灌溉与排水工程施工质量评定通用表

1、工程表 1.1工程项目施工质量评定表工程项目名称项目法人（建设单位）工程等级设计单位建设地点监理单位主要工程量施工单位开工、竣工日期年月日 -年月日评定日期年月日单元工程质量统计分部工程质量统计单位序号单位工程名称个数 /其中优良数优良率个数其中优良数优良率工程备注个/ 个/ 个/ 个/ 个/%质量等级12345加者为主6要单位工程78910单元工程、分部工程合计本项目由单位工程个，质量全部合格。其中优良单位工程个，优良评定结果% ，主要建筑物单位工程优良率%率观测资料分析结论监理意见项目法人（建设单位）意见质量监督机构核定意见工程项目质量等级：工程项目质量等级：工程项目质量等级：总监理工程师

2、：法定代表人：负责人：监理单位：（盖公章）项目法人（建设单位） ：质量监督机构： （盖公章）年月日（盖公章）年月日年月日工程表 1.2单位工程质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期年月 日 -年月日单位工程量评定日期年月日序号分部工程名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良172839410511612分部工程共个，其中优良个，优良率% ，主要分部工程优良率%外观质量应得分，实得分，得分率%质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评监理单位复核项目法人（建设单位）工程质量监督机构等级：等级：认定等级：核定等级：评定人：复核人：复核人：核定人：项目经理 :总监或副总监：

3、单位负责人：机构负责人：（盖公章）（盖公章）（盖公章）（盖公章）年 月日年 月 日年 月 日年 月 日工程表 1.2.1单位工程施工质量检验与评定资料核查表单位工程名称施工单位核定日期序号项目份数核查情况1水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢筋、管材出厂合格证、厂家试验报告3水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5防水材料出厂合格证、厂家试验报告6原材料止水带出厂合格证及技术性能试验报告7土工合成材料出厂合格证及技术性能试验报告8装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料9防渗土工膜、水泥复验报告及统计资料10钢筋、管材复验报告及统计资料11其他原材料出厂合格证及技术性能资料

4、12砂、石骨料及水试验资料13石料试验资料14中间产品混凝土试件统计资料15砂浆试件统计资料16混凝土预制件（块）检验资料17闸门出厂合格证及有关技术文件18拦污栅出厂合格证及有关技术文件19启闭机出厂合格证及有关技术文件20压力钢管生产许可证及有关技术文件21金属结构闸门、拦污栅压力钢管安装测量记录22及启闭机金属结构防腐蚀质量检测记录23启闭机安装测量记录24焊接外观检查记录及控伤报告25焊工资质证明材料（复印件）26施工期运行试验记录续表 1.2.1序号项目份数核查情况27产品出厂合格证，厂家提交的安装说明书及有关资料28机电设备重大设备质量缺陷处理资料29泵站主机泵机组安装测量记录30

5、变电、电气设备安装测试记录31焊缝探伤报告及焊工资格证明32机组调试及试验记录33泵站水力机械辅助设备试验记录34电气设备试验记录35管道试验记录3672 h 运行记录37灌浆记录、图表38造孔灌注桩施工记录、图表39沉入桩施工记录40沉井制作、下沉施工记录41防渗板桩施工记录42重要隐蔽工防渗铺膜施工记录43程施工记录基础排水工程施工记录44其它重要施工记录45质量事故调查及处理报告，重大缺陷处理检查记录46工程试运行期观测资料47综合资料工序、单元工程质量评定表48分部工程、单位工程质量评定表施工单位自查意见监理单位复查结论自查：填表人： ( 签名 )质检部门负责人(签名并盖公章)复查：监

6、理工程师：监理单位(签名 )（公章）年月日年月日工程表 1.3明（暗）渠工程外观质量评定表单位工程名称施工日期主要工程量评定日期年月日评定得分项次项标准分/ 分备注目一级二级三级四级/ 分100%90%70%0123456789101112131415外观质量评定组成员外部尺寸10轮廓线顺直10表面平整度10曲面与平面连接3扭面与平面连接3渠坡、渠底衬砌10变形缝、结构缝6渠顶路面及排水沟8渠顶以上边坡6戗台及排水沟5沿渠小型建筑物5梯步3弃渣堆放5渠道绿化10原状岩土面完整性3合计应得分，实得分，得分率%单位单位名称职称签名项目法人监理设计施工运行管理核定意见：核定人：（签名，加盖公章）质量

7、监督机构年月日工程表 1.4引水（渠道）建筑物工程外观质量评定表单位工程名称施工日期主要工程量评定日期年月日评定得分项次项目标准分/ 分备注/ 分一级二级三级四级100%90%70%01外部尺寸122轮廓线103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面与平面连接87扭面与平面连接88梯步49栏杆4（ 6）10灯饰2（ 4）11变形缝、结构缝312砌体6（ 8）13排水工程314建筑物表面515混凝土表面516表面钢筋割除417水工金属结构表面618管线（路）及电气设备419房屋建筑安装工程6（ 8）20绿化8合计应得分，实得分，得分率%单位单位名称职称签名项目法人外观质监理量评定设计组

8、成员施工运行管理核定意见：质量监督机构核定人：（签名，加盖公章）年月日注：量大时，标准分采用括号内数值。工程表 1.5输配水管道、道路、林床土地平整工程外观质量评定表单位工程名称施工日期主要工程量评定日期年月日评定得分项次项目标准分/ 分备注/ 分一级二级三级四级100%90%70%0一输配水管道301管道轴线顺直82管槽回填表面平整度73沿线小型建筑物表面平整度15（阀门井、检查井）二道路351外部尺寸52路面轮廓线顺直53路面平整度54平曲线（圆曲线、曲线半径）105沿线小型建筑物10（过水涵洞、涵管等）三林床、土地平整251林床几何尺寸52林床平整度53林床灌溉设施5（小型渠沟、管道系统

9、）4土地平整10四环境保护101建筑垃圾废弃物等52自然地貌恢复5合计单位应得单位名称分，实得职称分，得分率签名%项目法人外观质监理量评定设计组成员施工运行管理核定意见：核定人：质量监督机构（签名，加盖公章）年月日工程表1.6分部工程施工质量评定表单位工程名称分部工程名称分部工程量施工单位施工日期评定日期年月日 -年月日年月日项单元工程种类工程量单元工程个数合格个数其中优良数备注次123456合计重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人（建设单位认定意见）本分部工程的单元工程质量全部合格。认定意见：优良率为%，重要隐蔽单元工程及现场代表：关键部位单元工程个，优

10、良率复核意见：年月日为%。原材料质量，中间产技术负责人：品 质 量，主要设备及产品质分部工程质量等级：( 公章）量。监理工程师：年月日质量事故及质量缺陷处理情况：年月日分部工程质量等级：总监或副总监：评定人：( 公章）项目技术负责人：年月日（公章）年月日工程质量监督机构核备意见：核备人：年月日负责人：年月日工程表 1.7重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位施工单位自评意见监理单位抽查意见联合小组核定意见保留意见备查资料清单单元工程量施工单位施工日期年月日自评意见：自评质量等级：终检人员：（签名）年月日抽查意见：监理工程师：（签名）年月日核

11、定意见：质量等级：年月日保留意见人：年月日(1)地质编录(2)测量成果(3)影像资料口检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）(5)其他（）单位名称职务、职称签名项目法人（建设单位）联合监理单位小组设计单位成员施工单位运行单位注 1：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。注 2：备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。工程表 1.8灌溉与排水工程质量缺陷备案表编号：工程施工质量缺陷备案表施工质量缺陷所在单位工程：缺陷类别：备案日期：年月日1.质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）。2.质量缺陷产生的主要原因：3.对工程安全性、使用功能和运行影响分析：4.处理方案，或不处理原因分析：5.保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：保留意见人：（签名）（或保留意见单位及负责人，签字盖公章）6.参建单