学校结核病控制课件

1、学校结核病控制高志东 博士北京结核病控制研究所内容认识结核病结核病就在我们身边学校结核病控制现状学校结核病控制工作规范一、认识结核病结核病：是由人体感染结核分枝杆菌而引起的呼吸道慢性传染病细菌感染-结核分枝杆菌传染病呼吸道传播1.结核病传染病传染病：是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病病原体中大部分是微生物，小部分为寄生虫（又称寄生虫病）。包括病毒、立克茨体、细菌、螺旋体、原虫等传染病的传播流行传染源传播途径易感者自然因素社会因素2.结核病传染源病原体在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物排菌的肺结核患者痰涂片镜检查找抗酸杆菌结果阳性（涂阳）的肺结核患者

2、是主要传染源涂阳:患者每毫升痰液中含菌量至少5000-10000个以上 结核分枝杆菌形态是细长略带弯曲，大小14X0.4m（将40000条苗条的结核杆菌捆在一起才相当于1根头发丝粗（80um）牛分枝杆菌则比较粗短结核病的传染源+ + 你知道如何搞死结核菌吗？结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对酒精（乙醇）敏感，在70%酒精中2分钟即死亡脂质可防止菌体水分丢失，故对干燥的抵抗力特别强，在干燥痰内可存活68个月，在尘埃中可保持传染性810天结核分枝杆菌对湿热敏感，在液体中加热到6263时15分钟或煮沸即被杀死。患者的衣物、被褥、毛巾等可以煮沸消毒结核分枝杆菌对紫外线敏感。直接日光照射数小时可被杀死，

3、可用于结核患者衣服、书籍等的消毒（经常曝晒）3.结核病的传播途径病原体离开传染源后，到达另一个易感者的途径主要途径：呼吸道感染带菌飞沫核传播再生气溶胶的方式不容忽视，特别是有随地吐痰陋习的传染性患者次要途径：消化道传播直接接种 ：卡介苗接种影响结核杆菌传播的主要因素不同传染源对15岁以下密切接触者的感染率（%）（1） 排菌量：痰中结核杆菌越多，传播的危险性越大14培阳：每毫升痰液含菌量10-100条以上（2）排出飞沫的大小飞沫核直径110m者在空气中漂浮时间长，可进入人体末梢支气管内飞沫核直径较大者则受地心引力的影响而坠落（3）患者病变与症状病变广泛、损害严重的患者，尤其是病变急剧进展，干酪溶

4、解形成空洞患者的痰中含有大量结核杆菌，是主要的传染源传染源咳嗽次数与接触者感染率16（4）接触的密切程度 周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越多（5）环境因素与传染源同处于空气不流通的室内的密切接触者，受结核感染的可能性增大4.结核菌易感人群对某一传染病缺乏特异性免疫力的人人群普遍易感同传染病性肺结核患者每天接触8h持续6个月，或每天接触24h持续2个月，则有50%可能被感染形成感染的必要条件结核菌的毒力和数量人体的免疫状况少量、毒力弱的结核杆菌多能被人体免疫防御机制所杀灭，只有受到大量、毒力强的结核杆菌侵袭而机体免疫力不足时才致发病（密切接触）19免疫力较低的人更易被感染和发病老年人婴

5、幼儿：免疫功能发育未成熟HIV/AIDS糖尿病患者癌症患者肾脏病患者免疫抑制剂使用者：器官移植者矽肺营养不良结核菌感染是发病的前提结核病感染为“一日感染，终生感染”结核菌感染者后发病的概率5%-10%，70%以上在感染后2年内发病结核感染者至发病一般呈较长时间的慢性过程，短则3周、数月，长则数年至数十年215.结核菌感染与发病的关系5.肺结核症状常见症状呼吸道咳嗽、咳痰、血痰或咯血，严重时可出现呼吸困难肺结核可疑症状者-咳嗽、咳痰2周及以上，血痰或咯血全身疲倦、无力、盗汗、发热食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降面部潮红结核变态反应引起的过敏反应22结核病发病部位肺：80%以上喉、气管、

6、胸膜脑、心脏骨（脊椎）、淋巴结、皮肤胃肠道、泌尿道6.结核病控制措施切断传播途径空气消毒、通风问题是传染主要发生于诊断前未治愈病人反复排出结核菌很难通过切断传播途径控制结核病传播流行保护易感人群卡介苗个人防护问题是卡介苗保护效果有限很难采取有效的个人防护措施很难通过保护易感人群控制结核病传播流行管理传染源是关键措施-治愈是最好的预防尽早发现病人并将其彻底治愈实施规范治疗及管理，保证患者规律全程完成治疗对患者可以实施规范治疗管理是提高患者发现水平的前提26二、结核病就在我们身边2000-2015年全球结核病发病率和死亡率变化趋势2015年全球结核病疫情1040万新患者120万（11%）HIV患者

7、610万被发现及报告140万人死于结核病另外40万是TB/HIV双重感染人群死亡在全部死亡原因中的前十名48万耐多药患者约1/4进行治疗，治疗成功率为52%另外有10万利福平耐药患者估算发病人数估算发病率估算死亡人数印度284万217/10万51.7万印尼102万395/10万12.6万中国91.8万67/10万3.7万高负担国家905万195/10万154万全球1040万142/10万179万我国结核病负担仍居全球第三位 2012-2016年我国肺结核报告情况年 发病 死亡 人数(万) 报告发病率（1/10万) 甲乙类传染病中顺位 人数 甲乙类传染病中顺位 201295.270.622662

8、2201390.466.8225762201488.965.6222402201586.463.4222802201683.661.0 2246522016年各省市报告发病率发病率（1/10万）发病数三、学校结核病控制现状2011-2015年全国学生肺结核报告发病率呈逐年下降趋势，2016年小幅提升（不包括教师的发病情况）全国学生结核病发病情况2014年全国不同年龄组报告肺结核发病情况青少年学生易患结核病的原因分析青少年学生活动范围广，社会活动和交往逐渐增加，发生感染的机会增多一起学习、生活乘坐公共交通工具（公交、地铁）逛商场看电影参加聚会学生处于青春发育期，机体免疫功能不健全，受内分泌、营养

9、状况的影响，感染后容易发病卡介苗随着时间的延迟，对人群的保护效力逐渐下降学校是人口高度集中的场所，学生相互间接触频繁，有传染源时容易发生传播，发生学校结核病疫情毕业班（高中、大学）的学生学习压力大，作息不规律，户外活动少，影响机体免疫力全国学校结核病聚集性疫情2006年至2016年，全国共报告聚集性疫情57起2016年共报告13起，2017年已报告4起学校结核病防治工作规范（试行）下发国家突发公共卫生事件应急预案下发学校结核病疫情发生主要原因-防控措施未落实全国平均：83.7%工作内容具体要求现存主要问题新生入学体检幼儿园/小学/非寄宿制初中:接触史+症状问诊寄宿制初中/高中:PPD+症状问诊

10、大学:胸部X光片+症状问诊 重点地区、人群加做PPD体检不落实教职员工体检胸部X光片必查胸透代胸片无定期体检学校日常监测健康教育晨检、因症缺勤病因追查登记疑似肺结核症状者推荐就诊疑似和确诊患者向CDC报告晨检、因病追踪不落实医院日常报告及时进行传染病报告，注明学校和班级地址不清CDC主动监测疑似病例调查核实并反馈患者密切接触者筛查身份核实不及时学校结核病控制的核心问题结核病对学生及学校带来的主要风险是在校园发生结核病传播学校结核病防控的核心任务是预防和阻断结核病在校园的传播预防传播及早发现患者实施严格的病例管理阻断传播肺结核疫情监测-及早发现肺结核疫情的合理处置四、学校结核病控制工作规范（一）

11、职责分工依据传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例等法律法规，按照属地管理、联防联控的工作原则，在地方政府的领导下，卫生、教育等部门密切配合，共同监督和指导辖区内医疗卫生机构和学校做好结核病防控工作，形成各司其职、各负其责的学校结核病防控工作格局卫生行政部门教育行政部门医疗卫生机构疾病预防控制机构(结核病防治机构)医疗机构学校1.卫生行政部门将学校结核病防治工作纳入疾病预防控制工作计划会同教育行政部门，制订学校结核病防控对策、措施组织医疗卫生机构为学校结核病防控工作提供技术指导制订学校结核病疫情处置方案，组织开展学校结核病公共卫生事件的现场调查和处置工作向教育行政部门通报辖区内学校结核病疫情信

12、息配合教育行政部门，对学校防控措施的落实情况进行督导检查2.教育行政部门配合卫生等部门，制订学校结核病防控对策、措施督促落实学校结核病疫情报告制度检查督促学校落实各项结核病防控的措施配合卫生部门监测辖区内学校结核病发病情况，适时发布健康提示协助卫生部门做好学校结核病暴发疫情的处置等工作3.医疗卫生机构（1）疾病预防控制机构(结核病防治机构)为学校提供结核病防控工作培训等业务技术指导监测分析学校结核病疫情，及时向学校通报辖区内结核病疫情信息负责学校结核病疫情的现场调查处置负责患者的诊断、治疗管理协助教育部门开展学校结核病防控的健康教育（2）医疗机构负责结核病患者的诊断、报告和转诊及时向当地疾病预

13、防控制机构(结核病防治机构)通报结核病患者信息在学生结核病患者就诊和治疗过程中，开展对患者的健康教育负责学生结核病患者住院期间的规范化治疗4.学校将结核病防控纳入学校工作计划建立一把手负总责、分管校长具体抓的防控工作责任制，并将责任分解到部门、落实到人明确结核病疫情报告人配合卫生部门对校医等有关人员进行结核病防控知识培训开展结核病防控健康教育配合卫生部门做好结核病暴发疫情处置等工作（二）学校结核病控制工作内容常规预防控制措施-及早发现患者结核病健康教育入学体检、职工体检症状监测（晨检及因病缺课登记和追踪）及疫情报告结核病疫情监测散发病例的管理-传染源管理病例的诊断核实、隔离治疗个案调查密接筛查

14、突发公共卫生事件的处置-疫情处置病例的诊断核实、隔离治疗密接筛查疫情的定性及报告1.常规预防控制措施-及早发现患者医院报告病例医院漏报病例未就诊病例学生及老师（1）结核病健康教育-宣传结核病防治的核心知识通过健康教育课、主题班会、宣传展板、黑板报、宣传窗，或开展讲座、播放影像制品等形式提高师生的结核病的认知水平、增强自我防护意识、减少对结核病患者的歧视出现肺结核可疑症状时及时主动就诊是患者日常发现的最有效益的方式宣传知识要点肺结核是一种慢性呼吸道传染病咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血丝，应当怀疑得了结核病，应及时就诊出现肺结核可疑症状或被诊断为肺结核后，应当主动向学校报告，不隐瞒病情、不带病上课

15、只要坚持正规治疗，绝大多数肺结核患者是可以治愈的咳嗽、打喷嚏掩口鼻，不随地吐痰，养成开窗通风习惯保证充足的睡眠，合理膳食，加强体育锻炼，提高抵御疾病的能力结核病防治核心信息（2016年版）肺结核是长期严重危害健康的慢性传染病肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人（2）常规组织师生体检结核病的检查项目作为学校新生入学体检和教职员工每年常规体检的必查项目，并纳入学生和教职员工的健康体检档案新生入学体检结核病筛查项目幼儿园、小学、初中肺

16、结核可疑症状调查筛查查看卡介苗卡痕肺结核密接接触史调查，有接触史进行结核菌素（PPD）皮肤试验检查有症状/PPD强反应者进行胸部X线检查胸部X线检查异常或有肺结核可疑症状者进行痰结核菌检查 高中新生、大学新生肺结核可疑症状调查胸部X线检查对可疑症状者或X线胸片检查异常者进行痰结核菌检查毕业生体检和教职员工体检肺结核可疑症状调查X线胸片检查对可疑症状者或X线胸片检查异常者进行痰结核菌检查结核病筛查结果处置所有学生的结核病防治健康教育肺结核患者-治疗管理 单纯性PPD强反应者，自愿原则下的预防性治疗晨检和因病缺勤追踪是学校结核病防控工作的关键，也是学校避免结核病疫情发生最有效的措施通过晨检和因病缺

17、勤追踪，学校可以及时发现结核病疫情苗头通过对疫情苗头的处置，包括对传染性肺结核患者的隔离和治疗管理，阻断结核病在校园内的传播（3）开展症状监测学校要指定专人负责晨检和因病缺勤追踪工作建立健全学校-班级肺结核可疑症状和因病缺勤监测网络，由班主任或班干部担任班级监测员，由校卫生室负责对监测员进行培训发现肺结核可疑症状者或缺勤追踪时怀疑为肺结核患者时，应及时督促就医、登记并及时上报给学校卫生室学校卫生室进行转诊并组织开展患病学生的追踪，了解患者的诊断和治疗情况此类患者只能通过在学校开展症状监测和因病缺勤追踪发现。(4)疫情报告校医院对肺结核患者的报告与转诊校医院/卫生室应提高警惕，发现肺结核可疑症状

18、者时进行X线胸片及痰结核菌检查，发现疑似或确诊肺结核患者应及时进行传染病报告，同时将患者转诊至定点医院没有必要的检查手段时直接转诊校医院医务人员应对转诊患者进行追踪，了解转诊及诊断结果校医院学校结核病发生情况的报告校医院/卫生室获知本校内学生或教职员工患有活动性肺结核时，应在3天内报告本区县结防机构发现本校内肺结核疫情苗头后，应在24小时内报告本区县结防机构学校肺结核疫情苗头：指同一学校1个月内发现2例及以上肺结核报告病例医疗机构对学校结核病的报告所有医疗机构在发现肺结核患者、疑似肺结核患者、结核性胸膜炎患者后，在24小时内通过网络进行传染病报告工作单位：学生（托幼儿童）详填发病时所在学校（托

19、幼机构）及班级名称（5）学校结核病疫情监测 结防机构人员每天浏览导出肺结核传报卡存在网络报告患者信息不完整、不真实的情况患者追踪结防机构组织对患者的追踪核实，完善基本信息职业是学生或教师，工作单位未填或不详者的学校及班级等信息年龄22岁以下，职业不详者是否为学生，是的话补充学校信息应在3天内完成对现住址为本辖区的学校结核或疑似结核患者的追踪工作筛选教师、学生和托幼儿童的传报卡，生成学校结核病肺结核报告的数据文件，至少查看近1月内的数据按工作单位排序，看是否存在同一学校出现2例及以上结核病患者的情况按现住址排序，看是否存在同一学校出现2例及以上结核病患者的情况。学校结核病病例信息通报存在现住址和

20、学校地址不在一个区县的现象，使得学校所在的结防所无法看到相应的肺结核报告信息，无法采取相应的处置措施对于确诊（报告）肺结核患者应立即通知患者所在的学校或患者学校所属辖区结防机构患者诊治信息患者报告信息(6)疫情线索调查核实学校结核病控制相关部门及人员要高度关注各种信息渠道关于学校肺结核疫情的线索。如发现有关学校肺结核疫情的举报、传言、新闻、舆论等线索时，应积极向有关部门反映。结防机构应对此类线索予以高度重视，立即进行调查核实。小结：学校肺结核病例的发现班主任/学生管理员校医院/卫生室 综合医疗机构结防机构疫情监测人员症状监测、缺勤追踪报告、转诊 、追踪发现、报告、转诊疫情监测分析、通报、线索核

21、实疑似肺结核患者的隔离治疗学校疑似肺结核患者在明确诊断之前，由学校组织隔离至排除肺结核诊断2.散发病例的管理-传染源管理确诊病例管理 个案调查 密切接触者筛查 (1)对确诊患者的管理隔离治疗休、复学管理 确诊患者休复学管理对于确诊的学生肺结核患者，学校根据所属辖区的定点医院开具病情诊断证明结合学校及学生具体情况，管理学生的休、复学病情诊断证明注明患者的病情（痰检结果及间隔次数、胸片表现等）和休复学建议证明一式两份，一份结防机构/定点医院留存，另一份经由学生交回学校学校对患者及其家属的健康教育建议休学条件痰菌阳性，包括涂片或培养阳性X线胸片显示肺部有明显浸润型病灶、病灶广泛或伴有空洞具有明显的肺

22、结核症状 建议复学条件菌阳肺结核患者完成疗程，症状减轻或消失，胸部X线病灶明显吸收，连续3次痰涂片及培养检查均阴性，每次痰菌检查间隔时间至少满1个月菌阴肺结核患者完成疗程，症状减轻或消失，胸部X线病灶明显吸收，空洞缩小或闭合，连续2次痰涂片及培养检查均阴性，每次痰菌检查间隔时间至少满1个月治疗管理对于继续上学的患者，在区县结防机构/定点医院的指导下，由学校落实其督导治疗指定督导员并对其进行培训督导患者服药、了解不良反应发生情况休学患者，由居住地定点医院及结防机构落实治疗管理工作，学校定期了解患者治疗情况（2）个案调查 学校要组织对所有病例开展个案调查，了解其发病、就医及诊治过程，及其生活、学习

23、以及活动情况，并据此确定密切接触者范围（3）密切接触者筛查 筛查目的发现潜在的传染源发现被感染者以控制疫情蔓延学校应采取各种措施，保证所有密切接触者均接受筛查 筛查范围近期内与患者有密切接触史的人员，主要是指与活动性肺结核患者长时间在一起学习（工作）、居住、生活的人，包括患者的同学（室友）、教师、家庭成员等，以及其他根据实际情况判断的密切接触者如果在筛查中新检出结核病患者或发现PPD强反应率明显升高，需要适当扩大筛查范围传染源密切接触者次密切接触者非密切接触者筛查方法所有密切接触者可疑肺结核症状调查PPD检查X线胸片检查（014岁儿童，PPD检查强反应或有肺结核可疑症状时进行X线胸片检查）有可

24、疑肺结核症状者或X线胸片异常者痰结核菌检查筛查结果的处理肺结核患者进行肺结核病人的治疗管理发生结核传染-密切接触者的PPD强反应率明显升高对单纯PPD强反应者进行预防性治疗，减少续发病例对未进行预防性服药PPD强反应者，应加强随访观察，建议在第3、6、12月时进行结核病检查对于PPD反应直径15mm的密切接触者应在本次筛查3个月后再进行一次胸部X线检查对密切接触者开展健康教育并加强肺结核可疑症状监测，一旦发现肺结核可疑症状者，及时督促就医某民办大学肺结核疫情处置6名患者在8号教学区的分布5名患者在23号宿舍区的分布机电0702班结胸患者张某在8号宿舍区22号 北西确定密切接触者范围根据6个指示

25、病例，第一批密接范围是8号教学区理工学院建工专业2007级1-3班和23号宿舍区的所有学生及授课教师，及张某同宿舍同学指示病例注册人数PPD筛查人数复验结果人数PPD试验结果拍片人数疑似患者数强反应人数一般阳性人数阴性人数强反应率(%)建工0701班088838042261252.5843建工0702班09177714240259.2783建工0703班59386866717277.9878小计5272246237151831663.724914机电0702班1131244433.3110教师31312不同班级筛查结果不同宿舍区2007建工专业学生的筛查结果班级23号宿舍区10号宿舍区7号宿舍

26、区8号宿舍区人数感染率%疑似患者人数感染率%疑似患者人数感染率%疑似患者人数感染率%疑似患者建工07013469235430173511未做/建工0702643821336014330/建工07033489713660175818750机电0702/1333.30初步筛查结果说明，以居住在23号宿舍区的建工200703班为核心，发生了结核菌的传染需要对同在8号教学区上课的机电200701和机电200702班进行扩展筛查不同班级筛查结果班级人数指示病例筛查发现疑似患者感染率%建工2007级1班800352.5建工2007级2班710359.2建工2007级3班866877.9机电2007级1班7

27、60135.5机电2007级2班871224.1教师312不同班级筛查结果不同宿舍区07建工专业学生的筛查结果学校肺结核散发病例管理流程 病例治疗管理病例个案调查确定密接接触者范围密接接触者筛查单纯PPD强阳性者PPD阴性或非强阳性者活动性肺结核患者预防性治疗健康宣教病例确诊随访观察健康教育3.学校结核病疫情处置相关定义学校肺结核疫情苗头：指同一学校1个月内发现2例及以上肺结核报告病例学校肺结核疫情：指同一学校1个月内连续发现3例及以上有流行病学关联（相互间有密切接触史）的活动性肺结核病（包括单纯性结核性胸膜炎）学校结核病突发公共卫生事件一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核

28、病病例，或出现结核病死亡病例时，分管该校的县级卫生行政部门应当考虑是否构成突发公共卫生事件，并按国家突发公共卫生事件应急预案等规定，核定事件，并确定事件级别县级以上卫生行政部门也可根据防控工作实际，按照规定工作程序直接确定学校结核病突发公共卫生事件学校肺结核疫情的处置流程疫情调查核实疫情报告现场处置疫情信息发布健康教育（1）学校肺结核疫情调查核实 对监测发现的学校肺结核疫情苗头和疫情线索应立即开展调查核实确定患者的诊断 判断患者间的流行病学关联 确定诊断 根据报告病例的症状、X线检查、痰结核菌检查以及PPD检查、结核抗体检查等结果，尽快确定或排除肺结核诊断判断流行病学关联 根据确诊病例之间的学习、居住及活动情况，判断确诊病例之间是否存在密切接触关系，即流行病学关联调查核实结果不构成疫情健康教育确诊活动性肺结核患者-密切接触者筛查未发现新患者检出活动性肺结核患者疫情判断构成肺结核疫情疫情报告现场处置（2）学校疫情报告主体：疾控机构内容疫情概况：事件发生的时间、地点、波及的范围、人数初步分析结果初步处置方案：已经采取的措施、下步工作计划，需要的外部支持等要求：情况明，数字准（3）疫情现场处置确诊病例管理 个案调查 密切接触者筛查 健康教育学