原发性开角型青光眼诊疗规范

1、关于原发性开角型青光眼诊疗规范第一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月中国和全球青光眼发病形势严峻1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006,;90(3): 262-7. Vision 2020 -Global initiative for the elimination of avoidable blindness: Action Plan 2006-2011. WHO 2007WHO报告显示：中国及全球青光眼

2、患者数量呈增加趋势，预计到 2020年，全球青光眼患者将达到 8000万，我国青光眼患者将达 2200万第二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月光学性盲：白内障(2007CSR:450 2012CSR：1000) 角膜病神经性盲：青光眼视网膜色素变性老年黄斑变性糖尿病性视网膜病变手术复明效果好尚无有效复明手段内界膜/神经纤维层神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层外界膜视锥视杆层色素上皮层脉络膜毛细血管光学相干断层扫描视网膜视神经晶体角膜第三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼视神经保护回归的缘由青光眼视神经损害机制研究的不断深入临床研究表明:控制眼压是当下青光眼神经保护的

3、主要手段青光眼基因筛查及干细胞研究的进展已经有较多的神经保护药物可供临床选择第四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Weinreb, Khaw. Lancet 2004;22:1711-20.多重因素危害视网膜神经节细胞RGCIOP神经营养被阻断及其他各种因素外侧膝状体及其他目标筛板星形细胞小胶质细胞谷氨酸过度刺激一氧化氮, TNF, ROSROS, PGE2, 一氧化氮炎性细胞因子RGC: 视网膜神经节细胞免疫失调缺氧缺血微循环T第五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月视神经损伤机制第六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Francois Paquet-Dur, et al

4、. J. Neuroscience Research. 2007,85:693-702.-钙蛋白酶 m-钙蛋白酶早期视网膜神经元死亡促进事件视网膜神经元死亡视神经DNA损伤的修复甲基化 V.S 去甲基化第七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月调控视网膜胶质细胞的活化第八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月视网膜神经节细胞凋亡是最终结局 凋亡 apoptosis (失巢凋亡 anoikis )坏死 necrosis胀亡 oncosis变性 degeneration第九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月为何基础研究与临床应用存在鸿沟？原发性青光眼病因复杂：体外实验和动物实验难以

5、模拟其自然病程，理想化的研究结果难以匹配复杂的临床表现；发病与神经损伤机制复杂：针对单一因素进行干预处理往往是一叶障目，难以奏效干预时机的错失：青光眼视神经保护的策略犹如对肿瘤的干预，越早越好。第十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月POAG发病机制研究小梁细胞线粒体功能下降及氧自由基增多嘌呤受体P2X7与NMDA受体介导节细胞毒性自身免疫反应和炎症介导视网膜胶质细胞的致病作用颅内压与眼内压失衡致筛板损害中枢外侧膝状体、视皮质改变（A与青光眼）第十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Zhuo YH, Wei YT, Ge J. Mol Vis 2008;14:1533-9. Wa

6、ng L, Zhuo Y, Ge J. Mol Vis 2007;13:618-25.He Y, Leung KW, Ge J* et al. IOVS, 2008;49(4):1447-58. He Y, Ge J*,Tombran-Tink J. IOVS, 2008;49(11):4912-22.Zhang Y, Jiang R, Ge J*. Mol Vis 2008;14:1028-36. 青光眼发病的线粒体机制第十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Liu BQ, Rassol S, Ge J, etal. AJP, 2009,175(5):583-593Yang Z, Z

7、hang Q, Ge J, etal. Neurochem Inter, 2008,52(6):1176-1187第十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月原发性开角型青光眼: 是成人中一种进行性、连续性、慢性视神经病变，在眼压和其他未知因素下出现特征性获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴索的丢失。前房角镜下房角开放美国眼科临床指南 (Preferred Practice Patterns, PPP）第十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月 Weinreb et al. Am J Ophthalmol. 2004;138:458-467.正常细胞凋亡加速节细胞死亡/轴突丢失视

8、网膜神经纤维层改变 (检查不出)短波自动视野计发现 视野改变自动视野计发现 视野改变视野改变 (中度)视野改变 (严重)失明功能缺损无症状的病变RNFL 和视神经改变 (可以检查)HRTGDxOCT早期FDT进展期晚期第十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月中华医学会眼科学分会青光眼组 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会2008.5 北京香山中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863第十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月主要内容青光眼的基本检查原发性开角型青光眼诊断原发性闭角型青光眼诊断4. 原发性开角型青光眼诊断的处理5. 原发性闭角型青光眼诊断的处理第十七张，PP

9、T共八十七页，创作于2022年6月POAG : IOP21mmHg 眼底有青光眼的特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害，房角开放NTG : IOP6 次/天) 第二十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月For PACG or POAG虹膜厚度、长度、睫状体囊肿、脉络膜渗出第二十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月视网膜神经纤维层缺损徐亮主编，青光眼视神经诊断图谱， 2009，北京科学技术出版社中山眼科中心资料第二十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月多元化眼压测量Schiotz 眼压计Goldmann 眼压计NCTDynamic Contour Tonometer,

10、DCTTono-PeniCareProview 自测式眼压计Contact lens embeded SensorZiemer Ophthalmic Systems AG第二十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Twa MD,etc,.J Glaucoma.2010第二十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月全面、准确、完整理解眼压眼压是唯一可以控制、定量测量的独立危险因素，眼压控制是青光眼治疗的关键影响因素过多：体位昼夜节律长期波动短期波动浪涌年龄、中央角膜厚度 。眼压计本身的系统误差第二十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月POAG 处理原则医生经验患者医从性单位硬件

11、设施药物、手术、激光均可首选 -Blocker, PGA, 2-agonists, CAI 建议设定个体化目标眼压 第二十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月临床试验主 要 结 果MPTTMoorfields primary treatment trial初始治疗中小梁切除术比激光小梁成形术、药物治疗效果更好GLTGlaucoma laser trial激光小梁成形术和药物治疗效果相同FFSSFluorouracil filtering surgery study5-FU 能明显提高高危病人小梁切除术的成功率AGISAdvancedglaucomaintervention study晚

12、期青光眼患者眼压降低与视野保护成剂量-效应关系；白人术后降压治疗的效果比黑人好第三十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月临床试验主 要 结 果NTGSNormal tensionglaucoma studyNTG病人眼压下降30%能使视野损害速度从30%下降到10%OHTS Ocular hypertensiontreatment study降压治疗能使高眼压症病人出现青光眼性损害的风险由10%降到5%CIGTSCollaborative initial glaucoma treatment trial初始治疗中药物治疗与手术治疗的效果一致EMGTEarly manifest glauc

13、oma treatment trial降压治疗能使青光眼性损害从62%下降到45%第三十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) 降压治疗能使OH发展成POAG的风险由10%降到5%;OH发展为POAG的危险因素：老年、大视杯、高眼压、高视野模式变异、薄角膜。其中中央角膜厚度意义更大。Kass MA et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):701-13.Gordon MO, et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):714-20.第三十二张，

14、PPT共八十七页，创作于2022年6月POAG的累积发生率 (OHTS)49% required = 2 agents to reach 20% IOP reduction第三十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Advanced glaucoma intervention study (AGIS)研究目的：晚期青光眼患者经常要进行多次手术治疗，哪种手术顺序的治疗效果更好。干预因素（手术顺序）：ATT：argon laser trabeculoplasty (ALT)-trabeculectomy-trabeculectomyTAT：trabeculectomy- ALT-trabec

15、ulectomy 第三十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月眼压波动与视野丢失的关系平均眼压20.2 mm Hg16.9 mm Hg14.7 mm Hg12.3 mm HgAGIS Am J Ophthalmol 2000;130:429-440associative analyses第三十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月低眼压青光眼治疗研究(LoGTS)Krupin et al. Am J Ophthalmol, 2011研究目的： 比较0.2% 阿法根 与 0.5% Timolol 在低眼压青光眼中的视功能保护作用研究设计：多中心、双盲、随机对照数据分析：逐点线性回归（

16、主要终点）、3 Omitting法、GCPM 法（次要终点）研究时间： 2年第三十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月193 例入组 2例入组后测出日间 IOP 21 mmHg 1例 neuro VF190例接受随机化处理 12 例退出178 例接受研究评估79例分配到噻吗洛尔组99例分配到溴莫尼定组第三十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月溴莫尼定治疗组患者视野进展率降低第三十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月LoGTS 研究结论接受0.2%溴莫尼定治疗的低眼压青光眼患者，与接受0.5%噻吗洛尔治疗的患者相比，出现视野进展的风险显著更低由于两者降压效果相仿，溴莫尼定

17、的视神经保护作用是非眼压依赖性的，具体机制需要进一步研究第三十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼治疗目标青光眼治疗目标维持患者视功能和生活质量使眼压控制在目标范围维持视神经功能维持视野How?1.EGS Terminology and guidelines for glaucoma 3rd edition 20082.American Academy of Ophthalmology.Primary Open-Angel Glaucoma 2010第四十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月EGS,2011第四十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月目标眼压的设定强调

18、青光眼患者的个体化诊治考虑疾病的严重程度患者的眼压高低患者的期望寿命、生活方式与生活质量如年龄轻的青光眼患者，“目标眼压”应该较低 年龄大的青光眼患者，“目标眼压”应该较高不要过于改变患者的生活方式与生活质量第四十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月基线眼压的定义初始眼压 ：从未用药状态下的眼压水平用药洗脱（wash-out）后的眼压水平最好停药一个月 （pilocarpine 1w、timolol/ Azopt/alphagan 2-4w、PG 4w）第四十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月理想的目标眼压AAO 建议： 在基线眼压的基础上降低至少20%需个体化 监控视神经结

19、构及功能改变 减缓或阻止病情进展眼压降低30%，视功能损害的危险性降低50% (Baltimore Eye Survey)第四十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼病人应该控制的平均眼压收缩压（mmHg）C/D0.3 0.5 0.7 0.9100- 20 16 12 8120- 22 19 15 11 140- 25 22 18 14 160- 28 25 21 17 陆道平等，眼科学报，第1期，1985：77-80第四十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼视神经保护第四十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼视神经保护的三原则神经保护（neuropro

20、tection）神经增强（neuro-enhancement）神经再生（neuro-regeneration ）第四十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼视神经保护策略1. 寻找和关注“窗口机会”（window opportunity），早期诊断与早期干预是关键控制达到“目标眼压”是青光眼视神经保护治疗的重要策略选择具有神经保护的临床药物替代疗法（alternatives）：运动，瑜伽，气功，食疗等 综合治疗和分期靶点干预是神经保护的方向第四十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月 确认具有临床视神经保护作用的药物必须符合：视网膜或视神经有特异性的受体靶点能在视网膜或视神经

21、达到有效药物浓度动物实验结果证明能降低视神经损伤或增加其活性经多中心、大规模随机临床对照实验（RCT）结果证实Weinreb RN. Can J Ophthalmol，2007，42:396-398. 第四十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月视神经保护的新趋势促进视网膜神经元DNA的早期修复抑制视网膜胶质细胞的活化改善视网膜神经元与上位神经元的联系干细胞替代治疗肿瘤干细胞神经干细胞诱导体细胞分化为干细胞 （iPS）第五十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月中药川芎嗪治疗POAG各种切变率下全血粘滞度明显降低眼底荧光血管造影各充盈时间明显缩短Humphrey静态视野TD、MD明显

22、减少动态视野I4e等视线面积明显扩大100、25 、6 三种方格PVEP潜伏期明显缩短刘杏,周文炳,葛坚 中国实用眼志,1999,17(1):14-7.第五十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Yang ZK, Tan ZQ, Ge J* Neurochem Int. 2008, 52(6):1176-87 国际上首次证实川穹嗪可减少神经节细胞线粒体活性氧的产生、 稳定线粒体膜电位，显著延长神经节细胞的存活时间第五十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月视神经保护的植物疗法白藜芦醇莱菔硫烷姜黄素儿茶酚胺大蒜辣素金丝桃素Trends in Neurosciences，2006Neu

23、rohormetic Phytochemicals第五十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Trends in Neurosciences, 2006视神经保护的植物疗法机理第五十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼临床治疗进展第五十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼药物治疗前列腺素衍生物应用日益广泛 固定配方复合制剂降压效果显著控制眼压波动（Influtuation）控制浪涌（Surge / peak） 药物防腐剂对眼表的影响受到关注减少用药次数复合制剂新型防腐剂无防腐剂药物缓释系统第五十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼激光治疗激光虹膜

24、成形与周边切除术激光小梁成形术ALT （氩激光）SLT （Nd:YAG倍频)Tiatanium Sapphire Laser (790nm)CO2/UV激光小梁切开术 (Ablation)经巩膜或内窥镜下睫状体光凝第五十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月第五十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月小梁切除术仍是常规 (Mainstay)单纯Phaco 或联合手术日渐广泛植管手术已可作为青光眼治疗的首选新型植入物 (Shunt Surgery)Express Glaukos iStentiScience GMS 植入青光眼手术治疗第五十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月

25、小梁切除手术 (mainstay)明确青光眼诊断和手术方案的选择是手术成功的前提；眼球固定呈现由直肌缝线固定法向透明角膜缝线固定法转变的趋势；眼球筋膜囊组织的修剪与否取决于患者的具体情况；巩膜瓣的制作应该根据患者的具体情况调整；抗代谢药物和可调整缝线的应用是小梁切除术兴盛的主要因素；虹膜周边切口基底应宽于小梁切除口；术终应用黏弹剂填充或前房注水有利于前房形成；术后观察和处理对于手术成功与否具有重要意义。第六十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Micro-invasive, More Simple, Minifying ScarringMilling trabeculoplasty Tr

26、abecualr Bypass surgerySuprachoroidal shunsDeep SclerocanalostomyGold Micro ShuntExpress Pars plana AGV implantation第六十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月青光眼的基因治疗第六十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Human Genome ProjectHapMap Project3.5M SNPsGWAS= 10% variants Not disease risk1000 Genomics Project906 genes of 697 people (9

27、units)15M SNPs95% variants measured第六十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月POAG基因研究GWAS 技术开始应用于POAG的基因检测- 10 PLXDC2 (OR=1.49) - CARD 10 ( novel locus for optic disc area) Hum Mol Genet, 2011, 20 PNAS, 2009,106Ocular Genetics, 2011第六十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月NEIGHBOR& GLAUGENNEI glaucoma human genetic collaboration 20

28、00例POAG，2000例对照 22位主要的研究者，12个研究所Gene-environment interaction in glaucoma 1200例POAG，720例NTG，1200例对照 通过联合以上两个研究的Meta分析，发现开角型青光眼可能与以下两个基因位点变异有关： 1. 9p21-rs2157719（CDKN2BAS） 2. 8q22-rs284489（LRP12 ZFPM2） 二者均可能与TGF-的功能有关 Wiggs JLetal, PLos Genet .2012第六十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Estrogen in Relation to POAG

29、Pasquale LR. etal. Molvis（underreview）第六十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月新加坡国立基因研究院启动的庞大的协作研究计划： 收集3771名PAGC患者及18551例的对照组 联合中国大陆、香港、新加坡、 美国、德国、英国等国家和地区 用GWAS筛出三个位于8号染色体长臂的新PACG位点： 1. PLEKHA7-rs11024102 2. COL11A1-rs3753841 3. PCMTD1/ST18-rs1015213 PACG基因筛选计划 Genome-wide association analyses identify three new

30、 susceptibility loci for primary angle closure glaucoma . Nature Genetics.2012第六十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Glaucoma may leap ahead macular degeneration in the race towards gene therapy基因治疗载体AAV / rAAVDNA nanoparticlesElectroporationLipofectionRNA interferenceCurr Opin Ophthalmol, 2011,22BJO, 2011,95Scie

31、nce, 2011,332基因治疗靶点视网膜:节细胞：CNTF、BDNF胶质细胞：GDNF小梁网：Caldesmon、 Scaffold Protein第六十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月人工视觉替代治疗 视网膜假体：（retinal prosthesis） Second Sight Project： 美国政府资助的一项为期15年，资助总额达7100万美元的重大研究计划 。植入的视网膜芯片的电极量预计到2015年左右可达1000个/mm2第六十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月 优化治疗性干细胞的靶向输送方法： ES、MS、iPS 视网膜下腔注射 玻璃体腔注射 纳米人工

32、玻璃体植入 静脉注射 3D或单层视网膜细胞培养 视网膜神经样细胞 （神经节细胞、感光细胞、色素上皮细胞）定向分化分离纯化第七十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月宣教比宣传与培训更重要 宣教 Promulgation宣传 Promotion教育 Education宣教： 牧师布道，“信徒”皈依“牧师” 医患关系： 依从（Compliance) 依附(Adherence) 第七十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月是“标准化”而不是“数据库” “数据库”可以替代每台仪器敏感性与特异性吗？欧美国家强调：每台仪器必须有各自的正常值、敏感性与特异性 ！每台仪器的检查结果不可相互替换（No

33、n-interchangeable)，每次形态和功能检查的可重复性（Repeatability)以期避免数据偏差（Avoiding Data Bias) 第七十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月不同品牌OCT 差异Stratus OCTCirrus OCTTopcon 3D OCT对RNFL厚度的测量不一致，不具可比性 !第七十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Warning 每台机器必须进行：建立正常值数据库一致性检验特异性、敏感性分析不同公司仪器检查结果同一公司不同型号仪器检查结果同一型号不同机器仪器检查结果差异第七十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月中山眼科

34、中心七年182眼恶性青光眼临床分析第七十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Von Graefe(1869)首次描述,又称睫状环阻滞性青光眼、房水错流综合征，表现为术后前房消失或极浅，眼压升高或正常最近UBM/OCT：与脉络膜水肿、增厚、渗出、囊肿等相关处理困难，预后差，是青光眼术后最严重的一种并发症恶性青光眼第七十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月诊断标准1. 中央和周边前房均变浅或消失2. 滤过术后早期（10天以内）眼压超过10mmHg，中后期可超过21mmHg3. 使用缩瞳剂后眼压不降或反而升高，前房进一步变浅4. 超声波检查可发现玻璃体腔内有水囊形成5. UBM检查可

35、观察到睫状体水肿、僵直、前旋形成睫状环阻滞Epstein DL. Chandler and Grants glaucoma. 4th ed.第七十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月恶性青光眼的危险因素 posterior aqueous diversion or ciliary swelling and block, Wise & Shaffer (1992)Lens zonular loose, dehiscence,Chandler & Grant(1962)Choroidal edema, thickening, ooze and expansion, Quigley (2011)Curr Opin Ophthalmol, 2008. 19(2): 107-14第七十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月研究对象2005.4.2012.12七年间中山眼科中心青光眼专科确诊的恶性青光眼患者163例（182眼）第七十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月中山眼科中心2005年4月-2012年5月青光眼住院患者基本情况*恶性青光眼/PACG=2.15%（158/7349）2005.4.-2012.5.住院人数(人)平均住院日(日)平均住院次数(次)青光眼患者133238.01.14PACG患者73496.91.08*恶性