盐敏感性高血压诊断及治疗介绍学习ppt

1、盐敏感性(Xing)高血压诊断与治疗第一页，共九十四页。（一）定 义（二）流行病学（三）发病机制（四）实验室检查(Cha)（五）临床特点（六）诊断与鉴别诊断（七）中国高血压患者的特点（八）高血压易患人群防治策略（九）非药物治疗（生活方式干预）（十）药物治疗第二页，共九十四页。高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施(Shi)。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 -2010年中国高血压防治指南第三页，共九十四页。高血压是一(Yi)种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 -2010年中国高血压防治指南第四页，共九十四页。

2、一、定(Ding) 义相对高(Gao)盐摄入所引起的血压升高(Gao)。在人群内个体之间，对盐负荷呈现不同的血压反应-盐敏感性。Kawasaki(1978)和Luft(1979)：依据高血压患者和血压正常个体对饮食高盐摄入的血压反应，提出了“血压的盐敏感性”概念。具有这种特性的高血压称为盐敏感性高血压。 第五页，共九十四页。盐敏感性(Xing)高血压细胞(Bao)膜离子转运障碍肾排Na+障碍人群遗传因素血管对盐摄入量敏感高盐饮食高血压盐敏感高血压第六页，共九十四页。二、流(Liu)行病学 盐敏感者在血压正常人群中的检出率从15%42%不等；高(Gao)血压人群为28%74%。不同种族和人群盐敏

3、感性个体的检出率不同，血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别是高血压病人 第七页，共九十四页。流行病学(Xue)特点 盐敏感者检(Jian)出率高 高血压家族史阳性高于阴性者 成年盐敏感者高于青少年 黑人盐敏感者高于白种人流行病学特点第八页，共九十四页。钠的摄入量与血压(Ya)水平间呈线形关系，摄入量与血压(Ya)水平和高血压(Ya)患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压(Ya)水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。第九页，共九十四页。三、发病机(Ji)制1.钠的代谢障碍：红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高；盐负荷后尿排钠反应延迟。在人类高血压的发生中，肾(Shen)

4、脏至少从三个方面影响血压即肾(Shen)脏的潴留钠倾向：低肾(Shen)素水平、盐负荷后肾(Shen)排钠减少、对利尿剂反应增强-常提示有盐敏感性的钠代谢障碍；第十页，共九十四页。钠盐摄(She)入过多肾(Shen)排Na+障碍Na+潴留交感神经活性增高高血压病因第十一页，共九十四页。细胞膜结构功能障碍(钠(Na)泵受抑)遗传因(Yin)素信号传导异常盐敏感性高血压高盐摄入（）Na+ 转运缺陷细胞内Na+PH值改变离子平衡失调 K+ANP代偿不足胰岛素抗性交感N活性肾潴钠内皮功能失调发病机制第十二页，共九十四页。高钠(Na)摄入抑制肾素活性血压正(Zheng)常者高血压患者血浆肾素活性(Ng/

5、ml/h)0.713.620.963.14两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P 0.01低盐摄入高盐摄入Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 入选35例正常血压和19例高血压(BP145/95 mm Hg)受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物,7天后测量血浆肾素活性;之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案肾素活性测定:受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37 ,pH 6.0)N=35N=1980.4%69

6、.4%正常血压或高血压患者中，高钠摄入均可显著降低肾素活性第十三页，共九十四页。JAMA. 1998;279(17):1383-1391钠(盐)摄入量减少与血浆肾素增加量成正比平(Ping)均USE降至90mmol/24h，血浆肾素增加1.5倍(P0.001)肾素低钠肾素高钠（R）醛固酮低钠醛固酮高钠（A）变化(低/高)钠降低(m mol/24h)（R）（A）研究显示：高盐(Yan)抑制肾素活性一项荟萃分析入选了58项高血压人群的研究和56项正常血压人群的研究，为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，测量了体重，血浆或血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺，胆固醇和甘油三脂以及评估与之相关的其他研究中

7、血压效应的稳定性第十四页，共九十四页。伴随有钾和钙的代谢异常。 钾和钙对钠代谢的影响，主要表(Biao)现在肾脏排泄的交互影响。增加钾的摄入，通过促进钠的排泄、遏制容量扩展可以阻止盐介导的血压升高。多数盐敏感者饮食钙的摄入和血压之间有着稳定的负相关关系，血压高者必然钙的摄入低。第十五页，共九十四页。同样，这型高血压患者可能呈现尿钙相对或绝对排泄增多现象。因此，在尿钠排泄相同情况下高血压患者的尿钙量(Liang)增多，口服钙剂有助于降低这类高血压病人的血压； 第十六页，共九十四页。细胞膜钠/锂反转运速率增速、钠泵活性降低。经过多年(Nian)随访，血压偏高的青少年(Nian)与血压正常者进行的对

8、照观察发现，红细胞膜Na+-Li+反转运明显增速，血压随年龄的增幅明显加大。 第十七页，共九十四页。2.应激血压反应增强交感神经活性增加盐(Yan)和应激被认为是高血压的两大重要的环境因素。二者交互作用，影响高血压的发生及发展。第十八页，共九十四页。盐敏感者于高盐或盐负荷时往往有交感神经(Jing)活性增强表现，如血浆去甲肾上腺素水平升高，血压的昼夜节律发生改变，夜间血压谷变浅，心率变异性中夜间低频成分增多等。 第十九页，共九十四页。血 压(Ya) 升 高外周血管阻力增加容量负荷盐潴留血(Xue)管 反应性增高应激反应（NE、AngII、ET、ACTH）心理 生理因素盐敏感者应激血压反应 和交

9、感神经活性改变 (Fray and Douglas)病理生理变化第二十页，共九十四页。人体对应激的心血管反应,常通过使用物理(躯体)的刺(Ci)激来评估，如冷加压试验，主要反映外周-肾上腺素能神经的活性。盐敏感者于冷加压试验时前臂血管的阻力明显高于盐不敏感者。第二十一页，共九十四页。盐敏感者应激血压反应增强的可能机制之一是由于膜离子转运障碍，血管平滑肌细胞内钠含量增加及细胞膜部分去极化，使细胞内游离钙(Gai)增高，血管平滑肌对加压物质的反应增加。 第二十二页，共九十四页。3. 胰岛素抵抗盐敏感者存(Cun)在胰岛素抵抗的机制仍不清楚。一些研究认为盐敏感者的胰岛素抵抗与细胞钠代谢有关，即高胰岛

10、素血症通过影响钠代谢，改变个体对盐负荷的血压反应。也有人认为，高盐摄入乃导致糖的吸收增加，从而加剧了已有的胰岛素抵抗表现。总而言之，盐敏感性高血压患者，胰岛素抵抗的增加程度比盐不敏感性高血压患者重。第二十三页，共九十四页。盐敏感者胰岛素(Su)抵抗增强VSMCs增(Zeng)殖高胰岛素血症高血压胰岛素抵抗交感神经激活血管收缩肾Na+重吸收跨膜转运障碍RAAS 激肽内皮依赖性血管舒张反应(Life Sci, 2003, 73(5):509-523)病理生理变化第二十四页，共九十四页。高脂肪饮食大鼠肥胖大鼠地塞米松处理大鼠游离脂肪酸注射大鼠肥胖个体胰岛素受体底物络氨酸(Suan)磷酸(Suan)化

11、胰岛素活性（糖(Tang)摄取、糖(Tang)原合成）胰岛素细胞内信号转导胰岛素受体激活PI3K途径激活高盐饮食正常SD大鼠高盐饮食Dahl盐敏感大鼠AngII注射大鼠可能的抑制机制抑制PI3K上游通路抑制PI3K下游通路胰岛素诱导PI3K激活不受影响，但胰岛素生活活性受抑(Life Sci, 2003, 73(5):509-523)病理生理变化第二十五页，共九十四页。4.内皮功能受损临床观察证明,盐敏感性高血压对乙酰胆碱诱发的前臂血管舒张反应减低。24 h尿内皮素排(Pai)泄量明显低于盐不敏感者;尿内皮素排泄与血压,特别是夜间血压呈负相关关系(r=0.51)。第二十六页，共九十四页。表(B

12、iao)现： 盐敏感者NOS活性降低NO减(Jian)少 盐敏感者尿内皮素-1排泄减少病理生理变化第二十七页，共九十四页。盐敏感者内皮功(Gong)能受损原(Yuan)因： 高血压对血管的直接剪切应力作用 盐敏感者存在高盐介导的交感神经 活性增强及胰岛素抵抗现象病理生理变化第二十八页，共九十四页。 高钠、低(Di)钾饮食与血压升高密切相关Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.收(Shou)缩压(mmHg)舒张压(mmHg)Nacl(g)Kcl(g)早餐摄入Nacl(g)天第二十九页，共九十四页。Mancia G.e

13、t al,Hypertension 1986;8;147630121086420RR 间期(Qi)增加SBP增加 (mmHg)14r=0.45r=0.35912r=0.50r=0.446301086420r=0.28r=0.29912r=0.35半(Ban)小时内 SD半小时间 SD白天2小时 SD夜间2小时 SD平均动脉压标准差(mmHg)血压变异性与压力感受器的敏感性成负相关平均动脉压标准差(mmHg)RR 间期增加SBP增加 (mmHg)第三十页，共九十四页。1. Mordecai P et al. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Phy

14、siol 290:514-523, 2006.2.Blaustein MP. et al. Am J Physiol CellPhysiol. 1977; 232: C165-C1733.HUGH E,et al. Kidney International, 2004; 66 : pp. 245424664.L. Wildling & P., et al. Eur J Physiol(2009)458: 223-2305.Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:51586. Meneely G

15、R , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.7.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;1479.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 高钠摄(She)入增加(Jia)血容量增加钙离子内流减少血管内皮细胞NO释放降低压力感受器敏感性抑制肾素活性血压升高1,2,3,4,6血压变异性增大6,7,8低肾素型高血压9低钾高钠低钾饮食带来的危害

16、第三十一页，共九十四页。四、实验(Yan)室检查：1.急性盐负荷试验 4h内静脉输注生理盐水2000ml作为钠负荷期，嗣后3天于低盐饮食(10mmol/d)下，每天口服呋塞米，40mg,每8小时1次为减钠期，观察输注生理盐水前、后平均血压的增幅值和(He)减盐后平均血压的减幅值，综合判定是否为盐敏感者。第三十二页，共九十四页。具体标准为：盐负荷末的平均血压较基础血压值增幅5mmHg或者减盐期末的平均血压较基础值减幅10mmHg者，即判为盐敏感(Gan)者。小于上值为盐不敏感(Gan)者处于二者之间者为中间型。 第三十三页，共九十四页。改良方法1：将减盐、缩容时间改为1天，饮食钠摄入量仍为10m

17、mol/d，呋塞米剂量改为37.5mg分别于8am、2pm和8pm口(Kou)服，测量次日晨8时的血压为减盐、缩容后的血压，认为用这种方法在多数患者能够确切地预测限制食盐摄入后的血压反应。第三十四页，共九十四页。改良方法2：将缩容期移至静脉盐水负荷后，即刻服呋塞米40mg，监(Jian)测其后2h的血压变化。凡盐负荷后平均血压的增幅与服呋塞米后2h末，较服前平均血压的减幅值之和15mmHg者即判为盐敏感者。 第三十五页，共九十四页。2.慢性盐负荷试验多数学者均采用高盐饮食期与低盐饮食期相结合(He)的慢性方法确定盐敏感性。高盐饮食期每天的盐负荷量依据不同人群的饮食习惯，从180mmol到160

18、0mmol不等，盐负荷时间l周至数周不等。按Sullivan推荐的标准，高盐饮食期平均血压较平衡饮食期增幅5mmHg和(或)与低盐饮食期平均血压减幅之和10mmHg者判定为盐敏感性；未逾此值者为盐不敏感。第三十六页，共九十四页。3.尿中尿微(Wei)白蛋白排泄量增多第三十七页，共九十四页。五、临床(Chuang)特点1.盐负荷后血压明显升高限盐或缩容后血压降低，盐敏感者对于急性盐负荷或慢性盐负荷均呈现明显的升压反应，而短期给(Gei)予呋塞米缩容或慢性限制盐的摄入量，则可使血压降低。第三十八页，共九十四页。1.盐负荷后(Hou)血压明显升高SBP DRSBP DSDBP DSDBP DR *

19、1 高盐期(Qi) 7 低盐期 时间（天）注：与盐不敏感者相比，*P0.05；*P0.05 白天夜间盐敏感性高血压患者心率变异性频域分析改变4.心率变异性呈夜间高频成分降低 盐敏感者 盐不敏感者 (n=20) (n=16) 高频(bpm2Hz-1) 15 9 17 8 0.05 低频/高频 10 4 10 3 0.05 低频(bpm2Hz-1) 59 9 5410 0.05 高频(bpm2Hz-1) 18 5 25 6 0.05 低频/高频 9 2 6 3 0.01临床特点第四十三页，共九十四页。4.靶器官损害出现早如尿微白蛋白排泄量增加(Jia)，肾脏的锂清除率降低。5. 胰岛素抵抗6.左心

20、室重量相对增大等第四十四页，共九十四页。六、诊断(Duan)与鉴别诊断(Duan)盐敏感性高血压分为调节型、非调节型两种(Zhong)1.盐敏感调节型高血压增加盐的摄入或盐负荷，血压升高而限制或缩容则血压降低；血浆肾素活性低且对盐的反应迟钝；血清游离钙水平偏低，减少钠的摄入或增加钾和钙的摄入有助于降血压。第四十五页，共九十四页。2.非调节型盐敏感性高血压是与低肾素型相反的一种高血压类型。其所以称为非调节型，是由于缺乏钠介导的靶组织对血管(Guan)紧张素的反应。这类高血压血浆肾素活性水平增高或正常；有遗传性肾排钠缺陷。 第四十六页，共九十四页。需要与原发性和各种继发性高血压(Ya)相鉴别 第四

21、十七页，共九十四页。七、中国高血(Xue)压患者的特点中西方高(Gao)血压患者存在差异选择适合中国高血压患者特点的降压方案生活习惯种族饮食结构地域第四十八页，共九十四页。目前我国约有2亿高血压患者，每年新发生高血压1000万，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。 -2010年中国高血压防治(Zhi)指南第四十九页，共九十四页。多数存在(Zai)收缩期高血压中国高血压(Ya)患者的特点高钠饮食低钾饮食低肾素水平第五十页，共九十四页。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。 -2010年中国高血压防治(Zhi)指南我国大部分地区，人均每天盐摄入量1

22、2-15克以上。 -2010年中国高血压防治指南 第五十一页，共九十四页。在盐与血压的国际协作研究中，反映膳食钠/钾量的24小(Xiao)时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。 -2010年中国高血压防治指南第五十二页，共九十四页。人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至(Zhi)更强。 -2010年中国高血压防治指南第五十三页，共九十四页。我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张(Zhang)压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。 -2010年中国高血压防治

23、指南第五十四页，共九十四页。 我国人群食盐摄入量(Liang)严重超标北方: 每人每天约(Yue) 12-18g南方:每人每天约 7-8g1WHO建议每人每日食盐摄入量150mmHg的高血压患者，受试者分别接受CCBs、ACEI、受体阻滞剂、利尿剂和安慰剂治疗(Liao)1个月，在前剂量后的2426小时测量血压，评估不同降压药物对收缩压的效应。Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241247NSNSP0.005第八十六页，共九十四页。11/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHAT aceC

24、AMELOT aceJMIC-BSTOP-2 ace小计(l-squared=0.0%,P=0.479) 比较 P=0.016CCBs较好试验0.20.52危险比 (95%可信区间)ACEI事件CCBs事件非CCBs15非CCBs较好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87 (0.78,0.79)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/12989CCBs预防(Fang)高血压患者卒中优于ACEICostanzo P. J Hypertens. 2009;27:1136-51.2009年Journal of Hypertension发表的一项荟萃分析，对27项随机对照试验（175634例患(Huan)者）进行了荟萃分析，评估CCBs治疗与其他降压药物或安慰