外科学教学课件胰腺疾病

1、胰腺疾病Diseases of the Pancreas目 录胰腺的基本情况急性胰腺炎的诊断与治疗胰腺癌的诊断与治疗2历史最早由Eristratos (310250 BC )提及由Rufus of Ephesus (c.100 AD). 命名为 pancreas (Greek pan: all, kreas: flesh or meat) Wirsung：1642年主胰管Vater： 1720壶腹Santorini：1734年副胰管胚胎发育孕5th 周, 形成腹胰和背胰（forms the body ）十二指肠旋转形成C-loop, 腹胰和远端胆管顺时针旋转 并入十二指肠的内侧部孕7th周,

2、二胰芽融合，在90%的个体中，管道系统也合并 胰腺的解剖位置位于胃和小网膜的后方，位于相当于第二腰椎水平的腹膜后间隙下腔静脉、腹主动脉、脾静脉和左肾上腺的前方分区头/钩突、颈（肠系膜上静脉的左缘的右侧）、体（肠系膜上静脉的左缘与腹主动脉左缘）、尾（腹主动脉左缘与脾门之间）解剖学比邻关系解剖学动脉血供主要来自腹腔干和肠系膜上动脉体尾 : 脾动脉分枝 头和钩突 : 来自肝/胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉第一分枝的吻合弓静脉回流Venous drainage is to the splenic, superior mesenteric, and portal veins 胰腺的淋巴回流胰上、下淋巴结群

3、脾淋巴结群腹腔干淋巴结群生理学外分泌功能消化酶水碳酸氢钠内分泌功能胰岛素内分泌功能胰岛是细胞团主要位于胰体尾由各种内分泌细胞组成有自己独特的内环境分离获得的胰岛一 急性胰腺炎的诊治现状 急性胰腺炎（）是临床常见急症，尤其重度急性胰腺炎起病凶险、病死率高。的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，近年来我国颁布了内科、外科、急诊医学以及中西医结合专业的诊治指南，对规范的临床救治起到了重要作用。但目前还存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善的问题12 2015年，中国医师协会胰腺病学专业委员会组织相关领域专家，结合最新的循证医学依据，制订国内首个多学科（）诊治共识意见（草案）

4、，旨在对的救治开展多学科指导，充分体现救治的多学科协作理念，最终提高的救治成功率13急性胰腺炎的分类和诊断14（一）急性胰腺炎的分类按照最新的分类标准15（二）病情严重程度的判断症状和体征实验室检查影像学检查AP严重度评分161.症状和体征17Grey-Turner 征Cullen 征SAP的特征性体征2.实验室检查193.影像学检查胰腺CT扫描是诊断并判断AP严重程度的首选影像学方法发病12h内：急诊患者完成CT平扫，可以评估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其他急腹症。建议发病72h内：增强CT检查可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围20B 超发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺

5、组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断CT推荐CT增强扫描作为诊断AP的标准影像学方法必要时行增强CT或动态增强CT检查根据炎症的严重程度分为AE级AC级：临床上为MAPDE级：临床上为SAPCT分级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺肿大胰周渗出MAPSAP胰腺假性囊肿坏死性胰腺炎4.严重度评分判断AP严重程度的评分标准较多，可根据临床需要选用 如：APACH

6、EA 评分；BISAP评分；MCTSI评分等28MDT 建议首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是SAP的早期识别非常重要尽快完成各项实验室检查和胰腺CT平扫建立多学科协调、会诊和转科机制SAP患者，不具备ICU条件的单位，建议尽快完成转院治疗29急性胰腺炎的分期治疗30（一）轻症急性胰腺炎的分期治疗 MAP通常在周内恢复，CT显示胰周渗出不多，无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较好MAP分期治疗急性期治疗：重点在缓解症状、阻止病情加重等方面恢复期治疗：重点应放在寻找病因、防止复发等方面31（1）急性期治疗3233MDT建议 MAP的急性期治疗应采取药物治疗为主的基础治疗，可由首诊医师完成

7、，基本不需要多学科的干预 34（2）恢复期治疗胆源性胰腺炎：MRCP，超声内镜(EUS)有助于发现胆总管结石合并急性胆管炎AP患者应在入院24 72内行ERCP治疗胆源性MAP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防AP复发胆源性MSAP或SAP患者，为预防感染，应推迟胆囊切除术至炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施35酒精性胰腺炎：建议补充维生素和矿物质，包括静脉补充复合维生素、叶酸等。劝患者戒酒，并给予健康指导高脂血症性胰腺炎：三酰甘油的代谢产物会加重炎症反应，因此需要尽快将三酰甘油降至5.65mmolL以下。对于重度高脂血症可用低分子肝素5000IU每日次或每12皮下注射次，增加脂蛋白酶活性，加速

8、乳糜微粒降解；必要时可采用血脂吸附和血浆置换疗法迅速有效降低血浆三酰甘油浓度36ERCP术后胰腺炎：在高危患者当中，使用胰管支架、术前或术后给予非甾体抗炎药（NSAID）栓剂纳肛可以预防PEP。近期我国一项大样本量多中心随机对照研究证实生长抑素也有明确的预防作用37MDT建议 胆源性胰腺炎需要胆道引流时部分患者可行经皮经肝胆囊引流、ERCP或外科手术胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会诊制度，避免患者在恢复期等待胆囊手术期间AP复发38（二）中度重症急性胰腺炎的分期治疗 MASP 可伴有SIRS、感染等全身并发症，亦可表现为急性液体积聚、假性囊肿、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并发症。因此，MAS

9、P 的治疗重点是有效控制炎症反应、防治并发症39MSAP分期治疗急性期治疗：发病一周左右，以SIRS为主要表现。重点在加强监护、对抗炎症反应，另需密切注意MASP向ASP 演变的迹象恢复期治疗：发病2周以后，以胰周液体或坏死物积聚为主要表现。重点是肠道功能维护和感染的防治（二）中度重症急性胰腺炎的分期治疗40（1）急性期治疗除采用MAP的基础治疗措施之外，还可采取一下措施：414243MDT 建议 MSAP的急性期治疗是以对抗炎症反应为主的基础治疗，需要适时采取多学科干预措施，如补液管理可能需要ICU医师的指导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎症，营养支持可在营养专科医师的指导下完成44（2）恢复

10、期治疗肠道功能维护：及早给予促肠道动力药物谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障尽早恢复饮食或实施肠内营养酌情给予益生菌类药物45感染预防：MSAP的胰周液体积聚是否会合并感染很难预测，可能和急性期肠道的缺氧、细菌易位有关，且胰周积液范围越大越容易感染对于MSAP 患者合理使用抗生素避免抗生素使用等级过高、时间过长导致肠道菌群失调46感染治疗：一旦MSAP患者出现持续高热血白细胞计数显著升高等迹象，应高度怀疑血源性感染或胰周感染合并的脓毒血症。 脓毒血症可引起感染性休克，必须采取积极措施加以干预4748胰酶替代治疗：研究数据显示，在中度重症以上 恢复期 周时，几乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足（PEI

11、），MSAP患者开始肠内营养时可早期补充胰酶，可有效治疗PEI，提高患者生活质量49MDT建议 MSAP的恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗，出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手术时机50（三）重症急性胰腺炎的分期治疗 SAP起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期。恢复期处理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的脏器依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点是针对上述脏器功能的维护，还需注意腹腔高压的处理。SAP急性期除采用针对MAP和MSAP的基础治疗之外，还需采取下列措施51早期液体复苏：SAP一经诊断应立即进

12、行液体复苏。通常建议第一个24输注的液体总量占发病72输液总量的33.3%。输液种类：胶体、平衡液或0.9%NaCl。液体复苏的目标为患者平均动脉压6585mmHg，心率120次min，血乳酸显著下降，尿量 mlkg-1-1，HCT下降到30%35%。SIRS 消失也是液体复苏成功的标志52呼吸功能支持：SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，可予以有创机械通气肾功能支持：持续性肾脏替代疗法（CRRT）的指征是SAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续12以上尿量0.5mlkg-1-153腹腔高压腹腔间隔室综

13、合征处理（IAH/ACS）处理：5455MDT建议SAP的救治过程尤其能体现多学科协作的作用，建议成立MDT救治小组，通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之一，出现ACS时需要积极干预，必要时外科手术56后期并发症的处理57MSAP和SAP的恢复期均可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预胰腺假性囊肿：大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收，少数直径cm且有压迫症状等临床表现，或持续观察见直径增大，可考虑行微创

14、穿刺引流或外科手术58胰周血管并发症：大有20%的AP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门脉高压，可考虑行脾切除术炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4%10%的病例中引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血，腹腔血管造影动脉栓塞是一线治疗手段59消化道瘘：大以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，基本治疗原则为保持消化液引流通畅。十二指肠瘘可经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。结肠瘘腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈60胰瘘：治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施，大多数患者经过36个月的引流可以自愈。胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻

15、合术61MDT建议 AP后期并发症的治疗以非手术治疗为主，可采取内镜介入、放射介入、肠内营养等多种手段治疗，但效果欠佳时需要考虑手术治疗62胰腺癌的诊断与治疗Diagnosis and therapy of cancer of pancreas 临床特点胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年升高 由于其起病隐匿，临床表现缺乏特征性，因此早期诊断比较困难胰腺癌有早期胰外播散的倾向,侵袭性强，确诊时多有胰外转移和侵犯,大部分患者就诊时已属中晚期，目前对晚期胰腺癌尚缺乏有效的治疗手段 临床表现1.腹部疼痛、不适：常见的首发症状2.黄疸：最主要的临床表现，呈进行性加重3.消化道症状：如食欲

16、不振、腹胀、消化不良、 便秘或腹泻4.消瘦乏力：晚期可出现恶病质5.其他：胆道梗阻可合并胆道感染，部分病人可出现糖尿病实验室检查 大多数胰腺癌血清学标志物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA)、胰腺癌特异抗原(PaA)、胰腺癌相关抗原（PCAA）及糖类抗原（CA19-9）。其中CA19-9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访 CA19-9 胰腺癌的相关抗原，其表达依赖于lewis血型抗原的表达，lewis阴性者，CA19-9的检查也为阴性。小胰腺癌病人CA19-9的水平不高，小于2cm的腺癌阳性率仅60.7%，而肿瘤较大的病人CA19-9的水平较高，阳性率达80%以上，分界值定为120kU/L，

17、高于此值者高度怀疑胰腺癌。同时还可以判断预后，肿瘤切除后CA19-9降至正常值，血清临界值为30kU/L者预后较好，如果肿瘤复发、转移或病情恶化可见CA19-9的再度明显升高。影像学检查 B超检查 为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法 。可见低回声实性占位，胰体外形不规则，能发现2cm以上的肿瘤，还能发现胰管扩张、胆管（肝内或/和肝外）扩张、胆囊肿大以及肝内转移灶等 。B超检查胰腺癌表现影像学检查 磁共振成像（MRI） 可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯的转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰

18、腺癌手术前预测的较好方法。影像学检查 CT检查 CT扫描可以显示胰腺肿瘤的正确位置、大小及其与周围血管的关系，发现直径约1cm的肿瘤，若增强扫描，使一些平扫难以确定的病灶显示得更加清楚，在增强的胰实质内可见到低密度的不规则的病灶，借此检查可以进行分期，以利判断手术方式和预后。目前CT已成为诊断胰腺癌的主要方法。CT诊断胰腺癌的准确率可达98%。CT检查胰腺癌表现1CT检查胰腺癌表现2TNM分期 原发肿瘤（T）分期：Tx：不能判断。T0：未见原发肿瘤。 Tis：原位癌。 T1：原发肿局限于胰腺，最大径2cm。T2：原发肿局限于胰腺，最大径 2cm。T3：肿瘤超出胰腺，未累及腹腔干或肠系膜上动脉。

19、 T4：肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉（原发肿瘤不 能切除）。TNM分期 区域淋巴结（N）分期N x：不能判断N 0：区域淋巴结无转移N 1：区域淋巴结有转移远处转移（M）分期：Mx：不能判断M0：无远处转移M1：有远处转移临床分期 0 期： Tis N0 M0 A期： T1 N0 M0 B期： T2 N0 M0 A期： T3 N0 M0 B期： T1 N1 M0； T2 N1 M0； T2 N1 M0； 期： T4， 任何N， M0 期： 任何T，任何N， M1治 疗 胰腺癌的治疗方法主要包括外科手术治疗、化学药物治疗、物理因子治疗、基因治疗、免疫治疗等多方面。但目前最有效的治疗仍然是以外科手术为主，其他治疗为辅的综合治疗。NCCN2008胰腺癌指南推荐同步放化疗作为晚期胰腺癌和胰腺癌术后的标准治疗方案。外科手术治疗 胰头十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD) 目前胰腺癌切除的基本