头颈部X线诊断论2医学课件

1、头颈部X线诊断（总论）湖南中医学院影像教研室 侯庆荣一、概述头颈部因为其解剖位置和组织结构特殊，以前将其归纳为头颅五官系统。由于眼、耳、鼻、咽、喉、颈椎等与中枢神经、呼吸、消化、骨骼系统有关又有将其分别归纳于这些系统中。X线诊断对头颈部的诊断有一定限度，大部分疾病需作进一步检查。二、正常X线表现（1）眼及眼眶：1）眶壁：眶壁由上、下、内侧和外侧壁组成。上壁或称眶顶：由额骨眶板及后面的蝶骨小翼组成，其外侧为泪腺小窝。下壁或称眶底：由上颌骨眶突、颧骨及腭骨组成，其内侧为鼻泪管开口处，底部浅沟内有眶下动脉及眶下神经。内侧壁：由上颌骨额突、泪骨、筛骨板组成。其前部有泪囊，其后部与顶部接连处有后组筛窦管

2、。外侧壁：前部由额骨眶突及颧骨组成，其后部由蝶骨大翼组成。外侧壁与下壁之间有眶下裂，裂的外侧有斜形的无名线或称斜眶线，系蝶骨大翼颧鳞面的切线位所致。 2）眶内神经和血管：眶上裂 有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经的眼支及眼上静脉通过。眶下裂 有三叉神经的上颌神经、眶下神经和眼下静脉通过。视神经管与视神经孔 视神经管位于眶尖的内侧，管长约48mm，从交叉池的外端起始，向前下走行，其内除有视神经外尚有眼动脉。3）眼球：位于眼眶前部，后面由视神经与脑部相连。眼球可分为球壁和球内容物，前者包括纤维膜、葡萄膜和视网膜三层膜组织，后者包括房水、晶状体和玻璃体。 4）眼球周围及球后软组织：眼眶内除眼球

3、外，尚有眼肌、筋膜及脂肪。眶内脂肪充填于眼球周围的筋膜和眼眶骨膜之间的空隙。5）泪腺及泪管：泪腺位于眼球上外侧，分泌泪水。泪小管起于泪小点的顶端，分上、下泪小管入泪囊。泪囊位于内眦内侧，借鼻泪管与鼻腔相通。6）X线片不同位置所见：眼眶正位 眼眶左右各一，大小、形态和密度基本对称。显示眶顶有高低不平波浪状线样影，为脑回压迹所致；眶底与上颌窦毗连，构成上颌窦的上缘；眶的内侧壁为筛板，其外侧壁常显示不清，可见额骨、蝶骨大翼及颧骨互相组成的影像。眶上裂系由蝶骨大小翼组成的裂隙，双侧对称，边缘光滑。在两眶外缘稍内侧各见斜行致密线影，称为无名线，是蝶骨大翼颞侧的切线投影。华氏位 两侧眶下缘对称，边缘光滑。

4、内段为前泪嵴与眶内壁前方的前组筛窦纸板交叉，内中段为上颌骨。眶下缘中点以外为颧骨，眶下神经血管孔见于中段眶下缘之下前方。侧位 眼眶呈锥形，两眶有重叠。眶顶底结构显示较清。 视神经孔位 可见视神经投影于眶外侧壁前方，孔缘皮质呈致密环形影，厚薄均匀，孔径5mm左右，双侧对称。无名线泪小窝蝶骨小翼眶上裂眼眶侧位眼眶侧位视N孔左鼻泪管狭窄（2）鼻与鼻窦：1）鼻骨 在侧切线位像呈由后上向前下斜行的条状骨影，顶端以鼻额缝与额骨相接，下端与软骨相连而显示不清。正位上鼻骨显示为左右对称的长方形骨影，中间有纵行骨间隔。2）鼻腔 鼻中隔为纵行致密带影，近于中线。上鼻甲不易显示，中鼻甲骨片垂直，下鼻甲粘膜可由气体衬

5、托出来。3）鼻窦 内含气体，与周围结构形成对比。窦内粘膜一般不易显示，通常呈纤细的细线影附于窦壁。上颌窦 2岁即能显示，呈倒置的三角锥形，顶即眶底，下方为上颌齿槽突，前外侧为面骨，后与蝶窦相邻，内壁为鼻腔的外侧壁，内上方邻近筛窦。外缘上方与颧骨相邻，其内容量约15ml。 筛窦 居于鼻腔与眼眶之间，其内侧壁有上鼻甲和中鼻甲附着，外侧为筛骨纸板，构成眶内壁的一部分，上界为前颅窝底，前方与额窦相邻，后方与蝶窦前壁上外部相接。筛窦蜂窝的数目大小和排列很不规则。前组靠内方，后组位于后外方，但在X线片上无明显分界。蝶窦 位于蝶鞍之下，左右各一，其底部为鞍底，与鼻咽顶相邻。前部有通向鼻道的窦口，外侧与海绵窦

6、、颈内动脉、眼动脉和第2、6对颅神经毗邻。蝶窦两侧多不对称，窦腔内可有不完全间隔。额窦 一般发育迟，到20岁方发育完全，因变异大而形态多不对称，X线片显影较模糊，轮廓欠清楚。 正常鼻窦(华氏位)筛窦 华氏位（3）咽部：咽部可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。自颅底至软腭，称鼻咽。自软腭至会厌上缘（或舌骨）称口咽。其下至梨状窝底（或环状软骨）称喉咽。 颈部侧位像上可见咽顶壁及软组织依附于骨壁上，对比鲜明。其软组织与颈椎前软组织影相接。咽腔顶壁及后壁显示边缘光滑，顶部呈弧形、后部与颈椎前缘平行的致密带状影。一般认为鼻咽顶前部软组织厚度为5mm左右，正常不超过10mm。鼻咽、口咽和喉咽后壁上部的厚度一般不

7、超过5mm。环状软骨后间隙一般不超过15mm。 正常咽喉侧位 颅底片上鼻咽腔显示呈方形透光区，位于颅底中央，其前为下鼻甲后端及翼基底部，两侧壁对称性隆起，为咽鼓管隆突投影，中央为蝶窦及枕骨斜坡。中颅窝两侧为蝶骨大翼和岩锥，在蝶骨大翼的后外方有卵圆孔及棘孔。在岩骨、蝶骨和枕骨斜坡之间，有一密度减低的裂隙为破裂孔。岩锥前半的管状透光影为颈内动脉管，后半部有时可见内听道管腔影。岩锥和乳突的气房表现为小泡状透亮影。 颅底片咽腔（5）耳部： 耳部主要位于颞骨，因此颞骨的解剖较为重要。从临床实用上将颞骨分为鳞部、乳突部、岩部及鼓部。鳞部构成部分外耳道，乳突部有许多气化的空气小房与鼓窦和鼓室相通，岩部构成内

8、耳、中耳的大部和部分咽鼓管，鼓部则构成外耳道的前、下壁。耳可分为外耳、中耳和内耳。外耳包括耳廓及外耳道；中耳包括鼓膜、鼓室、咽鼓管及窦部；内耳又称迷路，埋藏于岩骨之内，其外层的为骨迷路，其内层为膜迷路。内耳（迷路）分三个部分，即前庭、三个半规管和蜗牛（耳蜗）。 耳的投照以乳突为中心，故又称乳突片。根据投照位置不同可分为许氏（Schuller）位、伦氏（Runstrom）位、汤氏（Towne）位、劳氏（Law）位和梅氏（Mayer）位等。由于CT、MRI显示较好，而应用较前减少。 根据X线表现乳突可分为气化型、板障型及硬化型。气化型乳突小房清晰透明，间隔完整锐利，气化良好。板障型乳突表现如颅骨板

9、障结构，骨髓腔清晰，鼓窦及周围小房能清楚辨认，气化程度差。硬化型乳突表现为鼓窦周围骨质硬化增生，密度增高，基本无气化。1）许氏位 为乳突25侧斜位的投影。用于观察乳突、窦硬膜三角、鼓室鼓窦盖和乙状窦前壁等。此位置颞颌关节显示清楚，在颞颌关节后方的类圆形透明区为外耳道，鼓室及内耳道的重合影，其上方向上膨隆突出的横行致密线影为鼓室盖部分，后上呈突向前的弧形致密线为乙状窦压迹的前缘。此二线于后上方以锐角相交后所围绕的区域称为窦硬膜三角。 2）斯氏位 岩锥在此位置上全面张开，外侧端为颞骨鳞部乳突。上缘可见弓状隆起，其外侧为鼓室和乳突窦盖。在岩锥中内侧可见内耳道，宽约5mm。内耳道的外侧为前庭，有细线状

10、半规管影与其相连。耳蜗呈高密度影位于内耳外下方。3）汤氏位 为颞骨的半冠状面综合投影。岩锥上缘可见鼓室和乳突窦盖。内耳道及其入口部显示较好，外与致密的迷路、前庭和半规管相连。前庭下方连接耳蜗，其外侧可见鼓室，鼓室外上方可见乳突窦气腔。4）梅氏位 为颞骨岩部的轴位片，显示乙状窦、乳突窦、鼓室、外听道较好，但鼓室盖不能显示。许氏位片许梅氏位许氏位、梅氏位，胆脂瘤乳突许氏位（上）和梅氏位（下）胆脂瘤汤氏位（6）口腔颌面部： 1）牙与牙周组织：牙按形态可分为切牙、尖牙、双尖牙和磨牙四种。牙按整体形态分为牙冠、牙根及牙颈三个部分。牙按组织则分为牙釉质、牙本质和牙髓。牙片可显示牙的整体形态。牙釉质位于牙冠

11、表面，密度大，呈致密白影；牙本质为牙的主体，呈高密度影；牙体内牙本质中的透明腔为牙髓腔，其内有牙髓。牙根周围的骨组织称为牙槽骨。牙槽中的陷窝称为牙槽窝，呈锥形低密度影。牙槽窝之间的间隔称为牙槽间隔，突起处称牙槽脊顶。牙根与牙槽之间的透亮线为牙周膜线，厚度约0.20.5mm。牙槽骨中的致密线为硬骨板。 2）下颌骨：下颌骨呈马蹄形，由水平走行的下颌骨体部和上下走行的升支组成。体、升连接处为下颌角。侧位片上可显示一侧升支及下颌骨体部。髁状突和颞颌关节凹与颈椎重叠而显示不清，前方可见关节结节和颧弓。喙突指向前上方，升支上缘的凹陷称为下颌切迹，双尖牙根尖部可见颏孔。颏孔和下颌孔之间可见下颌管。自下颌骨升

12、支前缘的下部，向前下方伸延的致密带为外斜线。升支和下颌角的后部常与咽部气道重叠区内，可见舌骨体、舌骨大角和会厌软骨的投影。下颌骨在正位时左右对称，两侧喙突位于髁状突内侧。髁状突外缘与升支、下颌角连成一线。 3）颞颌关节：颞颌关节通常摄取双侧开口位、闭口位像。其关节由颞骨的关节凹、下颌髁状突、关节盘、关节腔、关节囊和韧带组成。关节间隙位于关节凹和髁状突之间，呈低密度。关节间隙正常在2mm以上，其上间隙最宽，后间隙次之，前间隙较窄。髁状突呈椭圆形高密度影，周围有光滑的致密骨皮质线影。开口位像上，髁状突位于关节结节前下方，闭口位时则位于关节凹内。 颞颌关节腮腺造影（7）颈部颈部的组织结构包括颈椎及颈

13、髓、颈部肌群、咽喉、气管、食管、甲状腺及甲状旁腺、颈部血管及神经等。在X线片上可显示的有颈椎及颅底、甲状软骨及环状软骨、舌骨以及充满气体的咽喉与气管等。同时并可在气体的衬托下显示咽壁、软腭、悬雍垂、会厌、声带等结构。 2、异常X线表现 （1）眼及眼眶：1）眶窝大小与形态： 眶窝增大、变形见于眶内占位性病变。同时可见骨质吸收，密度减低。眶窝变小见于无眼球、小眼球等发育性畸形，眶周病变向眶内膨隆侵入，如骨纤维异常增殖症和副鼻窦的粘液囊肿等。2）眶窝密度的改变：密度增加常见于占位性病变 。眶内钙化见于眼球萎缩、静脉曲张和视网膜母细胞瘤等肿瘤。密度减低见于小眼球或无眼球畸形。3）眶壁骨质的改变：眶内占

14、位性病变可导致骨质破坏、缺损和骨质密度减低。如泪腺瘤和转移瘤等。4）视神经孔的改变：增大见于视神经胶质瘤、视神经鞘瘤和颅内病变。缩小见于先天发育异常，蝶骨嵴脑膜瘤、畸形性骨炎和石骨症。5）眶上裂和眶下裂：眶内肿瘤、垂体瘤和鞍区肿瘤等均可使眶上裂增大并发邻近骨质破坏。骨纤维异常增殖症和鞍区脑膜瘤可使眶上裂缩小。 眼眶血管瘤（2）鼻和鼻窦：1）窦腔透光度的改变：窦腔密度增加可见于鼻窦粘膜充血、水肿、增厚或腔内积液以及肿瘤充填等。窦腔积液在窦口通畅时可见气液平面。2）窦粘膜与骨质的改变：炎症性粘膜增厚可见与窦壁平行的软组织影。慢性炎症可使窦壁骨质密度增高，急性炎症可使骨质疏松，恶性肿瘤或结核等可使骨

15、质破坏。3）大小的改变：粘液囊肿或良性肿瘤可使窦腔膨大。窦腔缩小常见于上颌窦，常为骨纤维异常增殖症所致。4）鼻腔的改变：鼻腔内软组织密度增加见于鼻甲肥厚，鼻腔内肿物如息肉、肿瘤等。 鼻窦炎双侧慢性上颌窦炎并鼻腔息肉 鼻窦炎（3）咽部：1）咽后壁软组织的改变：咽后壁脓肿、肿瘤和淋巴肿大可见软组织增厚。脓肿形成时有时可见气液平面，肿瘤及淋巴肿大可使咽壁凹凸不平。2）颅底骨质改变：鼻咽部恶性肿瘤可引起颅底骨质的溶骨性破坏，部分可见增生。3）颈椎的改变：咽后壁脓肿可由颈椎结核引起，并可见颈椎骨质破坏和椎间隙变窄。另外，颈椎骨质增生和茎突过长等可突入咽后壁软组织内。鼻咽癌（4）喉部：1）形态结构学改变：

16、 声门区结构形态改变主要表现为肿胀、破坏和腔隙消失狭窄等。局限性结构消失、紊乱而边界清楚见于良性病变。广泛性结构消失、紊乱而形态不规则者多为恶性病变。左右结构不对称，真、假声带，喉室及声门下间隙的不对称、歪曲、变形均为病理征象。喉部周围病变亦可引起整个喉部的移位。 2）喉软骨的破坏：喉软骨的破坏常常是恶性肿瘤的一个重要征象。表示肿瘤已广泛侵袭、浸润。3）功能的改变：病变可使喉部正常的扩张、收缩及运动功能减弱或消失，亦为肿瘤的重要征象。 喉癌（5）耳部：1）乳突气房的改变：气化型乳突气房浑浊、密度增高、间隔吸收、模糊代表小房内的粘膜充血、水肿或有渗液，为急性炎症或出血的表现。2）中耳与鼓室的改变

17、：鼓室浑浊密度增高、边缘模糊、耳骨不清代表粘膜充血、水肿。鼓室透亮度增高、耳骨消失代表鼓室粘膜破坏及骨质破坏，上鼓室增大与鼓窦区相连应考虑合并胆脂瘤。 3）咽鼓管的改变：咽鼓管如影像不清或不显示提示管口阻塞，见于炎症或肿瘤。4）岩骨和内耳的异常：内耳密度增高见于耳硬化症。内耳结构失去正常提示发育畸形。岩骨、内耳道破坏、扩大或消失可见于听神经瘤、胆脂瘤等。中耳炎中耳癌许氏位、梅氏位，胆脂瘤（6）口腔颌面部：1）牙与牙周的病变： 表现牙齿萌出时间、形态和结构的异常。牙周病变可见牙根与牙槽骨间隙的变化及牙槽骨的增生、吸收或破坏。2）下颌骨的改变：骨结构的模糊、破坏可见于牙根炎症或颌骨肿瘤。 牙质细胞

18、瘤颌骨肿瘤及鼻息肉牙源性粘液瘤下颌骨含牙囊肿 上颌根尖囊肿骨折骨化性纤维瘤牙质性骨化纤维瘤含牙囊肿成釉细胞瘤（7）颈部：1）颈椎骨质与椎间隙的改变：椎体骨质的破坏可见于骨肿瘤、结核。颈椎骨关节退行性变可引起椎体边缘的骨质增生、椎间隙变窄。2）软组织的改变：咽、喉、椎体及椎前软组织的炎症、肿瘤及淋巴增生可造成软组织增厚，局部有脓肿或并发产气菌感染时，其内可见气体或液平。颈椎退行性变除见椎体边缘骨质增生外并可见软组织钙化。 腺样体肥大咽后脓肿鼻咽癌茎突过长下颌根尖脓肿下颌腮裂囊肿3）颞颌关节形态与功能的改变：颞颌关节脱位与颞颌关节功能紊乱时可见颞颌关节间隙的异常增宽，髁状突与下颌关节窝相对关系的异常。颞颌关节功能紊乱与颞颌关节强直时在张口、闭口位投照可见关节活动度受限。颞颌关节类风湿性关节炎时可见关节面毛糙模糊等。颞颌关节功能紊乱3、观察、分析和诊断头颈部的X线检查，主要显示