现行医保政策实施对医院影响及对策探讨

1、现行医保政策实施对医院影响 及对策探讨加县情、院情医保付费方式改变对医院发展的影响及对策探讨国内医保政策的改革主要是医保机构与医院结算方式改变， 目前， 国内医保主要付费方式有按住院床日付费、 按诊次付费、按病种付费、 按人头付费、总额预付等。以前我市均采取按照人头付费，现在，对 住院和门诊医保结算方式均实行总额预付。总额预付是指由医疗保险部门通过与医疗机构协商，来确定医疗 机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算， 医疗机构向参保人员提 供规定的医疗服务， 并相对自主地确定预算款的使用。 这种付费方式 需要医保对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。 总额预付要求医 院自觉控制医疗费用， 有利于

2、医保部门控制基金总额支出， 总体上有 益于医保机构的管理，避免医保机构的基金风险。一、总额预付医疗机构具体结算方式及指标解释 （一）结算方式：年初确定该年度各医疗机构的结算方式，按月 结算、年终清算。1 、总额预付月结算： 每月根据其截至上月末当期预算额和月结算 的累计实际发生额情况，按以下方式结算：（1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预 算额的，当月统筹基金应支额 = 当期累计实际发生总额 -截止上月末 累计实际支付总额。 （2 ）对其当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额 的，当月统筹基金应支额 = 当期累计预算额 - 截止上月末累计实际支 付总额。2、总额预付

3、年终清算：（1 ）全年统筹基金应支额 = 全年统筹基金发生额 -住院年度统筹 基金发生额 *（年初下达住院统筹基金报销率指标 - 住院实际统筹基金 报销率）注:当年初下达住院统筹基金报销率指标W住院实际统筹基金报销 率时，则全年统筹基金应支额 = 全年统筹基金发生额。（2）住院年度统筹基金应支额 = 住院年度统筹基金发生额 -住院 年度统筹基金发生额 *（年初下达住院统筹基金报销率指标 - 住院实际 统筹基金报销率）注:当年初下达住院统筹基金报销率指标W住院实际统筹基金报销 率时，则住院年度统筹基金应支额 = 住院年度统筹基金发生额。举例说明：医院全年统筹基金发生额为 100 万，住院统筹基金

4、发生额为 60 万，年初下达的报销率为 50% ，年度实际报销率为 48% 。则全年统筹基金应支额 = 全年统筹基金发生额（ 100 万）-住院年度统筹基金发生额（ 60 万） *（年初下达住院统筹基金报销率指标 50%- 住院实际统筹基金报销率 48% ）全年住院统筹基金应支额 = 住院年度统筹基金发生额（ 60 万）- 住院年度统筹基金发生额（ 60 万）*（年初下达住院统筹基金报销率指标 50%- 住院实际统筹基金报销率 48% ）对完成考核指标且全年统筹基金应支额小于预算额的，以统筹基 金应支额作为预算执行额， 并按结余预算额的一定比例结转其下年使 用。对未完成考核指标的，以全年统筹基

5、金应支额作为预算执行额， 结余的预算额不结转，纳入统筹基金统一管理使用。（3）定点医疗机构全年统筹基金应支额大于年度预算额的，按以 下办法对超支额进行考核计算：定点医疗机构年度实际应得金额 =预算额度 + （超支额 -不予支付 的超支金额） * 补偿系数超支额的考核计算定点医疗机构予以支付的超支金额 = 定点医疗机构超支额 - 定点 医疗机构不予支付的超支金额定点医疗机构不予支付的超支金额 = 住院年度统筹基金应支额 * （次均医疗费用 - 年初下达次均医疗费用指标） / 次均医疗费用 +A（ 年初下达住院大病率指标 - 住院大病率 ）+（ 人次人数比 -年初下达 人次人数比指标 ）/ 人次人

6、数比 + 特病年度统筹基金发生额 *（月人均 医疗费用 -年初下达月人均医疗费用指标） / 月人均医疗费用 +B（ 年初 下达特病大病率指标 - 特病大病率 ）A=4.0（ 一二级医疗机构 ）;B=1.4（ 各级医疗机构 ） 注：如定点医疗机构不予支付的超支金额为负数时，则不予支付 的超支金额为零； 如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机构超支总额，则不予支付的超支金额等于超支总额。定点医疗机构不予支付的缓付金金额=a+b+c+d+ea=住院年度统筹基金实际发生总额x次均医疗费用 - 年初下达次均医疗费用指标） / 次均医疗费用b=住院年度统筹基金实际发生总额xA（ 年初下达住院大病率指

7、标 - 住院大病率 ）c=住院年度统筹基金实际发生总额x（人次人数比 - 年初下达人次人数比指标 ）/ 人次人数比d=特病年度统筹基金实际发生总额x月人均医疗费用 - 年初下达月人均医疗费用指标） / 月人均医疗费用e=特病年度统筹基金实际发生总额xB（年初下达特病大病率指标 -特病大病率 ） 举例：一、如果发生指标综合评估在规定的范围内，则缓付金全 额支付。某二级医院年度预算额度为 1200 万，实际发生金额为 1500 万 （住院发生 1000 万，特病发生 500 万），则预拨金额为 1200 万。年初下达考核指标： 住院次均费用指标为 5000 元，住院大病率 为 1% ，住院人次人数

8、为 1.2 ，特病月人均费用 600 元，特病大病率 为 5% ，报销率 50% 。实际发生：住院次均费用指标为 4500 元，住院大病率为 1.1% ， 住院人次人数为 1.18 ，特病月人均费用 550 元，特病大病率为 4% ， 报销率 50% 。年终则通过清算公式对全年的费用进行清算， 得出实际补拨金额。 报销率扣除 =1000 万* (50%-50% )=0该定点医疗机构不予支付的超支金额二(1000 万-0 ) X(4500-5000) /4500+4(1%-1.1%)+(1.18-1.2)/1.18+500X ( 550-600 ) /550+1.4(5%-4%)=1000X (

9、-13%)+500 X(-7.6%)=-168 万注：如出现定点医疗机构不予支付的超支金额为负数或零时， 则 超支金额全额支付。举例二、 如出现指标综合评估超过规定范围， 则按超出比例进行 相应扣减。某二级医院年度预算额度为 1200 万，实际发生金额为 1500 万(住院发生 1000 万，特病发生 500 万)，则暂未支付金额为 300 万；年初下达考核指标： 住院次均费用指标为 5000 元，住院大病率 为 1% ，住院人次人数为 1.2 ，特病月人均费用 600 元，特病大病率 为 5% ，报销率为 50% 。实际发生：住院次均费用指标为 6000 元，住院大病率为 2% ， 住院人次

10、人数为 1.22 ，特病月人均费用 700 元，特病大病率为 4% ， 报销率 49% 。年终则通过清算公式对全年的费用进行清算，得出实际补拨的 超支金额。报销率扣除 =1000 万* (50%-49% )=10该定点医疗机构不予支付的超支金额二(1000万-10万)X(6000-5000) /6000+4(1%-2%)+(1.22-1.2)/1.22+500X(700-600 )/700+1.4(5%-4%)= 217万则不予支付的超支金额为 217 万，予以支付的超支金额为290-217=83 万。注：如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机构暂未 支付金额总额，暂未支付金额全额不予支

11、付。( 2 )补偿系数 = 总额预付调节金额 / 所有定点医疗机构需补拨的 超支金额之和。注：总额预付调节金额w 0时，不补拨超支金额；补偿系数1时，按 1 计算。(3)总额预付调节金额=年初预计备用金-项目实付和单病种 结算超预算金额二、总额付费存在以下问题：加大医院的资金风险：医疗机构可能承担过多的资金风险，多看病人，可能意味着医院 垫付给病人的统筹基金不能完全收回 (目前我市医保报账均采取是由 医院网上垫付直补)，原因为：一是医保统筹发生额超过医保支付能 力，二是医保规定的各项指标不一定能完全完成。削弱医院的竞争力优质医院为了防止总额预付资金超支，保证医保资金的总额完全到位，医院可能采取

12、不收治费用高，治疗难度大的疑难患者，甚至可能采取少收治或不收治医保患者， 导致医保患者只能选择有足够总额 预付基金的医院就医，削弱医疗机构之间的竞争力。（三）降低医疗服务质量，影响患者的治疗效果： 对于需要治疗的患者，由于受医保资金的限制，可能少用或者不 用药，少检查甚至不检查，引起治疗不足；由于实行总额预付，医疗 机构控制医疗费用的自觉性得以提高， 但同时可能会为了节约成本而 降低医疗服务质量。三、针对医保付费方式政策改变的对策：（一） 认真分析前几年医保运行情况， 制定切实可行的预计数据 指标，与医保部门讨价还价，有理有据，同时还要注意医院业务增长 情况进行预测，便于制定预付总额。（二）制

13、定相应的对策，根据医保规定的考核数据，对各科室提 出相应的要求，并制定奖惩措施，与绩效挂钩，现就我院对医保付费 方式改变的对策与大家分享：1、规范门诊及住院病人日常用药：门诊患者日常用药：所有门诊病人注射治疗药品费用低于 150 元/人/ 天，原则上每次 只开一天药品，且不允许院外带药，口服药物低于 300 元/ 次（处方 量限一周内），不允许分解开药。急救部和急诊科属抢救病人的限三 天内可不受此限制，但必须有抢救记录。医保重大疾病特病、 慢性病特病及农合重大疾病特病处方单张处 方给药剂量不超过 31 天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂 量不超过 33 天的实际用量；农合慢性病特病口服药

14、物低于 300 元 / 次（年报销金额为 1000 元）。住院患者日常用药：除医嘱为病危病人及禁食病人以外， 所有住院病人每天注射用药 不得超过 250 元。口服药物从处方之日起算，一次处方量不得超过一周常规用量， 且一周内不得再次开具处方。出院带药，以第一诊断疾病所需药物为主，不得带与本次住院 所患疾病无关的药品，且不超过 7 天用量，特病不超过 14 天用量， 不超过 5 种药物，合计金额不得超过 500 元（原则上不允许带注射 药物）2、制定科室每月考核指标： 根据医保指标要求情况，对各科室制定了相应指标，主要从增加 出院人次、降低次均费用、提高报销比例、降低药占比（含医保，农 合）等方

15、面入手，达到了很好的效果。3 、制定并落实奖惩措施：1 ）违反药占比奖惩措施：惩罚： 严格按照科室核定药占比执行， 对未完成指标的科室及 个人，按以下标准处罚到科室医师。每月总收入X药占比核定指标=每月核定药品收入；每月实际药品收入一每月核定药品收入=超额药品收入；超额药品收入X 30 %=每月处罚绩效工资总额；经抽查违反门诊病人日常用药，按每人次 100 元处罚； 经抽查违反住院病人日常用药，按每人次 200 元处罚。奖励：全院每月扣发绩效工资总额，按完成指标的科室及个人 总数奖励给完成指标的科室及个人。全院处罚绩效工资总额宁全院完成药占比核定指标总数=每完成药占比1 %应得奖励；每完成药占比1 %应得0奖励X超额完成药占比总数=每月奖励绩效工资总额；每月全院所有集体临床科室及个人门诊医师分别核算。调节：未完成指标的科室及个人，可以在次月开始的二个月内 努力调节，总数三个月内平均如完成指标，由院方返还被扣绩效工资， 平衡月份以每年自然季度为准。完成全年指标的科室及个人给予适当奖励， 未完成指标的科室 及个人给予适当惩罚，具体奖惩幅度由院长办公会决定。2）违反各项指标