Stoppa及其改良入路的简介及临床应用课件

1、Stoppa及其改良入路技术治疗骨盆髋臼骨折第1页，共83页。髋臼的解剖第2页，共83页。髂骨平面与闭孔 平面之间呈 90 分别与冠状面呈 大约 45X线有骨盆正位、 两个45斜位 髋臼的解剖第3页，共83页。为内、外固定提供骨质厚实的部位髂骨嵴髂骨的骶髂关节处髋臼顶部后壁坐骨结节耻骨及耻骨联合第4页，共83页。髋臼的血运前路解剖后路解剖第5页，共83页。最常发生于：高处坠落车祸伤骨盆髋臼骨折的机制第6页，共83页。骨盆骨折：侧方挤压（41%）前后挤压（18%）垂直剪力损伤（5%） 混合暴力损伤（10%）骨盆髋臼骨折的机制第7页，共83页。髋臼骨折：暴力作用于股骨头和髋臼之间而产生的结果。暴力

2、从四个部位而来： 大粗隆 膝部（屈膝状态） 足部（伸膝状态） 骨盆后方骨盆髋臼骨折的机制第8页，共83页。损伤日益复杂化由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型合并股骨颈骨折（不多见）由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型合并股骨颈骨折（不多见）第9页，共83页。骨盆髋臼影像学系列X线平片 骨盆正位 患髋正位 闭孔斜位 髂骨斜位CT扫描三维CT+图像处理第10页，共83页。第11页，共83页。第12页，共83页。第13页，共83页。CT扫描进一步显示前壁或后壁的骨折块确定关节内

3、是否有游离骨块可以判断臼缘骨折处是否有压缩判断脱位的存在显示骶髂关节的情况第14页，共83页。三维CT的应用立体显示骨折情况，整体判断骨折移位程度可将股骨头取出重建更清楚地展示髋臼骨折线。第15页，共83页。 髋臼骨折的类型Letournel & Judet分型： 第16页，共83页。注：双柱骨折是指髋臼的关节骨折块中没有一个与中轴骨有连续性。 后壁 后柱 前壁 前柱 横行 后柱后壁 横行后壁 前柱和后方半横行 T型 双柱第17页，共83页。 髋臼骨折手术时机选择1、手术时间越早效果越好。2、多发伤可先行骨牵引，病情稳定后行手术治疗。3、中心性或后脱位建议伤后6小时内复位。第18页，共83页。

4、手术入路的选择选择不当，骨折复位不良，会给患者带来无法估量的损失。(吴新宝)髋臼骨折合并骨盆骨折、预示着骨折类型复杂、手术难度大。入路必须斟酌。髋臼前内侧塌陷、“海鸥征”等，常规入路也难以解决。第19页，共83页。骨盆髋臼骨折的手术入路骨盆 .Pfannenstiel 或其他入路(Stoppa入路、 腹直肌旁入路、腹直肌外侧入路) .骶髂关节后方入路 髋臼 .后方:Kocher-Langenbeck入路 .前方:髂腹股沟入路或其他入路(Stoppa入路、腹直肌旁入路、腹直肌外侧入路)第20页，共83页。Stoppa入路的研究背景最早用于腹股沟疝手术 RivesJ.Stoppa R，1969.1

5、990年代改良后用于骨盆和髋臼手术 Hirvensalo E.et al.1993. Cole JD.Bolhofner BR.1994.第21页，共83页。研究背景曹奇勇等将Stoppa入路应用于临床治疗骨盆与髋臼骨折。杨洪昌等采用相同技术治疗骨盆与髋臼骨折35例，均获得良好的临床效果。魏帅帅等对腹直肌旁入路进一步改良。国内应用情况第22页，共83页。经典入路及目前入路 骨盆 .Pfannenstiel 或正中入路(Stoppa入路) .骶髂关节后方入路 髋臼 .后方:Kocher-Langenbeck入路 .前方:髂腹股沟入路或 Stoppa入路第23页，共83页。Pfannenstiel

6、入路第24页，共83页。髂腹股沟入路解剖第25页，共83页。髂腹股沟入路第26页，共83页。Stoppa入路第27页，共83页。 切开腹直肌前鞘，向内侧牵开腹直肌，向外牵开腹壁肌。 切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙。 Stoppa入路技术要点第28页，共83页。Stoppa入路技术要点第29页，共83页。Stoppa入路第30页，共83页。Stoppa入路技术要点 游离腹膜外间隙，内侧至腹直肌后中线，下方深入骨盆。 进入Retzius间隙，暴露耻骨上支血管、闭孔血管、髂血管及髂腰肌。第31页，共83页。死亡冠血管是Stoppa入路中的一个重要危险因素，若术中不慎损伤，断裂回缩入盆腔，会导致难以控制

7、的出血。死亡冠血管是闭孔动静脉与髂外或腹壁下动静脉之间的异常吻合支，位于耻骨上支之后。Stoppa入路技术要点第32页，共83页。死亡冠血管出现概率 6184，动脉吻合支型介于1934，静脉吻合支型介于5270，动静脉吻合型为20左右， 距耻骨联合的距离为3096 mm，均是选择直径超过 2 mm的吻合支进行测量。Stoppa入路技术要点第33页，共83页。结扎死亡冠并显露四边体第34页，共83页。结扎死亡冠并显露四边体第35页，共83页。内固定术中螺钉置入安全区域的研究Kocher-Langenbeck入路对髋臼后壁和后柱骨折进行内固定，对螺钉长度和角度难以直视下确认，螺钉穿入髋关节将导致严

8、重并发症。为避免螺钉进入髋关节，Mears等最早提出“髋臼危险区”的概念，将位于坐骨棘上方、髋臼后壁和后柱的中部区域定义为髋臼危险区。危险区是固定后壁和后柱骨折的常用区域，在该区域内垂直于后柱表面放置螺钉时，螺钉可能穿入髋关节内。 第36页，共83页。Stoppa入路行髋臼前壁、前柱骨折，特别是方形区伴中心性脱位的髋臼骨折复位与固定时，钢板直接放置于真骨盆缘下，同样不能直视髋关节内侧，螺钉有穿入髋关节的危险。内固定术中螺钉置入安全区域的研究第37页，共83页。刘松将Stoppa入路中髋臼在方形区的投影区域定义为方形区的“髋臼危险区”，即髋臼前、后界在骨盆内侧壁方形区投影点间的区域。该区域内侧邻

9、近骶髂关节区及外侧耻骨上支区为进钉安全区。 内固定术中螺钉置入安全区域的研究第38页，共83页。部分骨折类型置钉示意图横形前方T型双柱第39页，共83页。Stoppa入路优势现有的研究均显示Stoppa入路在骨折解剖复位固定、手术时间、切口长度、术中及术后出血量方面较传统髂腹股沟入路具有优势。第40页，共83页。对于方形区骨折并中心性脱位的患者，复位内固定更具生物力学优势。Stoppa入路优势第41页，共83页。Stoppa入路VS髂腹股沟入路Stoppa入路 I-I入路第42页，共83页。Stoppa显露范围Stoppa入路VS髂腹股沟入路第43页，共83页。 I-I入路:髂外血管损伤Sto

10、ppa入路:避免暴露髂外血管及股神经Stoppa入路VS髂腹股沟入路第44页，共83页。I-I入路:四边体直视及固定困难Stoppa入路:充分显露四边体Stoppa入路VS髂腹股沟入路第45页，共83页。I-I入路:钢板塑型困难Stoppa入路VS髂腹股沟入路第46页，共83页。I-I入路:术中LCN损伤风险Stoppa入路VS髂腹股沟入路第47页，共83页。Stoppa可双侧复位固定Stoppa入路VS髂腹股沟入路第48页，共83页。I-I入路学习曲线很长:必须通过3个或4个“窗”对骨折块进行显露、复位及固定，同时还要解剖、修复腹股沟管，因此学习曲线长，手术过程费时。即使有经验的手术医师，也

11、有可能发生股神经损伤、髂血管血栓形成、淋巴水肿、腹股沟疝等并发症。Stoppa入路VS髂腹股沟入路第49页，共83页。Stoppa入路VS髂腹股沟入路第50页，共83页。Stoppa入路VS髂腹股沟入路第51页，共83页。Stoppa及其改良入路有哪些？1.Stoppa入路（横形，纵形）2.Stoppa+髂窝入路（侯志勇）3.腹直肌旁入路4.腹直肌外侧入路（樊仕才）5.瑞士伯尔尼入路6.高位髂腹股沟入路（郭晓东）7.其他第52页，共83页。Stoppa及其改良入路的优势Stoppa及其改良入路骨盆髋臼手术术野显露充分手术操作方便术后并发症少第53页，共83页。典型病例第54页，共83页。Cas

12、e 1 女性患者，车祸伤。术前Stoppa入路第55页，共83页。术后影像学检查第56页，共83页。Case 2 女性，车祸伤,术前 Stoppa入路 第57页，共83页。术中透视影像第58页，共83页。Case 3 ,Stoppa入路第59页，共83页。术后影像学检查第60页，共83页。Case 4 第61页，共83页。术后影像学检查第62页，共83页。Case 5 第63页，共83页。术后影像学检查第64页，共83页。Case 6 女性患者，70岁，车祸伤。术前第65页，共83页。术后影像学检查第66页，共83页。Case 7 男性患者，43岁，车祸伤。术前第67页，共83页。术后影像学检

13、查（联合后路）第68页，共83页。Case 8 男性患者，61岁，车祸伤。术前第69页，共83页。术后影像学检查（联合后路）第70页，共83页。Case 9 男性患者，78岁，干部，摔伤。术前第71页，共83页。术后影像学检查（本来应前后联合）第72页，共83页。Case 10 女性，45岁第73页，共83页。术后影像学检查第74页，共83页。术后3月术后6月第75页，共83页。Stoppa及其改良入路适应症前柱骨折，前壁骨折，双柱骨折，前柱伴后半横形骨折，部分横形骨折，部分T形骨折，骨折线高的后柱骨折。第76页，共83页。Stoppa及其改良入路禁忌症单纯后部骨折；坐骨棘平面以下的横形骨折，

14、或低位后柱骨折，可通过后侧入路，如Kocher-Langenbeck入路；疝气或剖腹产、子宫切除、膀胱损伤、膀胱手术史、前列腺切除等下腹部手术 史者易发生腹膜外粘连，导致手术无法进行。第77页，共83页。Stoppa及其改良入路局限性可能因腹膜前间隙粘连严重无法分离而导致严重并发症，还存在腹膜穿孔、腹壁切口愈合不良、窦道形成的风险。对有禁忌症的患者一定不要选择。应严格掌握适应症，在熟练掌握髂腹股沟入路的基础上进行。第78页，共83页。和其它入路一样，复杂髋臼骨折时复位钳操作困难。现有的复位固定器械不能完全适用于Stoppa入路。Stoppa及其改良入路局限性第79页，共83页。小结与展望Stoppa及其改良入路亦有与髂腹股沟入路相同的缺点，即不能直视