膝关节疼痛的特征诊断及治疗介绍学习ppt

1、膝关节疼痛(Tong)的诊断与治疗第一页，共八十页。膝关节的疼痛是骨科门诊最常(Chang)遇到的问题之一第二页，共八十页。损伤(Shang)因素第三页，共八十页。膝关节(Jie)是人体最大且最复杂的关节(Jie)第四页，共八十页。上述这么复杂的解剖构造任何一处病变都可能(Neng)造成膝关节疼痛，以下将介绍不同年龄层常见膝关节疼痛的原因及其治疗。第五页，共八十页。一、小于十岁(Sui)的小孩生长痛 多发生于3到5岁及8到11岁的小孩，患儿常会说膝关节附近有酸痛现象，时而左侧时而右侧。病因是儿童活动量相(Xiang)对较大，长骨生长较快，与局部肌肉筋腱的生长发育不协调所致，是生理性疼痛第六页，

2、共八十页。临床表现主要是肌肉疼痛，而不是关节(Jie)或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不会有红肿或发热的现象。最大的特点就是几乎都在晚上发生。第七页，共八十页。体格检查绝不可摸到红肿或硬块，X线检查没有异常表现。 一般不需特殊治疗，但要告知患儿和其家属如摸到任何肿块或症状一直固定于同一处，要尽速回诊。以免被误诊为生长痛而是(Shi)骨癌病例，从而延误就医，不可不慎。 第八页，共八十页。 二(Er)、青少年：1、胫骨结节骨软骨炎 多发(Fa)于1015岁男孩常见到膝关节下方之胫骨结节较为突出，病人常主诉跑步或跳跃时，此处特别疼痛。第九页，共八十页。病因主要是髌韧带的胫骨结节附着处发生肌腱炎、腱鞘炎或肌

3、腱下(Xia)滑囊炎，与邻近形成的病灶钙化和骨化造成局部隆突。第十页，共八十页。辅(Fu)检X线片示胫骨结节骨骺呈舌状，骨骺骨质致密，或骨骺边缘不规则，附(Fu)近软组织肥厚，或见骨骺碎裂与骨干分离。第十一页，共八十页。治(Zhi)疗以减少运动量为主，本病可自愈。根据症状轻重，采取热敷患部，制动或不制动。在急性期间，应将(Jiang)膝部保持于伸直位，可用石膏托固定，患儿仍可行走，若局部疼痛严重，则卧床休息，至疼痛消失为止。第十二页，共八十页。固定期一般4-6周。疼痛严重时服用一些消炎止痛药，待症(Zheng)状缓解后，逐渐恢复活动。为了止痛可行局部封闭，每周一次，2-3次即停。同时可用热敷及

4、按摩消除肿胀。大多数患者在十七、十八以后会自然康复。但是，有少数的病患长期保守治疗无效，由于长期的疼痛需要手术治疗切除增生之碎骨。第十三页，共八十页。2、骨肿瘤： 骨肉瘤最好发于10岁至19岁的(De)青少年，也最好发于膝关节附近。第十四页，共八十页。病(Bing)因此年龄层是身高增长最快的时期，细胞分化最快，相对的细胞也较容易变性。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能(Neng)与骨肉瘤形成有关第十五页，共八十页。临床(Chuang)表现1.疼痛：最早为隐痛，可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，活动(Dong)后加重，夜间痛。下肢疼痛可出现避痛性跛行。第十六页，共八十页

5、。2.肿块：局部可出现肿胀，在(Zai)肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织(Zhi)可有不同程度的压痛。第十七页，共八十页。3.跛行：由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉(Rou)萎缩。4.全身状况：诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。第十八页，共八十页。辅(Fu)检X线典型表现为融骨及硬化(Hua)两种病变可见骨膜反应或穿

6、凿样改变早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高第十九页，共八十页。治(Zhi)疗骨肉瘤目前仍是儿童和青少年恶性肿瘤死亡率很高的疾病，但早期发现和及时治疗已经从很大程度上提高了该病的生存率。治疗骨肉瘤应行根治性手术。有条件者可做局部广泛切除而保留肢体(Ti)。免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子，但疗效尚不肯定。第二十页，共八十页。三(San)、 青年： 1、半月(Yue)板裂伤 病患常有创伤病史，大多因为膝关节于创伤时扭转的力量导致软骨破裂。第二十一页，共八十页。临床(Chuang)表现受伤之后，关节肿痛，患者还是可以走动，但是日后常出现关节肿胀及僵硬的现象，并且时而关节出现声(Shen

7、g)响，甚至有交锁现象，关节内积水。第二十二页，共八十页。体格(Ge)检查膝关节肿胀、压痛和股四头肌萎缩被(Bei)动过伸和过屈痛麦氏试验阳性研磨试验阳性侧方挤压试验阳性第二十三页，共八十页。辅检 ：MRI较(Jiao)为敏感第二十四页，共八十页。非手术治(Zhi)疗急性半月板损伤很少考虑手术轻者可自然愈合患者有交锁时应早期手法解锁长腿石膏或膝关(Guan)节固定器固定伸膝位46周，固定期间行股四头肌功能锻炼第二十五页，共八十页。手(Shou)术治疗手术是经由关节镜为之，伤口小，恢复快，如果裂开部位位于外侧三分之一，由于此处之半月板有血液供(Gong)应，有愈合机会，医生会予以修补；但如果断裂

8、发生于内侧三分之二，则直接修剪断裂处，使膝关节活动时不再卡住半月板。第二十六页，共八十页。2、 和运动相关的受伤，如肌腱炎或滑(Hua)囊炎 第二十七页，共八十页。运动是现代人生活上相当重要的一环，但过度的运动或(Huo)热身不足，运动伤害就容易产生。许多人跑步、爬山或(Huo)打完篮球后，膝关节出现疼痛，常常是因膝关节附近之肌腱或(Huo)滑囊出现发炎的现象。大多数会于发炎部位出现压痛点，滑囊炎于较严重时会出现肿胀。第二十八页，共八十页。肌腱炎(Yan)治疗如果能适度的休息，急性期予以冰敷，慢性期则予以热敷，甚至可以使用理疗手段，加上服用一点非甾体类消炎镇痛药，应可得到不错的疗效，但是如果治

9、疗成效不佳，可以考虑于(Yu)局部注射少量类固醇。第二十九页，共八十页。滑囊炎(Yan)治疗但是位于髌骨前方之滑囊炎，又称家庭主(Zhu)妇膝，常因跪着擦地板磨擦引起，亦常发生于男性因为创伤所致。临床表现为髌前局限肿块，波动感、轻痛或无痛，治疗可穿刺抽液并注入类固醇药物，加压包扎，如果长期肿胀不消，可以考虑手术切除滑囊。 第三十页，共八十页。3、 韧带受伤车祸或较剧烈的运动如足球、橄榄球、篮球等容易于创伤时导致膝关节韧带断裂，尤其是前交叉(Cha)韧带及内侧韧带较常发生。受伤机制常因创伤时膝关节瞬间扭转的力量所致。第三十一页，共八十页。有三分之一的病患于受伤时有啪之断裂感觉，同时大多数的交叉韧

10、带断裂会导致关节内出血。如果没有治疗，可能会造成关节疼痛及不稳定，无法急(Ji)跑、急(Ji)停、急(Ji)转弯。甚至由于长期膝关节不稳定，日后较易产生退化性关节炎。 第三十二页，共八十页。内侧韧带断裂很少需要手术修补，只有休息、石膏固定及康复治疗，多数可以完全恢复。至于交叉韧带断裂之治疗方式，则依病患之年龄、平时之活动度及是否合并半月板或侧韧带断裂而定。如果病患年事已高或平日活动度低，只有散散步，没有从事任何运动，同时没有合并半月板断裂，只要安排康复治疗亦有不(Bu)错的疗效。否则，最好予以手术重建，目前手术大多经由关节镜为之，如果合并半月板破裂要同时处理。第三十三页，共八十页。4、 髌骨(

11、Gu)的问题- 髌骨软骨软化症 髌骨的问题相当常见，髌骨的作用主要是上方有股四头肌腱，下方有髌骨肌腱韧带附着，而髌骨的存在使得力臂增长，膝关节于伸直(Zhi)时较有力气及省力。第三十四页，共八十页。髌骨软骨软化的原因相当多，包括创伤、髌骨于股骨沟滑动之轨道不正，出现半脱位，过量的类固醇关节内注射，或是自然的退化过程，硫化黏多醣基质减少等所(Suo)致。第三十五页，共八十页。第三十六页，共八十页。髌骨软化症临床(Chuang)表现女性多见，起病渐缓，早期仅为膝软，上下楼无力，以后是髌骨深面间歇性疼痛屈膝久坐或做下跪、下蹲等动作时加重，膝关节发软及不稳，尤其上下楼梯及关节开始活动时明显，最后走跳也

12、痛。常(Chang)见体征征有关节积液，病程长者股四头肌萎缩。第三十七页，共八十页。髌骨软化症特异(Yi)体征髌骨压痛，90.4%病人阳性髌骨周围指压痛阳性者为90.3%抗阻力伸膝痛78%阳性单足半蹲位试验，100%阳性髌骨关节面不平感，摩擦音阳性多见(Jian)伴滑囊脂肪垫炎的病人，有膝过伸痛第三十八页，共八十页。辅(Fu)检早期X线片检查多无变化，晚期可见关节面骨质硬化，脱钙囊性变，关节面边缘骨质增生。膝关节镜检查是很有价值的诊断手段，不仅能发现病变，还可明确病灶的广度(Du)和深度(Du)。第三十九页，共八十页。髌骨软骨软化症之治疗除了于急性期给予适量之药物外，如能再加上股四头肌之康复，

13、应可得到良好之治疗效果。但是，疾病如果是肇因于髌骨半脱位，当康复治疗无效时，要考虑手术将髌骨外侧软组织放松，避免软骨继续磨(Mo)损，日后造成严重的退化性膝关节炎。第四十页，共八十页。 大(Da)于45岁以上的成人： 1、退化性半月板裂伤： 年纪大的人亦可能(Neng)没有创伤而是由于退化造成的半月板断裂。2、退行性膝关节炎 ：又称膝骨性节炎、增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。第四十一页，共八十页。退(Tui)行性膝关节炎 退行性膝关节炎是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的，以膝部关节软(Ruan)骨变性，关节软(Ruan)骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现。第四

14、十二页，共八十页。病因(Yin)病理较肥胖的中老年妇女，由于超负荷等(Deng)因素反复持久刺激而引起关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤，由于老年人软骨基质中的粘多糖减少，纤维成分增加，使软骨的弹性减低而遭受力学伤害产生退行性改变总之，其病理改变是一种因软骨退行性变化引起的骨质增生，滑膜的炎症是继发的第四十三页，共八十页。病因(Yin)病理由于上述原因，早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性，而使关节软骨干涸变薄或消失，关节活动时产生疼痛与受限；后期关节囊形成纤维化、增厚，滑膜充血肿胀肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。同时膝(Xi)关节周围肌肉因受到刺激而表现为先痉挛后萎缩。第四十四页

15、，共八十页。临床表(Biao)现1、疼痛：早期为发作(Zuo)性，后期为持续性。痛点一般转为弥散，但膝关节的内侧部往往痛点比较集中，膝关节运动疼痛加剧。劳累和夜间疼痛较重，上下楼梯时明显；2、膝关节运动时会出现“碾砂”样磨擦音和关节弹响声。3、运动障碍：初期不能完成上下楼梯、跑、跳、蹲动作，后期时行动困难，甚至跛行。第四十五页，共八十页。4、变形：由于重力挤压和增生等因素，有的膝关节可(Ke)出现严重变形，尤其是关节内侧。另外，有部分患者膝关节周围肿胀。有的出现膝内翻或膝外翻，有的则出现短暂的关节交锁。5、体征：膝关节周围压痛，关节活动弹响及磨擦音、关节挛缩或股四头肌萎缩。第四十六页，共八十页

16、。辅助(Zhu)检查X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同(Tong)程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。 标准X线片：成人膝关节间隙为48mm，小于3mm为狭窄。60岁以上的正常人关节间隙为3mm，小于2mm为狭窄。第四十七页，共八十页。骨关(Guan)节炎早期第四十八页，共八十页。骨关节炎中(Zhong)期:软骨下硬化第四十九页，共八十页。骨关节炎中晚期:关节间隙狭(Xia)窄第五十页，共八十页。骨关节炎(Yan)晚期:关节间隙消失,内翻第五十一页，共八十页。 骨关(Guan)节炎晚期:骨缺损,关节半脱位第五十二页，共八十页

17、。膝骨关节(Jie)炎诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者(年龄40岁) 5晨僵30分钟 6活动时有骨摩擦音(感) 注：综合临(Lin)床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎第五十三页，共八十页。治疗：非药(Yao)物治疗（1）退行性膝关节炎之治疗则依症状及X光所见软骨磨损程度之不同而有所差异。首先对生活型态做一些调整，例如：减少爬山、爬楼梯、跳跃(Yue)、跑步、蹲、跪等会增加关节磨损的动作，

18、可以鼓励病患游泳及骑自行车，第五十四页，共八十页。治疗：非(Fei)药物治疗（2）物理治疗: 热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、TENS(经皮的神(Shen)经电刺激疗法)等第五十五页，共八十页。针灸+红外(Wai)线治疗利用红外材料作为幅射源即红外线辐射器，在人体的经络穴位上照射，使经穴产生温热效(Xiao)应和红外幅射效(Xiao)应。研究表明，波长在110微米之间的红外谱线，对人体作用特别明显，其穿透人体的深度可达2cm，从而达到温通经脉、宣导气血，具有类似灸法的作用 第五十六页，共八十页。超(Chao)短波治疗将患部置于电极之间，在高频电场的作用下，使病变部位的分子和离子在其平行位

19、置振动，并互相摩擦而产生热效应。这种热效应使患部的表层和深层组织均匀受热，能增强血管通透性，改善微循环，调节内分泌，加强组织机体的新陈代谢(Xie)，降低感觉神经的兴奋性，从而达到抑菌、消炎、止痛、解痉，促进血液循环和修复，增强机体免疫力的治疗目的。 第五十七页，共八十页。磁(Ci)疗1生命过程中的氧化还原反应、神经的传导、心肺的搏动等都与人体内部的电子传递有关，磁场可以影响电子的运动。 2生物膜的渗透性有极强的选择性，它对人体内部的脑电位及物质的交(Jiao)换和代谢有主要的作用。磁场能影响一些带电离子，如钾、钠、氧的渗透能力。3人体中的各种酶和蛋白质都含有许多微量过渡金属，如铁、钴、锰、铜

20、等。这些微量元素大多是各种酶和蛋白质的组成部分，同时又是酶和蛋白质的活动中心。磁场通过对过渡金属元素（磁性离子）的作用而改变这些酶和蛋白质的活动功能，加速酶系统的生化反应。 第五十八页，共八十页。非药物(Wu)治疗（3）行动支持: 主(Zhu)要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等改变负重力角线 根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋第五十九页，共八十页。治疗：药物治疗（1）全身镇(Zhen)痛药用药方法 一般选用使用NSAIDs（非甾体类抗炎药）若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选择 COX-2抑制剂 NSAIDs治疗无效或不耐受患(Huan)者，可使用曲马 多、阿片类镇痛剂第

21、六十页，共八十页。NSAIDs药(Yao)物 FDA 分类奈普生布(Bu)洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。塞来昔布 (西乐葆)罗非昔布 (万络)依托考昔(安康信)帕瑞昔布 (特耐)NSAIDs选择性COX2 NSAIDs药物非选择性NSAIDs药物第六十一页，共八十页。NSAIDs阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性关节炎,不宜选用,至少不应长期使用。另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,对软骨基质蛋白聚糖的(De)合成无不良影响,甚至有促进合成作用,适于选用。第六

22、十二页，共八十页。患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应危(Wei)险性较高时的药物选择 NSAIDs + H2受(Shou)体拮抗剂 NSAIDs + 质子泵抑制剂 NSAIDs + 米索前列醇COX-2抑制剂（尼美舒利 、罗非昔布 、西乐葆 ）或第六十三页，共八十页。患者使用NSAIDs药物心血管及肾脏危险性(Xing)较高时的药物选择高血压充血性心力衰竭肾脏功能(Neng)不全Cox-2抑制剂 慎用第六十四页，共八十页。盐酸曲(Qu)马多 弱阿片类中枢镇痛药 有一定成瘾性 恶心、呕吐等消化道反应明显 兴奋、性格异常(Chang)等神经系统反应第六十五页，共八十页。治疗：药物治疗（2）关(

23、Guan)节腔注射玻璃酸钠(Na)+糖皮质激素第六十六页，共八十页。玻璃(Li)酸钠2.5ml关节腔注射,每周1次,5周一个疗(Liao)程疗效可持续半年左右注意无菌操作，注前应抽关节液第六十七页，共八十页。关节穿刺抽(Chou)积液第六十八页，共八十页。注入(Ru)玻璃酸钠第六十九页，共八十页。糖皮质激素 对NSAIDs治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs，可行关节腔内注射糖皮质激素，我院多用曲安奈德。但不主张随意应用，更反对多次反复使用，一般(Ban)每年最多不超过34次第七十页，共八十页。糖皮(Pi)质激素 适 应 证：膝 OA 急性膝关节痛 关节痛、肿并抽关节液后 作 用：缓解关节急性肿痛注意事项：免疫力降低 膝关节感染 软骨营养失(Shi)衡 掩盖症状 目前仍存在争议 多次用药加速关节退变第七十一页，共八十页。治(Zhi)疗：药物治(Zhi)疗（3）软骨保护剂软骨保护剂 包括氨基葡萄糖、双醋瑞因、多西环素等。此类药物在一定程度上可延(Yan)缓病程、改善患者症状第七十二页，共八十页。氨基葡萄(Tao)糖氨基葡萄糖 是一种氨基单糖是关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺(Ci)激人软骨细胞的蛋白聚糖合成。理论上有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用近期研究显示：氨基葡萄糖疗效并不优于安慰剂。第七十三页，共八十页。治疗：外(Wai