pkpd及其临床应用课件

1、抗菌药物的PK/PD理论及其临床应用第1页，共33页。药代动力学药代动力学(Pharmacokinetics,PK)研究抗菌药的吸收、分布和清除，这三个方面结合在一起决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。第2页，共33页。药代动力学参数 生物利用度(F)峰浓度(Cmax)达峰时间(Tmax 或Tpeak)表观分布容积(Vd)半衰期(T12)清除率(CL)消除速率常数(Ke)血药浓度时间曲线下面积(AUC)（g/mL）CmaxAUCT 1/2Tmax第3页，共33页。药效动力学药效动力学(Pharmacodynamics,PD)研究药物的作用机制以及药物

2、浓度与药物效果、药物毒性的关系。对于抗菌药物而言，研究抗菌药抗菌活性变化的时间过程，这是抗菌药学的核心问题，与临床疗效有着直接关系，它决定了达到成功治疗的给药剂量和给药方法，为此必须将药代动力学和药效动力学两者结合起来。第4页，共33页。 药动学/药效学相关性模式图血 药 浓 度0 0 12 24110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC TMICSub-MIC PAE（mg/L）时间（h）第5页，共33页。抗菌药药效动力学-药敏试验最小抑菌浓度(MIC) 是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数，是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最小杀菌浓度(MBC) 是能使活细菌数量减

3、少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，该指标亦常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标。需要进行菌落计数。第6页，共33页。药物敏感试验方法纸片琼脂扩散法 经济 有统一的标准 常规使用第7页，共33页。药物敏感试验方法E-test法 价格昂贵第8页，共33页。药物敏感试验方法稀释法： 肉汤稀释法 缺点：操作复杂 微量稀释法 琼脂稀释法 自动化仪器法第9页，共33页。MIC、MBC参数的不足 MIC和MBC反映的是抗菌药的抗菌活性或抗菌潜能，只表明抗菌药物在某一浓度点的活性，不能体现抗菌药物杀菌的动态过程以及不同浓度抗菌药物的抗菌过程。例如MBC不能提供抗菌药的杀菌速度，不能预言增加药物浓度是否可以

4、提高杀菌速度MIC也不能反映细菌在接触抗菌药物后，被抑制的状态能持续多少时间。第10页，共33页。将受试菌与一定浓度的抗菌药物一起孵育，不同时间点进行菌落计数，以时间为横坐标，以菌落对数为纵坐标，所绘制的曲线。通常可用1/4,1/2,1，2，4倍MIC浓度来绘制多条杀菌曲线。药效学-杀菌曲线第11页，共33页。药效学-杀菌曲线妥布霉素环丙沙星替卡西林在药物浓度低于MIC时，杀菌曲线斜率为正值，随着浓度增加斜率逐渐减小。当浓度接近MIC时，有的曲线为负值，有的近似平行。为负值表明具有杀菌效应。随着浓度的增加，曲线斜率也有所增加，但当浓度达到一定程度后，有的曲线斜率随之增加，有的不再增加。杀菌效应

5、与浓度密切相关的为：浓度依赖性杀菌效应不依赖于浓度为：非浓度依赖性第12页，共33页。浓度依赖性抗菌药物30125For G+For G-第13页，共33页。第14页，共33页。第15页，共33页。药效动力学-抗生素后效应是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。PAE的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应(Persistent effects)。对于G球菌，所有抗生素都有PAE；对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有较长的PAE短PAE或无PAE见于-内酰胺类对

6、G-菌，例外的是碳青霉烯类，有1-2小时PAE。两性霉素、氟胞嘧啶对真菌也有PAE，但三唑类抗真菌药物没有PAE。第16页，共33页。抗生素后效应PAE在体内是变化的，动物感染模型的研究发现：体外PAE不能预见体内的PAE，多数情况下，体内的PAE长于体外PAE，在白细胞存在时，氨基甙类和喹诺酮类的PAE将更长；体外链球菌对-内酰胺的PAE延长，而体内未见延长；体外在长给药间隔或重复给药后氨基甙类的PAE降低或消失，但体内实验未发现此结果。第17页，共33页。抗菌药药效动力学参数亚抑菌浓度下的抗生素后效应(PA SME)是指细菌暴露于高浓度(10MIC)抗菌药后，在低于MIC的药物浓度下，数量

7、增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。PA SME的意义与PAE相似，不同的是将细菌暴露于高浓度抗菌药物后，继续置于低药物浓度(MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物的PK/PD分类时间依赖性：在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加浓度依赖性：药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加

8、第19页，共33页。Required %TMIC for cidal: 40% for carbapenems 50% for penicillins 70% for cephalosporins Required %TMIC for static 20% for carbapenems 30% for penicillins 40% for cephalosporins 内酰胺类药效学与合理给药第20页，共33页。时间依赖性药物TMIC与疗效020406080100020406080100Time above MIC (%)PenicillinsCephalosporinsMortality

9、 after 4 days of therapy (%)第21页，共33页。 内酰胺类TMIC%与中耳炎患者细菌学清除率关系20406080100Time above MIC (% of dosing interval)020406080100Bacterial eradication (%)0PSSPPISP-PRSPH. influenzaeCraig & Andes, Pediatr Infect Dis J, 1996Dagan et al studies第22页，共33页。内酰胺类TMIC%与鼻窦炎患者细菌学清除率关系Craig & Andes, Pediatr Infect Dis

10、 J, 1996Gwaltney & Scheld studies20406080100Time above MIC (% of dosing interval)020406080100Bacterial eradication (%)0PSSPH. influenzae第23页，共33页。内酰胺类与酶抑制剂复合制剂复方制剂中酶抑制剂所维持的TMIC时间较短，但疗效确切，可能与抑酶后效应有关。第24页，共33页。氨基糖苷类浓度依赖性主要PK/PD参数：Cmax/MICCmax/MIC ：8-12，可获得90%以上临床有效率。每日一次给药提供了使血清峰浓度与MIC比值达到最大的机会，从而获得最佳

11、的杀菌效果和临床疗效。亚致死剂量的应用可对病原菌施加筛选压力，使得耐药突变株优势生长， Cmax/MIC在10：1以上可防止耐药菌的出现。 第25页，共33页。氨基糖苷类给药后细菌可发生适应性耐药，6-16小时耐药性最高。不应12小时给药一次。氨基糖苷类的毒性关键是药物进入耳肾细胞内，产生细胞毒作用，耳肾细胞摄取氨基糖苷类是一个饱和过程。每日一次有利于药物从耳肾细胞内排除。第26页，共33页。喹诺酮类浓度依赖性PK/PD指标： Cmax/MIC；AUC/MIC，环丙沙星治疗院内肺炎（革兰阴性菌）研究发现：AUC/MIC100，细菌产生耐药的机会30，才能获得疗效。第27页，共33页。游离AUC

12、:MICAdapted from Doern GV. CID. 2001: 33 (Supp 3): S187-92 and Ball P. The Quinolones Third Edition. Ed: Academic Press. 2000; 1-31.环丙沙星750 mg q12h左氧氟沙星500 mg qd加替沙星400 mg qd莫西沙星400 mg qd(148240)(80133)(2542)(2035)050100150200250300左氧氟沙星750 mg qd(5588)有效 AUC:MIC= 35预防耐药 AUC:MIC= 10010035 氟喹诺酮对肺炎链球菌的

13、AUIC莫西沙星的AUIC值最高，抗肺炎链球菌活性较强，并预防耐药产生第28页，共33页。MSW敏感菌株被抑制第一步突变菌株不被抑制耐药亚群选择性增殖用药后时间血清或组织药物浓度MPCMIC突变选择窗（MSW）的概念MSW是以MPC为上界，MIC为下界的浓度范围MSW越窄，产生耐药菌株的可能性越小第29页，共33页。MPC临床应用如何避免细菌耐药对于氟喹诺酮药物，浓度处于MSW的时间依次为左氧氟沙星莫西沙星 小时抗生素血药浓度012345616121824MPC90 8ug /mlMIC901ug/ml78抗生素血药浓度MPC90 2ug /ml小时MIC900.125ug/mlWise R. Clin Drug Invest. 1999;17:365-387. Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.左氧氟沙星：血药浓度MSW的时间为0小