儿科医师职称晋升专题报告（肺炎合并心力衰竭）

1、儿科医师职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日医师职称晋升专题报告肺炎合并心力衰竭病史1.病史摘要:患儿，男，2岁。主诉:发热、咳嗽3天，加重半天。患儿于3天前受凉后出现亥嗽，发热、测体温“39.0”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿出现烦躁不安，气促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。2病史分析:采集病史应重点询问起病的诱因、如急:性上呼吸道感染性疾病的接触史，疾病的发生及发展经过、如发热（体温变化的特点、热型等)、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促

2、、咳嗽的性质，有无呼吸困难，有无全身感染中毒症状、如烦躁不安或精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻等。既往有无佝偻病、营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。)围绕患儿该嗽、气促，体格检查和辅助检查应侧重于下列疾病的鉴别:呼吸系统疾病:一般患儿咳嗽明显，有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等心脏疾病:除气促外，有无晕厥、胸闷等表现;肾脏疾病:注意患儿尿量、尿色，有无浮肿等。该患儿首先出现发热、咳嗽等症状，后有气促、尿少，患呼吸系统疾病的可能性较大。(3病史特点为:男性，2岁，骤然起病，初有上呼吸道感染症状，病情进展迅速。主要临床特征为发热、咳嗽、气促

3、、呼吸困难及肺部固定细湿.啰音。伴烦躁，精神萎靡，气促。体格检查1.结果:T39.5，P 182次/分，R70次/分，神志清楚，精神萎靡,自动体位，营养一般，呼吸急促;唇周发绀，鼻翼擦动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染;前囱已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体度肿大;颈软、无抵抗感;轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音;心率182次分，可闻及奔马律，无杂音;腹软，肝右肋下 3.5cm，质软，脾未触及脊柱四肢无畸形;脑膜刺激征（-)，病理反射未引出。体检特点:1气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染。烦躁，精神萎靡，气促，面色

4、苍白，唇周发绀，心率182次分，呼吸7o次/分，心音低钝，可闻及奔马律，肝脏增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭。辅助检查1，结果:(1)实验室检查:Hb 100g/L,，WBC 18109/L、N 0.65、L0.35;大便常规、尿常规无异常;CRP45mg/L;病原学检查:抽吸痰液培养肺炎链球菌阳性，血培养阴性动脉血气分析（在吸氧条件下)pH 7.30、Pa02 7.30 kPa,、 PaCO2 6.5kPa,、BE -5mmol/L;生化检查:肝、肾功能正常，心肌酶谱正常。(2)x线检查:胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。(3血清肺

5、炎支原体抗体 lgM及咽拭子MP-PCR 显示阴性，血清结核抗体lgM、lgG 均为(-) ;PPD (-) 。心电图:窦性心动过速。2.辅助检查分析:白细胞总数及中性粒细胞明显增高、c反应蛋白浓度升高提示细菌感染;x线胸片显示双肺小斑片状影提示肺部炎症浸润;痰液培养肺炎链球菌阳性，病原学诊断明确;血清抗肺炎支原体抗体lgM阴性，血清结核抗体 lgM, lgG均为阴性，PPD 阴性，可初步排除肺炎支原体感染、结核感染。诊断和鉴别诊断1.诊断;(1）肺炎链球菌肺炎(2）心力衰竭2诊断依据:(1)发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。)患儿心率180次分，与体温升高和呼吸困难不相吻

6、合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。痰培养肺炎链球菌阳性外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、c反应蛋白浓度升高。(4)线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大。3.鉴别诊断:1急性支气管炎:以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。(2肺结核:婴幼儿活动性肺结核的症状及x线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和x线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部x线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。)支气管异物:吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部线检查可予以鉴别，必要时可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。治疗治疗原则:采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保证