脑挫裂伤患者护理常规

1、脑挫裂伤护理常规脑挫裂伤是常见的原发脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对 冲部位。脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏轻， 软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性 蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。【观察要点】1、密切观察记录患者生命体征。严重的脑挫裂伤，由于脑水肿和颅 内出血导致颅内压升高，出现血压高、脉搏缓慢、呼吸深而慢，严重 者呼吸、循环功能衰竭。伴下丘脑损伤者，可出现持续高热。2、注意观察有无意识障碍出现。伤后立即昏迷是原发性脑损伤；伤 后清醒后转为昏迷或意识障碍不断加重， 是颅内压增高形成脑疝的表 现；躁动病人突然昏睡应怀疑病情恶化。

2、通过格拉斯哥评分量化反应 患者意识障碍的程度。3、瞳孔的变化 对比两侧瞳孔的大小、形状和对光反射，重症患者 需1530min观察一次。同时注意观察两侧眼裂大小，眼球的位置和 运动情况。4、观察呼吸变化，保持呼吸道通畅，有痰应吸出，深昏迷病人应抬 起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。呕吐时将头转向 一侧以免误吸。5、有无头痛、恶心、呕吐的症状。较晚发生的呕吐大多是由于颅内 压变化而造成的。6、神经系统体征脑皮质区受损时，伤后立即出现与脑挫裂部位相应的神经功能障碍症状或体征，如失语，对侧肢体瘫痪等，但额叶和 颗叶前端等“哑区”损伤后，可无明显局灶症状和体征。7、注意并发症的观察，及时处理

3、。【护理措施】（一）保持呼吸道通畅1、及时清除呼吸道异物及时清除咽部的血块和呕吐物，适时吸痰，如发生呕吐，立即将病人头偏向一侧。2、开放气道，维持呼吸功能舌后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或器官切开。呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧饱和度 者，及早使用呼吸机辅助呼吸。3、加强呼吸道管理 保持室内适宜的温湿度，加强湿化，避免呼吸 道分泌物过于黏稠，以利于排痰。建立人工气道者，加强气道管理。 必要时遵医嘱给予抗生素防治呼吸道感染。（二）手术前后的护理1、手术前 手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，待术中再次消毒。2、手术后 体位：小脑幕上开颅术后，取健侧或仰卧位，避免切 口受压；小脑幕下开路

4、术后，应取侧卧位或侧府卧位。病情观察： 密切观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等情况，及时发现术后颅 内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡的发生。引流管的护理：手术 中常放置引流管，如脑室引流、创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时 严格注意无菌操作，预防颅内逆行感染，妥善固定，保持引流通畅， 并观察记录引流液的色、质、量。搬运患者时动作轻稳，防止头部转动或受震荡，搬动病人后应观察呼吸、脉搏和血压。（三）并发症的护理1、压疮 加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身预防压疮， 尤其注意舐尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位；消瘦及高热者需每小时 翻身一次，长期昏迷、一般情况较好者可 3-4小时翻身一次。2、呼吸

5、道感染 保持室内适当的温湿度，注意消毒隔离，保持口腔清 洁，定时翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通畅，呕吐时预防误吸，预 防呼吸道感染。3、废用综合征 四肢保持功能位，每日作四肢被动活动和肌肉按摩 3 次，以防关节僵硬和肌肉萎缩。4、泌尿系统感染留置导尿的病人，注意预防泌尿系统感染。导尿过 程中严格遵守无菌操作，每日定时消毒尿道口；长期导尿者，宜进行 耻骨上膀胱造痿术。5、便秘若病人生便秘，可用缓泻剂，必要时戴手套抠出干硬粪便， 切勿大量高压灌肠，以免加重颅内压增高而诱发脑疝。6、暴露性角膜炎 眼睑闭合不全者，角膜涂眼药膏保护；无需随时观 察瞳孔时，可用纱布盖上眼睑，甚至进行眼睑缝合术。7、外伤性

6、癫痫 任何脑损伤都可能引起癫痫，早期发作的原因是颅内 血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等；晚期癫痫发作主要是脑的瘢痕、脑萎缩、感染、异物等引起。预防癫痫发作可适当给予丙戊酸钠、苯 妥英钠等；癫痫发作时可适当给予地西泮缓慢静脉注射， 直至抽搐停 止，并坚持服用抗癫痫药物。保证病人睡眠，避免情绪激动，预防意 外受伤。8、蛛网膜下腔出血 因脑裂伤所致，病人可有头痛、发热、颈项强 直等“脑膜刺激”的表现。遵医嘱可给予解热镇痛药处理。病情稳定， 排除颅内血肿及颅内压增高，脑疝后，为解除头疼可行腰椎穿刺，放 出血性脑脊液。9、消化道出血 下丘脑或脑干损伤引起的应激性溃疡，大量应用糖 皮质激素也可诱发。遵医嘱

7、补充血容量、停用激素外，还应使用止血 药和抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉噪、兰索拉嚏、雷尼替丁等。及 时清理呕吐物，避免发生误吸。（三）一般护理1、体位 意识清醒者采取床头抬高15-30度，以利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽困难的患者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。2、营养支持 创伤后应激反应使分解代谢增强，血糖增高，乳酸堆 积，后者可加速脑水肿。因此，必须及时，有效补充能量和蛋白质以 减轻机体消耗。早期采用肠外营养，肠蠕动恢复后，即可鼻胃管补充 营养。3、降低体温 呼吸道、泌尿道及颅内感染均可导致体温升高，脑干 或下丘脑损伤常引起中枢性高热。高热使机体代谢增高，加重脑组织 缺氧，及

8、时处理。应采取减低室温，头部戴冰帽、使用冰毯物理降温， 物理降温无效或有寒战时，遵医嘱给予药物降温或亚低温冬眠疗法。4、躁动护理 引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘等等，及时查明原因及时排除，慎用镇静剂，以免影响病情 观察。应特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现。 对躁动病人不可强 加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高， 加床栏保护或约束手 套，以防坠床和抓伤，必要时由专人护理。（四）用药护理1、降低颅内压药物 如使用利尿剂、脱水剂、肾上腺素皮质激素等 减轻脑水肿，注意观察用药后的病情变化，为医师调整应用脱水剂间 隔时间提供依据。2、保护脑组织和促进脑苏醒药物巴比妥类有清

9、除自由基、降低脑代谢率的作用，可改善脑缺血缺氧，有益于重型颅脑损伤的治疗。但 此类药物大剂量应用时，可引起严重的呼吸抑制和呼吸道引流不通 畅，使用中应注意监测病人的意识、脑电图、血药浓度及呼吸情况。3、镇静镇痛药物 疼痛时给予镇痛镇静，但禁用吗啡，以免抑制呼 吸中枢。（五）康复护理 脑外伤后早期进行康复训练有助于改善脑功能，促进运动反射的重新建立及意识恢复，其中包括被动运动和音乐疗法。被动运动主要是保持肢体处于功能位，在各关节活动的范围内进行屈 曲、伸展、外展等关节活动。【健康教育】1、心理指导 轻型脑损伤的病人应尽早生活自理。对恢复过程中出 现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人应给予适当解释和宽慰，使其树 立信心。2、康复训练 对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的患者， 当病情稳定后开始康复训练。对病人耐心指导，制定合适目标，帮助 病人努力完成，一旦康复有进步，病人会产生成功感，树立起坚持锻 炼和重新生活的信心。3、用药指导 有外伤性癫痫者，按时服药控制发作，在医师指导下 逐渐减量直至停药，不可突然中断服药。【出院指导