全科医疗健康档案SOAP病历规范书写课件

1、循证医学家庭医生的尚方宝剑全科医疗健康档案广州市海珠区沙园社区卫生服务中心SOAP病历规范书写课程安排:理论实操点评总结点评总结20分钟SOAP病历书写练习60分钟SOAP病历规范书写60分钟目录SOAP病历的背景和基本概念13全科SOAP病历特点与专科病历间的区别2SOAP病历书写规范探讨4SOAP病历规范书写的意义SOAP病历SOAP病历最先由佛蒙特大学的Weed医生在1976年创立的 PROMIS（problem-Oriented Medical Information System）发展而来，是全科医疗健康档案在记录上广泛采用 的记录方法( problem oriented medic

2、al record, POMR) 的核心部分的描述方式。SOAP病历是ICPC基层医疗国际分类系统（WONCA世界家 庭医生学会）提出,用来组织、记录全科诊疗活动的结构化的 基层医疗病历。ICD（International Classification of Diseases) ICPC (international classification of primary care)SOAP病历Subjective：即主观性资料，包括病人的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等Objective：即客观性资料，包括病人的生命体征、临床各种生化检 验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结

3、果、血药浓度监测值等；Assessment：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；Plan：即治疗/管理方案，包括治疗方案和健康管理方案。全科医生为什么要使用SOAP病历?全科医学(General Practice)心理社生会物医 疗预防进健康促个人家庭社区全科综合性照顾模型以人为中心的照顾，重视人胜于重视疾病，将病人看 做是有生命、感情、有权利和个性的人，而不仅仅是疾病 的载体；其照顾目标不仅是要 患病的器官和病因，更重 要的是维护对象的整体健康。全人照顾：以病人为中心全科医生所接诊的病人一部分是未分化的健康问题, 且病因复 杂，对于这类问题, 全科医生要在短时间内尽可能找到诊断方 向。

4、如果沿用传统的病历形式, 则难以收集足够的诊断资料。在基层医疗环境中管理病人（慢病多病共患）过程中, 会涉及 病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不 仅限于传统意义上的单系统的疾病。全科医生为什么要使用SOAP病历全科与专科诊疗流程的区别2020/7/13全科诊断/评估疾病为中心的诊断全科诊断/评估疾病的病原学疾病对病人的意义对家庭的影响对工作和收入的影响对心理影响- 压力和焦虑- 异常行为- 睡眠- 抑郁对性的影响对态度和精神的影响122020/7/13全科：以病人为中心的管理疾病为中心的管理病人为中心的管理休息心理支持药物适当的安慰干预病人教育外科手术增强自我责任其他治疗

5、预防健康促进生活模式推荐和改善家庭和社会支持咨询和转诊随访13病例疾病为中心的诊断病人为中心的诊断（问题）腰椎第4-5椎间盘退行性变慢性背痛高血压高血压焦虑抑郁多虑家庭分裂有问题的饮酒情况抽烟2型糖尿病风险缺血性心脏疾病风险47岁，司机，腰痛5月。体查：腰部第4-5脊椎区域的感觉过敏，伴有前 屈和前伸的限制。影像学检查：腰椎4-5椎间盘轻微狭窄，椎体连接处退 行性变；神经根受到影响。14目录SOAP病历的背景和基本概念13全科SOAP病历特点与专科病历间的区别2SOAP病历书写规范探讨4SOAP病历规范书写的意义以问题为导向充分反映未分化疾病和慢性病的进展情况。全面地反映病人的生理、心理、行为

6、和社会各方面的情况。SOAP病历特点Subjective 主观资料Assessment分析评价SOAPObjective 客观资料Plan计划、方案SOAP病历结构全科SOAP病历主观资料S（Subjective Data） 包括由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史、药物过敏史、既往用药史等和健康行为等。客观资料(Objective Data)用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查及心理问题和社会问题等。评价(Assessment)包括即临床诊断以及对药物治疗过程的分析 与评价；鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预 后等。处理计划(Plan)治疗策略(包括用药和治

7、疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做 单一评价生理、心理、社会问 题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教， 随访管理计划目录SOAP病历的背景和基本概念13全科SOAP病历特点与专科病历间的区别2SOAP病历书写规范探讨4SOAP病历规范书写的意义既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医 疗纠纷的法律依据，

8、防范医疗风险的重要手段。对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用，是提高临床诊疗水平的重要途径。SOAP病历规范书写的意义SOAP病历书写的基本要求及部分案例及时真实准确假早孕案例：不真实腹痛案例（腹主动脉夹层）：乱用模板氨溴索过敏案例：记录不完整教训 写SOAP病历就是写法律证据！ 书写上的遗漏往往是思维上的疏忽！体现规范全科诊疗思维现病 史既往史个人史家族史查体检查诊断鉴别诊断处理以人为中心体现全科连 续性诊疗的 特点目录SOAP病历的背景和基本概念13全科SOAP病历与专科病历间的区别2SOAP病历书写规范探讨4SOAP病历规范书写的意义未分化疾病SOAP病历Subjectiv

9、e：主观资料主诉：Reason现病史：主要症状：OPQRST/SOCRATES鉴别诊断： 红旗症：V I P、“感谢肿管”；容易误诊、遗漏的疾病一般情况P2/P3 MAFTOSA（P3/P7）Subjective：主观资料（一）主要模块二级模块细节细节主诉现病史主要症状Onset 开始Site位置病情演变诊治经过及结果Palliating/Provoking缓解刺激Onsite是怎么发生的？如突然、睡眠后等Quality性质Character特征、性质Region/Related system区域关联Radiation是否放射（散）Severity 严重程度Associated conditi

10、on伴随症状，如呕吐、头晕Timing 持续时间Time时间特征？如晨起、睡前Exacerbating/Relieving factor 加重或减轻Severity程度，隐痛 1，无法忍受 10鉴别诊断红旗征Vascular diseasesInfection diseasesPernicious tumors容易误诊的疾病一般情况Subjective: 主观资料（二）主要模块二级模块细节既往史Past History健康行为Personal life stylePeriodMedicationsAllergyFamily HistoryTravellingOccupationSocial c

11、onditionICEAssociated ConditionUnderstanding, valueObjective：客观资料体格检查：针对性的体格检查辅助检查：目的是什么？Assessment：评估现患问题的诊断：疾病；全面的健康评估：健康问题；生理、心理社会问题Plan：治疗/管理方案Reassure：解释和安慰Advise：针对性健康教育Prescription：药物和非药物治疗方案Referral：转诊Investigation：检查Observation：观察和随访；安全网Prevention：慢病病人的随访和管理、机会性预防（疫苗、癌症筛查）、其他基本公卫（健康管理）慢性病SO

12、AP主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族 史和健康行为等。主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、 个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同主观资料S（Subjective Data）Subjective(一）SOAP 病历中可将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中。专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、冠心病等病史记录至既往史。SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压问题二：糖尿病，问题三：冠心病；现病史根据问题一、二、三等分别描述。既往史：不活动的既往疾病（脑卒中、心梗、手术等）例 子专科：如一名高血压患者近

13、期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解 患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次症状可能的病因： 有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情况、血压控制情况： 是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。Subjective: (二）主要模块二级模块备注主诉现病史既往史健康行为Personal life style重要PeriodMedicationsAllergy过敏Family Hist

14、oryTravellingOccupationSocial condition重要ICEAssociated Condition重要Understanding, value例子男性，62岁，心梗行支架术后1月复诊可描述如下：吸烟史40年，发病前每日3040支。支架术后逐渐 减少为每日1020支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常 打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架术后停止打麻将， 现每天运动60分钟，以散步为主，每次运动无明显出汗、胸闷 和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦 躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。客观资料是指用各种方法获得的

15、真实资料，包括体格检 查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。这部 分与专科病历差别不大，仍有细小差别Objective Data：客观资料随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征：如高血压患者除描述血压、体重外。1、需描述有无继发性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨 动脉和肾动脉血管杂音)；2、有无心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下 肢水肿)；3、有无其他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改 变和四肢肌力等)。4、记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确定下次检 查时间。Objective：高血压体格检查模块项目生命体征T、BP、P、R、Wt、H、腰围一般情况头部眼底检查

16、（每年一次）颈部颈动脉听诊、甲状腺触诊、颈部浅表淋巴结胸部心：视触叩听肺：听诊腹部听诊：腹主动脉区杂音触诊：肝下界、肝颈回流征四肢上肢：杵状指、苍白、发绀、血管征下肢：有无水肿、足背动脉神经反射膝跳反射Objective:DM体格检查模块项目生命体征T、BP、P、R、Wt、H一般情况神智、头部眼底（每年一次）颈部颈动脉听诊、甲状腺触诊、颈部浅表淋巴结胸部心肺听诊腹部腹主动脉听诊四肢皮肤溃疡、感染浅感觉、深感觉足背动脉膝跳反射肌力肌张力包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻 重程度及预后等。评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是 以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问

17、题和社会 问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。Assessment：全面评估健康例子如前面提到的支架患者，可评估如下：(1)目前患者冠心病病情控制稳定，遵医的依从性好。(2)患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多，吸烟、缺乏运动、体重超标。(3)患者经济状况一般，担心再次行PCI术及猝死风险，对冠心病产生了畏 惧、焦虑和紧张的心理，且停止打麻将后无太多娱乐活动，心理测试为轻 度抑郁症。(4)对冠心病知识了解较少。(5)目前可坚持运动治疗。(6)夫妻关系和睦。类似专科病历中诊疗计划，但全科医疗不仅限于药物处方 还包括诊断计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者 教育、是否需会诊和转

18、诊等。诊断计划 治疗计划 指导计划处理计划(Plan)例子如上述患者，除药物治疗、诊疗外，治疗方案如下：(1) 患者空腹血糖为6.23 mmolL，建议进一步行者葡萄糖 耐量试验。(2)继续目前服药治疗，因为服用氯吡格雷和阿司匹林，注意 有无消化道出血征象，可定期复查血常规及大便隐血。服用辛 伐他汀注意有无肌痛及肝损等症状，定期复查血脂和肝功能， 根据指南将低密度脂蛋白胆固醇降至1.8 mmolL以下，定 期复查肝功能肌酸、酶等；服用美托洛尔注意心率情况。(3)建议纳人冠心病社区管理，定期随访及复查。(4)向患者交代生活方式与冠心病的关系，建议患者戒烟；对患者进行减轻体重教育，发放减轻体重教育

19、材料并指导患者，实施减重计划；逐渐调整饮食结构，离血压患者每日摄盐 量控制在6g以下，肉类每日50-100 g，食油量在20-25g， 适当增加蔬菜水果入量。(5)患者已习惯打麻将至深夜，一旦停止则出现烦躁症状，向 患者交代此项活动对冠心病的危害，与患者及家属探讨其他 娱乐活动，并请家属协助治疗。(6)患者对冠心病产生恐惧。应首先帮助患者及其家属认识冠 心病的基本知识，打消患者的顾虑。必要时适当给予患者调 节神经药物。(7)向患者讲授运动治疗对冠心病的益处，鼓励患者继续坚持 散步，但建议患者适当加大运动量，以运动中微出汗、无明 显胸闷等症状为宜。(8)建议患者参加冠心病健康小屋活动，加强与其他

20、冠心病患 者间的沟通，增强对冠心病相关知识的了解。小 结：规范书写SOAP病历是防范医疗风险的重要手段规范书写SOAP病历是提高全科诊疗水平和健康管理水 准的重要途径2020/7/1348重新组织梳理诊疗思路发现需要进一步学习之处回顾并更新患者的资料及时注意患者 的病情动态变 化回顾诊疗过程 及随访过程SOAP病历对全科医生的好处课程安排:理论实操点评总结点评总结20分钟SOAP病历书写练习60分钟SOAP病历规范书写60分钟给出病历题干各组讨论3-5分钟 各推选1人；三人联合问诊10-15分钟；各组分别归纳S+O、A+P书写要点10分钟交叉5-10分钟各组回位后题板书写各自部分15分钟分组汇

21、报5分钟3过程安排:(总)病史采集思维导图课程安排:理论实操点评总结点评总结20分钟SOAP病历书写练习60分钟SOAP病历规范书写60分钟例：李某，男性，62岁，退休工人。 乏力来诊2020/7/1355S：主诉、现病史乏力半月来诊患者近半月(T)出现乏力，易疲劳感（Q），多在做家务或者走路爬楼 梯时明显，休息可缓解（P），对日常生活无很大影响（S），乏力明 显时偶伴胸前区胸闷，轻度，休息几分钟即可缓解，半月来有类似胸闷 感3-4次（R）。无活动后气促、胸痛、心慌、喘息等（V），无头痛、头晕、恶心、呕 吐（V），无发热、午后潮热、咳嗽（I）及体重改变（P），无间歇性 跛行、多饮多尿、肢体麻木

22、或疼痛、皮肤瘙痒、多汗盗汗等征（D）。半月来精神稍差，情绪稳定（D），饮食如常，睡眠、二便正常（D）2020/7/1356S：既往史、健康行为、ICEP：高血压病5年，心痛定10mg tid，血压一般在140/100mmHg，20天前自行加用心得安 10mg tid，血压降至130/86mmHg。2型糖尿病3年，二甲双胍，0.25 Bid，降糖灵2片 tid， 1周前测空腹血糖7.7mmol/L。无其他特殊病史，无手术外伤史，近5年无系统健康体检。P：抽烟30余年，现3天1包，少量饮酒，注意饮食，七分饱，客家口味，锻炼以每晚散步约半小 时为主。M：无其他药物服用A：无药物及食物过敏史F：父亲高血压、脑卒中去世，母亲健在，一姐有高血压、冠心病史。T：和老伴一起刚到深圳20天O：退休工人S：现和儿子一家住一起，家庭关系和睦。A：会不会是中风的前兆（U），要不要去医院做CT（V）2020/7/1357O：客观资料T37.1，P62次/分，R16次/分，BP130/82mmHg，BMI30.2kg/m2， 腰围92cm神志清醒，对答切题，呼吸平顺，自主体位，面色红润、全身皮肤黏膜无皮疹、无水肿。五官正，眼底检查无异常，