评审二级乙等医院整改报告

1、评审二级乙等医院整改报告*矿务局第二医院评审二级乙等医院整改报告市卫生局：根据铜卫医函【2010】14号关于对二级乙等医院评审意见反馈函文件精神要求，为了进一步加强我院医疗护理质量管理， 不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：一、存在的问题：1、医疗组1）、告知不到位，无医患沟通书和责任书。1 / 102）、科室本底资料书写不齐全。来源网络整理，仅作为学习参考 I，3）、病历未严格按照2010年病历书写手册书

2、写 4）、未使用信息管理系统。5）、没有独立的急诊科。6）、医疗设备不足。2、医技组药剂制剂1）、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。2）、没有开展临床药师查房制度。3）、没有设立不良反应监测组织机构。检验输血1）、科室没有参加*西省临检中心组织的室间质量评价工作，没有室内质量控制，使检验质量缺乏监管和质量保证。2）、没有开展临床微生物检测工作，缺乏临床合理用药的依据。3）、输血病历中没有记录输血过程。2 / 104）、人员学历未达到大专50%的要求。来源网络整理，仅作为学习参考 I，病理影像 1）、放射科人员未达到大专以上学历A70%的要求。2）、临床功能检查部分项目未开展。3、护理组1）、医

3、院未建立护理质量控制方案，护理质量考核标准不全。2）、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划。3）、护理文书书写内容质量需进一步提高。4）、护理人员对消毒技术规范要求掌握不到位。5）、全院护理人员配备不足。4、控感组1）、医护人员洗手意识差。2）、医院消毒灭菌工作全能正常开展，但监测不全面，效果较差3）、重点部门手术室、治疗室、产房等保洁措施执行不到位。5、财务组3 / 101）、财务制度不健全，无具有从业资格的传记人员。来源网络整理，仅作为学习参考 I，2）、采购记录不齐全，缺少原始资料，缺少采购管理规定。3）、大型设备购置、大额资金使用有会议记录，有公示，但缺少对设 备的成效分析。4）、现

4、金没有做到日清日结，无对有价证券的检查记录，资产无专人 管理，家底不清。二、整改的措施：（一）、通过这次评审检查，要求全院各科室，必须高度重视。牢固 树立“质量是生命、医德是本钱、信誉是效益”的新观念，通过达标复 审，进一步强化医院管理，大力推进医疗质量和服务水平的持续改进。 严格按照医院管理评价指南和医院等级评审标准，结合专家 教授反馈意见，对存在的问题，认真仔细逐项进行整改、完善。确保 医疗质量稳步提高。4 / 10（二）、强化医疗质量、医疗安全管理。狠抓制度落实。科主任、 护士长必须以身作责，立足本科放眼全院，严格执行各项医疗管理制来源网络整理，仅作为学习参考 I，度，认真落实各级各类人

5、员职责，要求以二级医院评审标准为标尺， 严把医疗质量关。重点抓好核心制度的贯彻落实。病历文书书写、医 疗护理质量、院内感染质控及三基训练、三严考核，业务技术水平的 提高和医疗安全防范管理。定期开展自查自纠，切实做好日常工作的 监督考核和原始工作记录，确保基础质量、环节质量、终末质量的进 步提局。在医疗管理上：一要完善制定医患沟通书和责任书及告 知程序，强化医患沟通，告知义务教育，维护患者知情权益。二要不断完善科室各项本底资料，并归纳分类。三要强化病历书写规 范学习，举办病历书写讲座，提高医疗文书质量。四要建立信息管理 系统，争取早日实行电子病历。五要完善急诊科建制设置，确保急诊 绿色*通畅，方

6、便急诊患者就医。六要积极争取资金，增加医疗设备。 在条件允许的情况下增添CT等大型医疗设备，以扩大诊疗服务范围, 满足辖区群众就医需求。5 / 10在医技管理上：一是为了满足群众就医需求，药械科要迅速在门诊药来源网络整理，仅作为学习参考 I，房设立合理用药咨询窗口。为患者提供便捷的合理用药知识。 二是完 善药师查房制度，积极开展药师查房活动，坚持每月不少于二次，以 指导临床合理诊疗、合理用药，三是及时调整药品不良反应监测组织， 完善机构设置，建立健全规章制度，积极开展临床用药不良反应监测 与分析工作，确保安全用药。检验科一要积极参加省临检质控中心组 织的室间质量评价工作，完善室内质控管理，保质

7、保量完成室内质控 指标，确保检验质量的准确性、安全性。二要完善微生物检测室配置， 大力开展临床微生物检测及药敏实验，为临床诊疗提供科学的有效依 据。三要严格执行输血管理规范，加强临床用血过程管理，完善临床 用血记录。确保安全用血。四要加强检验、放射、功能科室专业人员 后续学历的继续教育和培训学习，使专业人员的学历配置结构达到规 定要求。6 / 10（三加强护理质量管理。护理部要加强护理人员的素质培养和提高， 严格执行各项护理管理制度和操作操作规程，重点抓好护理核心制度 的贯彻落实和护理质量的控制和持续改进。一是建立护理质量控制方来源网络整理，仅作为学习参考 I，7 / 10案，完善各项护理质量

8、考核标准。强化院科两级监管职能，定期进行 检查考核，完善相关记录。按照标准要求进行分析总结，根据存在的 问题和不足制定有效的改进措施， 并对改进结果定时检查评价，使护 理质量得到不断提高。二是强化护理人员素质教育，完善“三基三严” 管理考核组织机构，建立院科两级管理体系。对全院护理人员制定分 层次培训计划。定期组织护理人员开展理论知识学习和操作技能培训， 坚持定期考核评价，分析总结，制定整改措施。使护理人员的培训覆 盖率和考核合格率均达到 90%以上，不断提高护理人员基本知识， 基本理论，基本技能水平。三是认真组织护理核心制度及岗位职责培 训学习。严格贯彻执行护理核心制度，落实岗位职责，强化责

9、任意识， 不断提高护理人员的服务意识和服务水平。四是正确执行护理文书书 写规范，加强护理文书书写的管理，做到书写认真、及时、规范；定 期检查，发现问题，及时纠正，不断提高护理文书书写质量，使护理 文书书写合格率达到 95%以上。五是强化护理队伍建设，加强人才 配备，搞好后续医学教育，强化素质提高，逐步形成合理的护理人才来源网络整理，仅作为学习参考 I，梯队，是护士配置向标准靠近。（四）、强化医院感染质控管理。认真执行消毒技术规范、消毒隔 离制度和医疗废物管理办法做好消毒、灭菌及医疗废物处理管 理，确保医疗安全。一是加强医护人员院内感染知识的学习，不断增 强医院感染质控防范意识。二是各级医疗护理

10、人员要严格执行无菌操 作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做 到一人一针一管执行率100%,无菌切口感染率小于等于 0.5%,常 规器械消毒灭菌合格率100%,定期对紫外线灯管强度进行检测，以 确保消毒效果。三是加强对医院消毒灭菌工作管理， 院感办要强化日 常监督，指定专人负责定期对消毒液、消毒物品及室内空气进行院感 质控监测，不断完善各项监测资料。四是强化重点科室及重点区域保 洁意识，严格执行分区使用制度、集中清洗消毒制度，预防交叉感染， 消除不安全隐患。8 / 10（五）、加强财务经营管理。一是不断完善财务制度，要求人员持证上 岗。二是建立健全物资采购管理规定，严格执行采购管理制度。完善来源网络整理，仅作为学习参考 I，各项原始记录资料。三是加大对大型设备的使用管理，积极开展设备运行成效分析，并将结果反馈各科室。以不断提高经营效益。四是强化财务现金收入管理，做到日清日结，并对有价证券进行检查记录，建立资产台账明细，指定专人搞好资产管理。（六）、强化日常监督检查，确保各项工作顺利开展。各职能部门要发挥职能作用，正确履行监督检查职责。严格按照医院评价指南 、医院等级评审标准和医疗管理制度，强化日常监管检查，加大查处力度。经常深入科室定期进行各项