心力衰竭护理课件

1、 心力衰竭病人的护理 概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。概述血液循环途径血液由心脏射出，经动脉、毛细血管、静脉再回到心脏，循环不止，根据其具体途径分为体循环和肺循环。血液循环途径体循环 左心室主动脉各级动脉分支毛细血管小中静脉上下腔静脉右心房肺循环 右心室肺动脉肺肺动脉分支肺泡周围的毛细血管肺静脉左心房心衰分类 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种，按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。慢性心力衰竭病因 1、原发性心肌损害:如缺血性心肌损害,心肌炎,心肌代谢障碍性疾病（如糖尿病）; 2、心室负荷过重： （）容量负

2、荷(前负荷) 见于主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，室间隔缺损；（）压力负荷(后负荷) 见于高血压，肺动脉高压，主动脉瓣狭窄等左右心室收缩期射血阻力增加的疾病.2.诱因 诱 因 感染心律失常 过度体劳及 情绪激动 妊娠与分娩血容量增加 治疗不当其他急性心衰的病因急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等原因。使心脏收缩突然严重减弱，心排血量减少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。（三）心衰临床表现1、早期：可无症状，或仅有出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动

3、耐力减低等。2、左心衰竭：主要表现为肺循环淤血。以下症状为主要特征：（1）呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解；最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。（三）临床表现（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出现，多发生在夜间，坐、立位可减轻，白色泡沫样痰为其特点。如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血所致。（3）其他症状：由于心排血量降低，出现倦、乏力、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状，重者可有少尿。（三）临床表现（）体征：心律加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻湿啰音，急

4、性肺水肿时可出现哮鸣音。慢性左心衰竭可有心脏扩大。、右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血，其症状以食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区肿痛等为特征。(四) 体征 （）水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。重者可出现全身水肿，并伴有胸腔积液、腹水和阴囊水肿。（）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张，其程度与静脉压升高的程度呈正相关；压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。（正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45度时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉

5、怒张，表明静脉压增高，为不正常现象。颈静脉是右心房的压力计，它可以反映右心房压力变化及容量变化。由于右侧颈静脉较左侧颈静脉为短，并且为上腔静脉的直接延续，所以右侧颈静脉较左侧更能反映右心房的压力变化）图(四) 体征（）肝大和压痛：可出现肝大和压痛；持续慢性右心衰竭者，可发展为心源性肝硬化，此时肝脏压痛不明显，肝颈静脉回流征不明显，伴有黄疸和肝功能损害。（）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。（五）心功能分级根据临床表现和活动能力，心功能分为四级：心功能级病人表现为体力活动不受限制。心功能级病人表现为体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。心功能级病人表现为体力

6、活动明显受限制，稍事活动既引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。心功能级病人表现为体力活动严重受限制。休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。二、发生急性心衰如何配合抢救 急性左心衰竭病情发展极为迅速且危重。最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30-40次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰、乏力、尿少、血压下降等。 病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取坐位，双腿下垂，双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律（一）配合抢救原则1.体位置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少回心血量2.吸氧吸入高流量（6-

7、8min)氧气，加入3050酒精湿化，降低肺泡及气管内肺泡的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。3.镇静 吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉的作用，皮下注射或静推吗啡3-10mg可减轻患者不安,减轻心脏负担.老年人须酌情减量或肌肉注射。伴 颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。（一）配合抢救原则4.快速利尿 静脉注射速尿20-40mg，本药兼有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。5.血管扩张剂 硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉，严格监测血压，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。硝酸甘油扩张小静脉，降低回心血量，降低左室舒张末压和肺毛细血管压。酚妥拉明静脉滴注，扩张小动脉及毛细血管。（

8、一）配合抢救原则6.强心剂 西地兰0.4mg缓慢静脉注射，近期使用过洋地黄药物的病人，应注意洋地黄中毒。重度二尖瓣狭窄患者禁用。7.平喘 静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。应警惕氨茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人禁用。（一）配合抢救原则8.糖皮质激素 地塞米松或甲强龙静脉推注，可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。9.应用四肢轮流三肢结扎法，在情况紧迫时对缓解病情，减少静脉回心血量有一定的作用。但须注意结扎肢体不宜固定、时间不宜长，防止造成肢体坏死。（二）护理方面1.保证患者充分休息 给予半卧位或坐位休息可降低心率，减少心肌耗

9、氧量，从而减轻心脏负担。注意防止静脉血栓形成和皮肤损害的发生。2.饮食 应摄入高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物。3.心理护理 病人常因严重呼吸困难而有濒死感，焦虑和恐惧可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑和恐惧，以增加安全感。（二）护理方面4.病情监测 严密观察病人呼吸频率、深度、意识，精神状态，皮肤颜色、温度和血压变化。观察肺部湿啰音的变化，监测血气分析结果。保持呼吸道通畅，观察病人的咳嗽情况，痰液的性质和量，协助病人咳嗽、排痰。控制静脉输液速度，一般为每分钟20-30滴。严格记录小时出入量。5.CVP中心

10、静脉压 ：指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力:正常值为059118kPa(6一12cmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP098kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。（三）药物的应用及注意事项 、用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓； 、用利尿剂要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；遵医嘱给药，并注意有关副作用的观察和预防。监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾多的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐。 （三）药物的应用及注意事项口服补钾宜在饭后或将水剂与果

11、汁同饮，以减少胃肠道的不适；静脉补钾是每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹。高血钾等副反应。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。（三）药物的应用及注意事项 扩血管药物应用：通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。用血管扩张剂时应使用心电监护，定时监测血压变化，根据血压波动情况调节输液速度，防止低血压的发生。 （三）药物的应用及注意事项 硝普钠具有扩张小动脉和小静脉的作用，使用时必须注意一下几点：严格监测血压应现配现用，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过小时；避光使用，注意液体

12、颜色，当液体变黄、变绿时不得使用，无论药物是否用完小时均应更换；用输液泵控制滴速；告知病人及家属不得自行调节滴速。（三）药物的应用及注意事项受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增加用量。适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小剂量多巴胺能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，从而用于充血性心力衰竭的治疗，大剂量多巴胺可维持血压，用于心源性休克的治疗。（三）药物的应用及注意事项使用洋地黄的护理：1）严格遵医嘱给药，当病人脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心律、心率及心电图变化。2）注意不于奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂

13、、胺碘酮等药物合用，以免增加药物的毒性。3）应严格观察病人用药后毒性反应，监测血清地高辛浓度。4）洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药物；停用排钾利尿剂；积极补充钾盐；快速纠正心律失常；对慢性心律失常，可使用阿托品0.5-1mg治疗或安置临时起搏器。附加心衰常用药物泵入剂量与速度硝酸甘油（规格5mg/支 1ml/支） 所以临床常用配法10ug+NS48ml 用量可自10ug-200ug/分 如常规起始3ml/h等于10ug/分，所以可根据血压水平调整剂量消心痛可同样附加心衰常用药物泵入剂量与速度硝普钠（规格50mg/支 ） 所以临床常用配法50mg+NS50ml 用量可自10ug-3

14、00ug/分 如常规起始量0.6ml/h等于10ug/分，所以可根据血压水平调整剂量附加心衰常用药物泵入剂量与速度多巴胺（规格20mg/支 2ml/支 ） 所以临床常用配法3*KG+NS配成50ml，如体重60KG的患者可配成3乘60等于180mg(即18ml)，那么再加上32ml NS即可配成50ml。 这样走速1ml/h就等于1ug/kg/min 用量可自1ug-10ug/KG/min 附加心衰常用药物泵入剂量与速度可达龙（规格150mg/支 3ml/支 ）注意可达龙需要与糖配制，与NS为禁忌。临床先5%GS20ml+可达龙150mg缓慢静推（10-20分钟）随后5%GS44ml+可达龙300mg缓慢泵入（前6小时每小时10ml，6小时后改为每小时5ml）治疗心衰的更新药物 左西孟旦:本品为钙离子增敏剂，可以使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。同时本品具有强力的扩血管作用，主要使外周静脉扩张，使心脏前负荷降低。新活素：（重组人脑利钠肽）：BNP 主要由心室肌细胞合成和分泌， 心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP 分泌的主要条件。新活素临床主要通过扩冠、利尿、抑制神