出库时，库管员应在出库登记本上登记患者姓名、病历号

31、、领用日期、领用耗材的名称、规格型号、数量；2.二级库的卫生耗材出库时，库管员应在出库登记本和患者病理上同时粘贴专用耗材的唯一条形码，以备查，可进行追溯管理。第_条二级库的所有卫生耗材都要做到零库存管理。第_条本规范由财务部门制定，经相关负责人签字后生效。第_条本规范自年月日起执行，解释权和修订权归财务部门所有。二级库管理制度本着全面贯彻医院医用耗材精细化管理工作的精神，根据医院医用耗材管理制度等相关管理的规定，针对高值耗材、植入类产品管理中凸显问题，现制定医学装备部二级库制度如下：一、二级库的建立随着医院业务量的迅速增长，医用耗材特别是高值耗材溯源化管理要求的加强。原有仓库管理模式不能满足实

32、际工作需要。(一)二级库针对的是高值类耗材。骨科植入类、介入类。人工晶体等。(二)二级库设立专职管理人员，产品分类存放、管理。(三)原则上，由医学装备部人员管理二级库，与此有关的岗位人员编制归属医学装备部。二、二级库的工作流程(一)二级库管根据临床科室计划、业务量以及库存实际情况，编制二级库需求计划，并提交医学装备部。(二)医用耗材送达二级库，库管根据_或随货同行点货验收，签字确认后妥善保管医用耗材。(三)设备仓库根据二级库管签字确认的票据，办理耗材入库、移库手续，将医用耗材自设备仓库移入相对应的二级库。(四)二级库管根据二级库签字确认的票据，办理耗材入库、移库手续，将医用耗材自设备仓库移入相

33、对应的二级库。目前二级库暂由各使用科室专职人员兼职管理。三、二级库的工作职责(一)保证库房在正常工作时间开房，以满足临床科室领用以及接受厂商送达的医用耗材。(二)严格遵守医院医用耗材管理制度，对无需求计划的医用耗材，拒绝验收入库，合理制定医用耗材储备定额，防止积压浪费。(三)严格按照医院仓库规定，验收货物，科学码放，分类保管。保证医用耗材在有效期内使用或替换。(四)二级库管按月向医学装备部仓库提交本仓库领用、发放医用耗材清单。(五)定期配合医学装备部会同财务处、审计科盘查库存，保证账实相符。(六)二级库管监管相关临床医用耗材不良反应上报工作。(七)做好溯源登记(病人信息、手术信息、产品信息等)

34、，妥善保管相关有效资质证明和合格证。二级医院病案室工作职责一、负责全院住院病案的按时回收。二、回收后负责整理、装订、核对病案，填写封面icd编码、包括诊断及手术编码，将病案首页录入电脑，按病案编码原则编号装袋上架存档。三、负责病案的查询、检索、复印、复印件盖章等工作，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料。四、按医院规定检查病历书写情况，对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见，提高病历书写质量，减少医疗隐患。五、做好病案管理工作，保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。六、统计工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料

35、。包括每月各科室的门诊量、住院人数、手术例数、平均住院日、床位使用率、手术切口感染率等各项指标。1预防保健科工作职责.在院长领导下，负责全院的预防保健和计划生育工作。.定期讨论本科在贯彻医院(预防保健方面)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。.拟定预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后_实施，并经常督促检查，按时总结汇报。.领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作，_定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。._好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各项卫生防疫工作。.督促本科人员认真执行各项

36、规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。._本科人员的业务学习和技术考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。.负责检查督促全院职工严格执行公费医疗制度。2022年二级医院职责与制度（三）严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。(1)有输血不良反应处理规范。(2)有应急用血预案。(3)有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。(4)有采集血标本的流程。核对、签字制度。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。应急预案汇编(实验室建立微生物菌种、毒株)(1)有紧急用血的应对预案文件。(2)有关键设备故障的应急措施

37、。培训考核有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。涉及“督导”的条款(医院有停电事件的应急对策)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)(医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循)(严格掌握输血适应症，用血合理)涉及“监管”的条款(制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道)(有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果)。(有新项目审批及实施流程)(实验室废弃物、废水的处置符合要求)(实验室应建立微生

38、物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督)(实验室建立化学危险品的管理制度)(实验室建立化学危险品的管理制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)2022年二级医院职责与制度（四）二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：评审标准编号：有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【b】符合“c”，并_多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行督导

39、、检查、总结、反馈，有改进措施。【a】符合“b”，并持续改进有成效。评审标准编号：有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附：诊室照片。【b】符合“c”，并_多人病室各病床之间有间隔设施。注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室icu病房均有床帘相隔开。附：相应图片。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。注。我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。附。我院医生与患者正在沟通的照片。3.职能

40、部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。【a】符合“b”，并持续改进有成效。注。对上述工作进行持续改进后有明显成效。(详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。)有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。保护患者隐私管理措施1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。2、尊重患者的隐私权，医护人员不得

41、向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对

42、此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员

43、)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。昌江县人民医院保护病人隐私制度与措施为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：一、制度医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。2、为病人保守医疗_，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的

44、义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。4、严格执行执业医师法第_条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；护士管理办法第_条规定。护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。二、措施为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时

45、不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。对异性患者实施隐_处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。住院病室要男、女患者分开，各病室床间_拉帘。医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。昌江县人民医院维护患者合法权益的管理规定为贯彻落实_，坚

46、持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如。医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和_规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院_小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知

47、情同意的诊疗操作项目_，经医院伦理委员会审定。3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据_年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人

48、或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。

49、_年_月_日【b】符合“c”，并_多人病室各病床之间有间隔设施。昌江县人民医院采取多种措施充分保障患者的隐私权针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。

50、这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束；同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医

51、院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作为医护人员的一项法定的义务。如制定患者权益保_或在现有的消费者权益保_中

52、作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开(缺屏风图)2.有私密性良好的医患沟通

53、及知情告知场所。(缺)医生办公室3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。(附表)【a】符合“b”，并持续改进有成效。保护患者隐私权持续改进有成效通过_学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施

54、。3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。7、医护人员

55、之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位

56、上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。11、医护人员在工作中应尊重少数民族及_的民族习惯及_。昌江县人民医院医务科_年_月_日病区环境管理检查反馈昌江县人民医院护理部检查存在问题：_年_月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。整改措施：针对_月护理检查中存在的问题(保护病人隐私，防跌倒)以及各科护士长反

57、应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。追踪检查：在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科诊室，注射区已有足够的屏风；病房床与床之间有布拉帘；每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也极大减少。检查存在问题：_年_月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者

58、及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。整改措施：针对_月护理检查中存在的问题(保护病人隐私)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院

59、长审批定做。要求近期尽快落实。追踪检查：在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。1.病床不少于_张。2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。3.每床建筑面积不少于_平方米。4.每床病室净使用面积不少于_平方米。_日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于_平方米。6

60、.病床与医院正式职工人数之比为11.3-1.5。7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于_%。二、医院功能与任务(一)医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速_配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。(二)与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育