原发性支气管肺癌定义、临床表现和治疗

1、原发性支气管肺癌定义、临床表现和治疗教学目的 掌握本病的分类、临床表现、护理要点及健康教育 熟悉本病的诊断、治疗、实验室及其它检查的意义 了解肺癌发生的相关因素以及其流行病学特点 肿瘤来源肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散定义简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽，痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞生物特性有关肺癌的重要性占肺部肿瘤的90%以上发病率高：最常见的恶性肿瘤之一预后差、死亡率高：多在1年内死亡，5年生存率仞低于15%。全世界：肺癌为癌症第一死因（我国城市占第一位，农村为第

2、四位）。病因和发病机制一、吸烟吸烟是重要危险因素8090的男性肺癌与吸烟有关女性约40与吸烟有关死亡率 吸烟者不吸烟者1013倍苯并芘为致癌的主要物质被动吸烟也容易引起肺癌患病率:纸烟 吸雪茄烟斗者吸烟量多，年限长，开始早，死亡率越高戒烟持续15年才与不吸烟者相近病因和发病机制病因和发病机制二、职业致癌因子石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率 为一般吸烟者的8倍 是不吸烟也不接触石棉者的92倍说明吸烟与石棉有致癌的协同作用三、空气污染室内小环境：烧煤、烹调室外大环境污染：工业废气、汽车废气病因和发病机制四、电离辐射病因和发病机制电离辐射的来源约：核武器来自自然界医疗照射病因与发病机制5、饮食与营养

3、维生素A及其衍生物-胡萝卜素能抑制化学致癌物诱发的肿瘤。维生素A为抗氧化剂，可直接抑制苯并芘等的致癌作用。当其缺乏时，患肺癌的危险性增高6、其他 有结核者患肺癌的危险性是正常人群10倍 遗传因素 原癌基因- myc、ras、c-jun、src 抑癌基因- P53、Rb、nm23、P16 五、饮食与营养病因和发病机制食物中天然维生素A类、胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关六、其他病因和发病机制结核瘢痕癌癌基因的活化及抗癌基因的丢失某些遗传因素一、病理和分类按解剖学部位分类中央型 段支气管至主支气管，3/4 以鳞癌和小细胞癌多见周围型 段支气管以下， 以腺癌 多见中央型肺癌 周围型肺癌一

4、、病理和分类按组织学分类鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌 (SCLC)病理和分类二、按组织学分类（一）非小细胞肺癌(NSCLC) 1. 鳞状上皮细胞癌最常见，占40-50%，多中央型常见于老年人、男性，与吸烟有关易致管腔阻塞肺不张、阻塞性肺炎，易出现癌性空洞生长缓慢、转移较晚手术机会较多，5年生存率较高 2. 腺癌 占25%，多周围型、女性多见，与吸烟无关局部浸润及血行转移早（血管丰富），易出现胸水 3. 大细胞癌包括巨细胞癌和透明细胞癌可发生在肺门附近或肺边缘的支气管 转移较晚，手术切除机会较大 4. 其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等（二）小细胞肺癌（SCLC）燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型

5、占10-15%，多中央型年龄较轻（40岁左右），与吸烟有关恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早，预后最差对放、化疗敏感胞浆内含有神经内分泌颗粒，可引起类癌综合症病理和分类肺癌各类型的临床特点 类型 年龄 性别 吸烟 生长 转移 X线特征 放化疗 鳞癌 老年 男性 有关 慢 慢 中央型多 中敏 癌性空洞 腺癌 中年 女性 无关 较慢 较早 周围型多 不敏感 癌性胸水 小细 40-50 男性 有关 快 早 中央型多 敏感 胞癌肺 癌 病 理鳞癌腺癌小细胞癌大细胞癌 45%2/3中央型 男性多淋巴转移较慢放、化疗不敏感预后稍好 20%3/4周围型女性多血行播散及胸水化疗较敏感预后差 2035%4/5

6、中央型青状年血行转移较早放、化疗敏感预后差 1%多为中央型青状年血行、淋巴转移较快放、化疗较敏感预后差 临床分期肺癌TNM分期T：原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移肺癌转移途径直接扩散淋巴转移：常见途径血行转移：多见于晚期常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺临床表现与部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有关有的无症状。临床表现由原发肿瘤引起的症状(一)咳嗽 刺激性干咳（多见于中央型）肺泡癌可有大量粘液痰持续性高音调金属音临床表现由原发肿瘤引起的症状(二)咯血 多为痰中带血或间断血痰，大咯血少。临床表现由原发肿瘤引起的症状(三)喘鸣由于肿瘤引起支气管部分阻塞，可引起局限性喘鸣。临床表现由原

7、发肿瘤引起的症状(四)胸闷、气急肿瘤或淋巴结压迫主支气管大量胸水心包积液膈肌麻痹上腔静脉阻塞病变广泛临床表现由原发肿瘤引起的症状(五)体重下降(六)发热肿瘤坏死：癌性发热继发感染：阻塞性肺炎临床表现(一)胸痛肿瘤局部扩展引起的症状侵犯胸膜：钝痛或隐痛，疼痛于呼 吸、咳嗽时加重侵犯肋骨和胸壁：局部压痛，与呼 吸、咳嗽无关临床表现(二)呼吸困难肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤压迫大气道，可出现 吸气性呼吸困难临床表现(三)咽下困难肿瘤局部扩展引起的症状癌侵犯或压迫食管尚可引起支气管-食管瘘临床表现(四)声音嘶哑肿瘤局部扩展引起的症状压迫喉返神经(多见左侧)可发生声音嘶哑临床表现(五)上腔静脉压迫综合征肿

8、瘤局部扩展引起的症状 癌侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。临床表现(六)Horner综合征肿瘤局部扩展引起的症状 位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancost癌)，压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗Horner综合征临床表现由癌远处转移引起的症状 肺癌转移至脑、中枢神经系统 转移至骨骼 转移至肝 转移至淋巴结临床表现3、肺外转移引起的症状脑颅高压 头痛、呕吐、脑疝骨疼痛及压痛肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结淋巴结肿大（最常见的部位）临床表现癌作用于其他系统引起

9、的 肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征临床表现癌作用于其他系统引起的 肺外表现（一）肥大性肺性骨关节病杵状指(趾)：发生快、指端疼痛、 甲床周围环绕 红晕肥大性骨关节病临床表现癌作用于其他系统引起的 肺外表现（一）肥大性肺性骨关节病临床表现癌作用于其他系统引起的 肺外表现（二）分泌促性激素 男性乳房发育（三）分泌促肾上腺皮质激素样物 Cushing综合征临床表现癌作用于其他系统引起的 肺外表现（四）分泌抗利尿激素抗利尿激素分泌失调综合征 (SIADHS)临床表现癌作用于其他系统引起的 肺外表现（五）神经肌肉综合征周围神经病变、重症肌无力（六）高钙血

10、症 骨骼破坏，异生性甲状旁腺样激素1066例肺癌病人的常见症状影像学及其他检查（一）胸部X线检查影像学及其他检查弥漫性肺泡细胞癌影像学及其他检查（二）CT优点：能发现隐蔽部位的肿瘤：心后、脊柱旁有无肺门和纵隔淋巴结肿大肿瘤有无直接侵犯邻近器官影像学及其他检查（三）磁共振显像（MRI)肿瘤与大血管之间关系明显优于CT发现小病灶不如CT钙化灶不显示MRI适用于：了解肿瘤部位、范围，与心脏大血管+支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者影像学及其他检查（四）放射性核素扫描检查（五）痰脱落细胞检查影像学及其他检查（七）活检 淋巴结、肝、骨骼或骨髓活检 胸膜活检 开胸肺活检影像学及其他检查（八）其他检查

11、癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经元类等，缺乏特异性。 诊断 病史、体检和辅助检查 影像学是发现肺癌征象的常用的方法 细胞学和病理学检查是确诊的必要手段 治疗效果取决于: 早期诊断、早期治疗肺癌的治疗效果取决于其早期诊断，一般依靠详细的病史询问、体检和有关辅助检查，进行综合判断，约8090可确诊肺癌早期诊断包括两方面重要因素 1、是患者有肺癌的防治知识，能及时检查 2、是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊诊断要点 诊断 对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数400年支），有下列情况者应高度怀疑肺癌的存在： 无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效。 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改

12、变者。 持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者。 反复发作的同一部位肺炎。 原因不明的肺脓肿，中毒症状不明显，抗感染治疗效果不显著者。 原因不明的四肢关节疼痛及杆状指（趾）。 无中毒症状的胸腔积液鉴别诊断 肺结核球 肺门淋巴结结核 急性粟粒型肺结核鉴别诊断肺炎肺脓肿结核性渗出性胸膜炎肺癌TNM分期标准：自学 治疗治疗原则NSCLC：a期以手术为主 b期放疗为主的综合治疗 期化疗为主的综合治疗SCLC： 以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。 治疗（一）手术治疗肺叶切除术鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好SCLC 90在就诊时已有转移,先化疗、后手术 治疗（二）化学药物治疗（简称化疗）小细胞肺癌

13、对于化疗高度敏感：缓解率5090化疗是治疗SCLC的主要方法，尤其对晚期SCLC的价值更大 治疗（二）化学药物治疗（简称化疗）NSCLC：不如SCLC敏感，但仍有3050的缓解率，是晚期NSCLC的主要治疗方法之一。副反应：胃肠道、骨髓抑制、脱发 治疗（三）放射治疗（简称放疗）根治性：病灶局限、未手术者姑息性：延迟肿瘤扩散和缓解症状敏感性：小鳞腺副反应：WBC、放射性肺炎、放射性食管炎 治疗（四）局部治疗经支气管动脉灌注加栓塞治疗经纤支镜用电刀切割瘤体激光、微波等烧灼经纤支镜引导腔内置入放疗 治疗（五）生物缓解调解剂 干扰素 转移因子 左旋咪唑 集落刺激因子 治疗（六）中医药治疗 与西药治疗起

14、协同作用 减少患者对放疗、化疗的反应， 提高机体抗病能力 起到辅助作用 （一）恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划以及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。 常用护理诊断、措施及依据1)评估 评估病人心理状态和对诊断及治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，有无恐惧的表现。 恐惧2)倾听与交流 多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受。 耐心倾听病人诉说，尽量解答病人提出的问题和提供有益的信息。 鼓励病人之间的交流。 调整病人的情绪，使病人以积极的心态面对疾病。 恐惧(3)病情的告知 确诊后根据病人的心理承受能力和家属的意见，决定是否告知病人病情真实情况。 可在恰当的时机应用恰当的语言将诊断告知病

15、人，以缩短病人期待诊断的焦虑期，引导病人面对现实。 对于不愿或害怕知道诊断的病人，应协同家属采取保护性措施，合理隐瞒，以防病人精神崩溃，影响治疗。恐惧(4)心理与社会支持 当病人得知自己患肺癌时，会面临巨大的身心应激，而心理应对结果会对疾病产生明显的积极或消极影响，护士应通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持。 恐惧在未明确诊断之前： 应向病人解释各种诊断性检查的目的、意义和过程。 劝说病人接受并配合检查。 恐惧确诊后： 帮助病人正确估计所面临的情况。 鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的决策过程，让病人了解肺癌及将接受的治疗。 帮助病人建立起良好、有效的社会支持系统。 保持积极、乐观的

16、情绪，充分调动肌体的潜在力量。 恐惧2、疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。1）评估疼痛 评估内容包括： 疼痛的部位、性质和程度。如010数字评估表，0为无法忍受的剧烈疼痛。 疼痛加重或减轻的因素。 影响病人表达疼痛的因素，如性别、年龄、文化背景、教育程度、性格等。 疼痛持续、缓角、再发的时间等。 常用护理诊断、措施及依据2）减少可诱发和加重疼痛的因素 保证病人充分的休息（环境、体位）。 小心搬动病人，滚动式平缓地给病人变换体位。 指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部。 疼痛 3）控制疼痛 药物止痛，按医嘱用药，根据病人疼痛再发时间，提前按时用药。用药期间应取得病人及家属的配合，以确定维持

17、有效止痛作用的药物和最佳剂量。应用止痛药物后要注意观察用药的效果，有无药物不良反应等。 疼痛 3.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。 1）评估 评估病人的身高、体重、饮食习惯，营养状态和饮食摄入情况，必要时与营养师一起评估病人所需要的营养，并制定饮食计划。 常用护理诊断、措施及依据2）饮食护理 向病人及家属宣传增加营养与促进健康的关系，安排品种多样化饮食。 根据病人的饮食习惯 创造清洁、舒适、愉快的进餐环境 有吞咽困难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位以免发生吸入性肺炎或呛咳，甚至窒息。 病情危重者应采取喂食，鼻饲，或静脉输入脂肪乳剂、复方氨基酸和含电解质的液体。 如病人易疲劳或食欲不佳，应少量多餐，进餐前休息片刻，尽量减少餐中疲劳 营养失调 3）其他支持疗法 必要时酌情输血、血浆或清蛋白，以减少胸积液的产生，补充癌肿或大量抽取胸腔积液等因素所引起的蛋白丢失，增加机体抗病能力。 营养失调 4.潜在并发症 化疗药物不良反应。 护理措施参见第六章第五节“急性白血病”的护理 常用护理诊断、措施及依据1. 有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关。2. 潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。 其他护理诊断 宣传吸烟对健康的危