外科病人的体液失衡要点课件

1、外科病人的体液失调 赣州卫校外科学教研室水与电解质构成人体体液的基本成份。水、电解质广泛分布于细胞内外，在生命活动中起着重要作用。 体液容量、成份以及分布的恒定是机体内环境稳定及进行正常新陈代谢的必要条件，而水平衡、电解质平衡、渗透压平衡及酸碱平衡，则属于最基本的平衡。 外科病人的体液失衡复习相关生理及病理内容 水和钠的代谢紊乱水钠关系非常密切，故缺水和缺钠常同时存在。因原因不同，脱水程度亦不同。缺水缺钠性质不同，因而引起的病生和表现也不同。外科病人的体液失衡一 人体的体液分布 组织液 功能性细胞外液 (15%) 细胞外液( Na+） 血浆(5%) 体 （60%） 无功能性细胞外液 (1-2%

2、) 液 细胞内液(K+) (40%) 功能性细胞外液 能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。 无功能性细胞外液 脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。正常成人的体液出入量（ml/d）入 量(ml) 出 量(ml)饮料 10001500 尿 10001500成形食物含水 700 粪便含水 150体内物质氧化生水 300 皮肤蒸发、出汗 500 呼气含水 350共计 15003000 共计 15003000正常血浆中主要电解质含量(mmol/L)细胞内外 阳离子 阴离子

3、细胞外液 Na+135150 CI- 98108 HCO3- 27细胞内液 K+ 3.54.5 HPO4- 1 蛋白质 0.8其它 Ca2+ 2.5 SO2- 0.5 Mg2+ 0.71.1 有机酸 5二、体液平衡及渗透压的调节 体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括： 水平衡 电解质平衡 渗透压平衡 酸碱平衡 渗透压 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。细胞内液和细胞外液的渗透压相等，约为290310mmol/L。 晶体渗透压：水电解质形成的

4、渗透压。 胶体渗透压 ： 以血浆中蛋白质（白蛋白）形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。 血容量及渗透压的调节机制 血浆渗透压2（出血多少？）的变化，刺激下丘脑垂体后叶ADH系统。失水达4%时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。酸碱平衡1； 血液缓冲系统：H+-HCO3- 2；呼吸系统：CO2-HCO3-3；肾的排泄: CO2-HCO3-第一节体液代谢的失调一、体液代谢失调的

5、类型 容量失调浓度失调成分失调容量失调 等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。 如：水中毒、缺水、失血。 浓度失调 细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。 成分失调 细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。一、脱水脱水是指体液，主要是细胞外液的容量不足。因体液的容量取决于水的多少，故称脱水或缺水。 分类1、等渗性脱水(急性脱水或混合性脱水)外科临床最常见。它造成细胞外液量迅速减

6、少。水和钠成比例丧失，血清钠值正常，细胞外液渗透压也保持正常。外科病人的体液失衡2、低渗性脱水(慢性或继发性脱水)特点为水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠135mmolL。细胞外液呈低渗状态。3、高渗性脱水(原发性脱水)特点为缺水多于缺钠，血清钠150mmolL。细胞外液呈高渗状态。脱水 病因1、消化液丢失：如呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。脱水2、血浆丢失：常见于烧伤、创伤、腹膜炎等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒。3、摄入不足：常见于食道癌、鼻饲高浓度要素饮食、静注大量高渗盐水液。一般为高渗性。4、水分丧

7、失过多：常见于高热大量出汗、烧伤暴露疗法。脱水呈高渗性。脱水5、排尿过多：常见药物利尿不当。脱水呈高渗性。 病理生理细胞外液容量减少尿量减少。血容量减少脑及其他器管功能障碍。 临床表现：(见表)脱水等渗性 低渗性 高渗性 中枢神经 乏力、淡漠、嗜睡、昏迷 头晕、乏力、视力减弱、抽搐、木僵、腱反射弱、昏迷 软弱、乏力、烦躁、谵妄、昏迷 胃肠道 舌干、厌食、恶心、不口渴 恶心、呕吐、不口渴 唇、舌干燥，口渴 心血管 脉细速、弱、肢端凉、Bp下降脉弱、Bp不稳 心率快、Bp低 尿量 尿少无尿 尿少、比重1.010、尿钠少 尿少、比重高 其他 皮肤弹性差、眼球凹陷 皮肤弹性差、眼球凹陷 脱水 诊断红细

8、胞计数、血红蛋白量和血细胞比容增高；血清钠值降低或升高；高渗和等渗性脱水时尿比重常增高。 预防和治疗积极处理原发病是防治脱水的根本措施。脱水1、水和钠的需要量估计 基础需要量：指静息状态下不计额外丢失的水、钠需要量，每天约2000ml（510%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCL 3040ml）。 脱水 补充额外丢失量：血细胞比容上升值补等渗盐水量(L) 体重(kg)0.2血细胞比容正常值由于临床上难以确定病人原有的血细胞比容，常根据临床观察到的脱水程度进行估计脱水量。脱水轻度缺水：失水量约占体重的23%。病人仅有口渴、倦怠等症状；中度缺水：失水量约占体重的46%。病人可有发热

9、 、尿少、皮肤弹性差、眼球凹陷、精神萎靡等典型脱水表现；重度缺水：失水量约占体重的7%以上，除上述表现外，病人尚有烦燥、幻觉、谵妄、昏迷等。脱水 调整血钠的需要量：低渗性脱水：需补充额外钠盐，可根据测得血钠值按公式计算：钠盐需要值(mmol)=(血钠正常值测得值)mmolL体重(kg)0.6(女为0.5)。脱水氯化钠1g相当于Na和Cl各17mmol。算出量当日补给一半和日需要量4.5g，可用等渗盐水补给，也可将其中2/3量以5%NaCl液输入，其余量以等渗盐水补给。脱水高渗性脱水：需额外补充水分公式为：水需要量(ml)=(血钠测定值正常值)mmolL体重(kg)4(女性为3，婴儿为5)。算出

10、量当天补一半，以免发生水中毒。此外，还应补充当日需要量2000ml。 脱水2、治疗脱水的常用制剂 等渗(生理)盐水：适宜低渗性脱水 5%葡萄糖溶液：适宜高渗性脱水。 平衡盐溶液：1.25%碳酸氢钠1/3等渗盐水2/3；1.86%乳酸钠1/3复方氯化钠2/3。 脱水3、注意事项 脱水往往伴有低钾和酸中毒，但应在尿量40mlh后补钾，后期仍有酸中毒时可用NaHco3纠正。 补液量和速度须参考病人全身情况调整。 脱水 脱水情况较重时，输入速度应较快；等渗性和低渗性脱水，需先输盐水；高渗性脱水则先用葡萄糖溶液。 对发热病人，可按体温每升高1，从皮肤丧失低渗体液约35mlkg的标准增加补给量。脱水二、水

11、过多(水中毒)是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多。又称稀释性低钠血症。 外科病人的体液失衡 病因1、肾功衰少尿期或肾功能不全。2、抗利尿激素（ADH）分泌增多：如严重创伤的应激状态。3、过多过快的输液。水过多(水中毒) 临床表现和诊断1、急性水中毒：发病急，颈浅静脉怒张；脑水肿表现(神经精神症状)；肺水肿表现(咳泡沬痰、气促等)；血稀释血钠降低表现。2、慢性水中毒：软弱无力、恶心呕吐、嗜睡；体重增加明显；皮肤苍白湿润(无凹陷性水肿)；尿多、比重低；血稀释表现。但往往症状不典型被原发疾病掩盖。水过多(水中毒) 预防和治疗1、预防重于治疗：关键在于严格控制入水量。如肾功不

12、全、心功不全、严重创伤等。2、治疗： 积极处理原发病，严格限制入水量。 使用利尿剂。 肺水肿者用西地兰。 肾功衰者用透析疗法。 水过多(水中毒)钾主要生理功能 参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能一、低钾血症（最常见 多吃多排，少吃少排，不吃也排）血钾正常浓度3.55.5mmolL血清钾浓度低于3.5mmolL为低钾血症，临床常见。 病因1、摄入不足：如禁食2天以上或长期进食不足及静脉补钾不足。2、排出增多：如呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘、使用利尿剂、盐皮质激素；呕吐、肠瘘等。3、分布异常：如代谢性碱中毒，使用胰岛素。鉀的异常 临床表现：钾与

13、能量代谢关系密切，低钾时将引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍。1、乏力、腱反射减退或消失，小儿常不能抬头，重者软瘫、呼吸肌麻痺、呼吸困难。低血钾症2、腹胀、肠鸣音弱或消失(平滑肌麻痺)3、第一心音低钝，心律失常。若出现U波，有确诊价值。4、表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。5、低血钾时，常合并碱中毒；为保存 K，肾主要以H换Na，又可出现反常酸性尿。 低血钾症 诊断 病史 临床表现 血清钾5.5mmol/L（一）病因 摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 细胞内大量释出 如:酸中毒 2Na+ 1H+ 一般细胞: H+ 入细胞内,胞外碱中毒。3K+ Na+ Na+ 远曲肾小管细胞 N

14、a+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+（二）临床表现（无特异性） 神经肌肉应激症状:四肢乏力，手足麻木，腱反射减弱或消失；可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。 严重者有循环障碍的表现：皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压等。 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。 心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。（三）诊断 有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾5.5mmol/L而确诊 心电图有辅助作用(四)治疗 停止钾的摄入（禁钾） 迅速降低血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注 促进钾

15、的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙低钙血症血钙浓度：2.252.75mmol/l低钙血症：血清钙2mmol/l，引起神经肌肉接头兴奋性增高的症状。病因：消耗增加：急性重症胰腺炎、坏死 性筋膜炎、肾衰、肠瘘 激素变化：甲状旁腺功能障碍 临床表现：神经肌肉接头兴奋性增强症状。例如：手足抽搐、腱反射亢进等诊断：有病因、有临床表现，血清钙低于正常就可诊断。防治：1、积极治疗原发病 2、补充钙剂 3、如补钙后仍有该症状检查是否低镁第三节酸 碱 平 衡 的 失 调 人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢

16、盐系统最重要。正常时 HCO3- ：H2CO3 = 20 ：1 它发挥作用迅速,缓冲能力强， 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。 肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+ 、NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡人体血液酸碱正常值: PH值 7.35-7.45 PCO2 35-45mmHg (4.7-6.0kpa) CO2CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) HCO3- 47mmol/L一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 概念 原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和

17、正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。其基本改变为血中HCO3-减少所致。 病因 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全 排H 吸HCO3- 酸性物质过多： 有机酸形成过多： 如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多 如：NH4Cl，盐酸。 病理酸中毒平衡式（HHCO3- H2CO3）向右P CO2 （肺）排出CO2 呼吸深快 肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+） NH4+ H排出 （尿） 临床表现 轻度无明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。 诊断 病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO3-，C

18、O2CP 治疗 治疗原发病（首位）：首先应消除病因和纠正脱水 纠酸原则：边治疗边纠酸边观察（常用5% NaHCO3予以治疗 ） 轻度（HCO3- 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（ HCO3- 7.65） 用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。补酸公式如下：(1 mmolNH4CI=54mg) 酸需要量（mmol）=（103CI-）kg0.2 酸需要量（mmol）=（HCO3-27）kg0.4呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：由于CO2排出障碍或CO2吸入过多而引起的以血浆原发性H2CO3浓度升高，PH值降低为特征的病理过程。1 CO2排出障碍：（1）

19、呼吸中枢抑制：当机体患有与神经系统有关的疾病或注射某些药物，使呼吸中枢受损或抑制，造成通气不足或停止呼吸，使CO2在体内滞留，引起呼吸性酸中毒。（2）呼吸肌麻痹：导致CO2排出困难。（3）呼吸道堵塞：喉头粘膜水肿、异物堵塞气管或食管的严重组赛部位压迫气管时，引起通气障碍， CO2排出受阻。例如：传喉、粘膜型鸡痘。（4）胸廓和肺脏疾病：是CO2在体内蓄积。（5）血液循环障碍：当发生心功能不全时，造成全身性淤血， CO2的运输和排出障碍，引起血浆中的H2CO3原发性升高。 2 CO2吸入过多：在通风不良，畜禽饲养密度过大时，特别在冬季，使CO2吸入过多，使血浆H2CO3含量升高。 临床表现：呼吸困

20、难、气促、紫绀胸闷；严重者出现血压下降谵妄，脑缺氧可致脑水肿、脑疝。呼吸暂停等治疗：对因治疗，改善肺功能排出积蓄的CO2.控制感染，促进排痰等呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒：于CO2排出过多而引起的以血浆原发性的H2CO3浓度降低为特征的病理过程。病因： 1 某些中枢神经系统的疾病：可引起呼吸中枢兴奋性升高，呼吸加深加快，导致肺泡通气量过大，呼出大量CO2 ，使血浆H2CO3含量明显降低。 2 某些药物中毒：可直接兴奋呼吸中枢，导致换气过度， CO2排出过多。 3 机体缺氧：导致呼吸加深加快，排出CO2过多。 4 机体代谢亢进：外环境温度过高，由于物质代谢亢进，产酸增多，加之高温血的直接作用，可引起呼吸中枢的兴奋性升高。 临床表现:呼吸急促、手足麻木、血气分析HCO3-浓度下降，PH值升高。治疗:积极治疗原发病，增加呼吸道死腔，吸CO2等第三节 补 液一、人体24小时水平衡入量：饮水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 粪 150ml 呼吸 350ml 皮肤 500ml 共计： 2000-2500ml 二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水三 、成人的当日基础需要量及种类H2O 1500-2000ml/d 10%Gluc