主动脉手术深低温停循环策略

1、关于主动脉手术深低温停循环策略第一张，PPT共三十三页，创作于2022年6月插管动脉插管：部位弓手术：腋动脉、无名动脉升主动脉手术/二次手术：股动脉灌注方法：直接插管经人工血管插管或直接灌注静脉插管：二极管股静脉插管：二次手术第二张，PPT共三十三页，创作于2022年6月预充维持一定的胶体渗透压，CPB时1516mmHg为不致引起组织水肿和器官衰竭的低限 晶体：胶体=1：1第三张，PPT共三十三页，创作于2022年6月晶体第四张，PPT共三十三页，创作于2022年6月胶体白蛋白：优点：维持机体液体平衡防止蛋白变性保护血小板缺点：病毒传染过敏相对昂贵第五张，PPT共三十三页，创作于2022年6月

2、人工胶体便宜明胶：琥珀酰明胶过敏反应羟乙基淀粉（6%HES）影响凝血功能，FDA：慎用130/0.4在高龄、儿童心脏手术中应用效果可第六张，PPT共三十三页，创作于2022年6月两种配方醋酸林格氏液2000ml白蛋白50g（2.5%白蛋白）醋酸林格氏液1000ml琥珀酰明胶 1000ml第七张，PPT共三十三页，创作于2022年6月调查全英38个心外科组32家中心，全部都用晶体作为预充液，其中54仅用晶体，44加入合成胶体 第八张，PPT共三十三页，创作于2022年6月血液稀释度作用：代偿由于低温引起的血液粘稠度的增加，从而改善组织灌注减少氧供HCT 24%，28提高，停机时30%第九张，PP

3、T共三十三页，创作于2022年6月其它药物5%NaCO3 100ml：预防酸中毒20%甘露醇 0.5g/kg：利尿减轻细胞内水肿，保护肾功能清除氧自由基第十张，PPT共三十三页，创作于2022年6月温度控制温度与氧耗 Q10：每增加或降低10机体代谢或反应变化的程度。一般机体代谢的Q10在23之间。Q10=2.7时，20理论的“安全时限”为15min。但临床实际可耐受超过30min；实验显示：Q10在温度从37降低至27为2.23，27降低至14时Q10为4.53。这也许可以解释低温可能产生更大的保护作用 第十一张，PPT共三十三页，创作于2022年6月降温的速率 体温与灌注液间温差过大会造成

4、脑细胞坏死和死亡。812温度的监测。不同监测位置的体温是不同的。应记住，即使鼻咽温也不能完全代表脑组织温度，降温时脑温高于鼻咽温。Texas Heart Institute的Coselli建议使用脑电图静止作为降温的终点，但遗憾的是，研究未发现任何监测温度点的温度可以预测脑电图的静止。儿童降温2025min第十二张，PPT共三十三页，创作于2022年6月复温 由于DHCA时脑组织处于酸中毒和严重的氧债中，因此恢复循环后复温的方法尤为重要。研究表明，恢复循环后冷灌注一段时间是有益的。10min冷灌注可增加DHCA后婴儿的脑血流。过快复温，或脑温超过37会造成神经系统损伤。 第十三张，PPT共三十

5、三页，创作于2022年6月安贞医院温度控制原则 变温过程中，鼻咽温和肛温差不要超过6；灌注液（变温后血液）温度与肛温8-12；恢复循环后，应冷灌注5-10min，待左颈总动脉吻合完毕再开始复温；复温速度不超过1/3-5min；鼻咽温不超过37 第十四张，PPT共三十三页，创作于2022年6月血气调整pH稳态：优点：高碳酸血症减轻了低温时氧离曲线的左移，从而增加了组织供氧二氧化碳增高脑血管选择性扩张增加了脑血流，使得脑部降温更快、更均匀 缺点：脑奢灌形成的脑栓塞损伤 停循环后代谢恢复受损第十五张，PPT共三十三页，创作于2022年6月血气调整稳态维持正常的细胞代谢功能有利于心肌保护和心脏功能的恢

6、复保持脑循环的自身调节降温时脑血流较pH稳态小第十六张，PPT共三十三页，创作于2022年6月血气调整降温：pH稳态复温： 稳态第十七张，PPT共三十三页，创作于2022年6月脑保护温度：中低温？血液稀释：24%血糖：150mg/dl应处理（成人）搏动灌注血气调整：pH稳态和 稳态药物保护第十八张，PPT共三十三页，创作于2022年6月药物保护硫喷妥钠、异丙酚、激素国际胸心麻醉师协会调查：应用上述药物：59%，29%，48%认为有用：35%，11%，16%第十九张，PPT共三十三页，创作于2022年6月上腔静脉脑逆行灌注（RCP）源于清除脑气栓1990s流行延长“安全时限”死亡率升高的预测因子

7、第二十张，PPT共三十三页，创作于2022年6月RCP不确定狒狒、猪模型：V-V分流，不增加脑血流RCP通过降低脑温实现脑保护RCP可以冲刷掉脑血管中的栓子碎片，但却能增加脑水肿 有中心坚持应用RCPRCP+ACP+RCP第二十一张，PPT共三十三页，创作于2022年6月选择性脑顺行灌注（ACP） DHCA+ACP早期由于技术不成熟血栓栓塞率高认识RCP的问题+技术成熟，ACP成功开展符合生理，单侧脑灌多数可维持双侧大脑RCT研究，ACP优于DHCA和RCP，有待进一步研究第二十二张，PPT共三十三页，创作于2022年6月超滤技术的应用作用提高血色素和蛋白的浓度减少肺水减少液体入量减轻组织水肿

8、改善术后凝血缩短机械通气时间减少炎性介质第二十三张，PPT共三十三页，创作于2022年6月超滤技术的种类常规超滤零平衡超滤改良超滤第二十四张，PPT共三十三页，创作于2022年6月零平衡超滤（Z-BUF）细胞因子和补体在复温时达到高峰在复温过程中Z-BUF可以改善肺泡动脉氧阶差，减少出血，降低术后体温-减轻了术后SIRS？第二十五张，PPT共三十三页，创作于2022年6月Z-BUF技术的层面平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相对昂贵，降高钾作用有限0.9%生理盐水：高钠血症、需补NaCO3和K+超滤量：12倍循环血量？（5-9L）第二十六张，PPT共三十三页，创作于2022年6月改良超滤（M

9、UF）提高血色素减少心肌水肿减轻组织水肿第二十七张，PPT共三十三页，创作于2022年6月MUF的技术层面常用于婴儿（=15 kg）出血是禁忌症第二十八张，PPT共三十三页，创作于2022年6月文献较多提及的方法术前激素（甲强龙10mg/kg，术前8小时和2小时，预充液常规加）停循环前超氧合，提高HCT足够的降温时间（20min）（特别是有严重主肺分流的患儿）降温采用pH-Stat；第二十九张，PPT共三十三页，创作于2022年6月DHCA时间断灌注1-2min，间隔15-20min，既可减少DHCA时的缺血，有可避免低流量时的副作用（组织水肿，肺功能降低，脑水肿，神经细胞高尔基体的损伤）恢复循环后510min灌注，偿还氧债；改良超滤。第三