脑外伤病人诊断及护理精品ppt

1、脑外伤病人的护理 神经外科 脑外伤病人的护理一.脑外伤概述二.脑外伤病人的病情观察三.脑外伤病人的护理一、颅脑外伤 概述 指颅脑发生的外伤,也包括继 发的血肿。颅脑外伤所致各种形 态颅内血肿,都可继发脑水肿、颅 内压增高及脑疝,患者可能因脑疝 而死 亡。中医称之为“头部内伤”。一、颅脑外伤 概述1.颅脑外伤的发病率颅脑损伤的发病率较高，约占全身损伤总数的20%，仅次于四肢损伤，居第二位。伤情及后果远比四肢损伤严重，死亡率居首 位，应积极预防和治疗。一、颅脑外伤 概述2.颅脑外伤的病因交通事故、工伤跌倒、坠落暴力（打架斗殴、抢劫）枪弹伤和爆炸伤一、颅脑外伤 概述3.颅脑外伤的类型头皮损伤 头皮血

2、肿、头皮撕裂、头皮撕脱伤颅骨损伤 颅底骨折 、凹陷、线形骨折脑膜损伤 硬膜外、硬膜下血肿脑损伤 血肿、挫裂伤、水肿4.颅脑外伤病人的特点伤情重、病情变化快、并发症多、死亡率高一、颅脑外伤 概述5.颅脑外伤的护理目标、要求目标：预防、减少并发症，促进功能恢复，降低致残、病死率。要求：持续、动态监测，及时反映病情变化，积极参与治疗抢救。颅脑损伤分类（一）分型： 1轻型 昏迷时间在半小时以内；（1）有轻度的头痛、头晕及恶心、呕吐 等症状；（2）神经系统和脑脊液检查阴性。 指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折。颅脑损伤分类2.中型：昏迷在半小时至12小时内；（1）有轻度的神经系统阳性体征，头痛、 头晕、呕吐症

3、状较重；（2）有轻度的生命功能紊乱。 此型主要指轻型脑挫裂伤，有或无 颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。 颅脑损伤分类 3重型（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障 碍逐渐加重或出现再昏迷。（2）有明显的神经系统体征，如肢体瘫痪 或抽搐，去大脑强直等。（3）生命体征有显著改变。 有广泛的颅骨骨折，广泛脑挫裂伤， 脑干损伤或颅内血肿。 颅脑损伤分类4. 特重型：（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑 强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。（2）晚期脑疝，双侧瞳孔散大，生命体征 严重紊乱或呼吸已近停止。以上是我国制定的急性闭合性颅脑损伤的分类方法，在国内形成了统一的标准。头皮血肿无须特殊治疗，早期给予冷敷

4、，2448小时后给予热敷，促进血肿的吸收，减轻疼痛。头皮裂伤尽早施行清创缝合，伤后逾时24小时，只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创一期缝合。给予抗生素及TAT注射。脑挫裂伤以挫伤和点状出血为主。器质性损害临床特点：意识障碍：为最突出表现，伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟、数小时、数天、数月乃至迁延性昏迷不醒。伤灶症状：瘫痪、失语、视觉缺损、感觉障碍、癫痫。头痛、呕吐，早期血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快。脑膜激惹征：闭目畏光、卷曲而卧，早期的低热、呕吐亦与之有关。脑挫裂伤护理重点提示（1）密切观察病情变化，及时发现迟发性血肿,根据我们的经验,迟发性血肿最常见的危险因素是脑挫裂伤

5、，通常伤后1周内出现，伤后3天最易发生。迟发性血肿征象、我们的经验已发表于护理学杂志2001， 16（12）：729。（2）预防各种并发症。（3）加强生活护理脑干损伤脑干损伤为中脑、桥脑和延髓的损伤。原发性损伤和继发性损伤。 临床特点：脉搏快而细弱，血压下降，呼吸急促不规则。中脑损伤可出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去大脑强直症状中脑损伤可出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去大脑强直症状桥脑损伤双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射和嚼肌反射消失，易致呼吸紊乱延髓损伤出现呼吸抑制和循环紊乱。脑脊液多为血性脑干损伤护理提示： a.由于脑干为调节呼吸循环的生命中枢，要密切观察生命体征的变化； b. 积极配合治

6、疗，给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸和循环紊乱，保护脑干功能不再继续受损。 脑内血肿指脑实质内的血肿，可发生于大脑各叶、小脑和脑干。临床特点：颅内高压征；神经症状和体征明显：瘫痪、失语、视觉缺损感觉障碍、癫痫；易引起脑疝，出现昏迷。护理提示：及早发现，做好术前准备。脑组织损伤严重，应注意针对各功能区受损情况进行功能的训练和恢复。 脑外血肿 硬膜下血肿 硬膜外血肿 急性 中间清醒期 慢性 临床特点： 主要为血肿压迫脑组织引起相应症状，较小的血肿神经症状和体征不明显；较大血肿可引起颅内压增高，导致脑疝。硬膜外血肿患者有典型的中间清醒期，其后有进行性急剧意识障碍。脑外血肿护理提示： 脑外血肿即使

7、较小、症状很轻，也不能大意，因为血肿可由于继续出血而迅速增大， 短时间内引起脑疝，威胁病人生命。因此必 须给予密切的观察护理。颅骨骨折骨折本身一般无需特殊治疗。主要是合并症的处理骨折凹陷压迫或损伤脑功能区，发生局限性癫痫或肢体瘫痪。 鼻漏示前颅底骨折，耳漏示中颅底骨折脑脊液一般在一周内可自行愈合，如超过一个月以上仍不愈合，则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口。脑疝小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）：幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切 迹被挤向幕下枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：小脑扁桃体经枕骨大孔被挤向椎管内脑疝 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 病变部位 大脑半球病变 后颅凹及小脑病变意识障碍 早期出现

8、出现较晚瞳孔改变 较早，一侧瞳孔散大 较晚，双侧瞳孔散大呼吸障碍 晚期出现呼吸不规整 较早，呼吸障碍为主颈项强直 无 有对侧偏瘫 有 无脑疝护理提示：脑疝是神经外科急症，应密切观察意识、瞳孔、呼吸的改变，及时发现，及时处理。脑疝时脑干严重受压，出现继发性损害，应严密观察生命体征的变化。枕骨大孔疝早期症状不显著但呼吸骤停出现早，应予注意。护士要做好抢救配合。二.脑外伤病人的病情观察意识状态生命体征瞳孔症状观察（一）意识状态的观察 1 清醒 2 嗜睡 3 朦胧 4 昏迷 (1)浅昏迷 (2)中昏迷 (3)深昏迷（一）意识状态的观察意识清楚 是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。

9、嗜睡 是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠。对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，合作欠佳。（一）意识状态的观察朦胧 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降 低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。 （一）意识状态的观察昏迷 是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 （一）意识状态的观察(1)浅昏迷 意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深浅反射存在。 (2)中昏迷 意识丧失，常有

10、躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存。介于深、浅昏迷之间。(3)深昏迷 对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。（一）意识状态的观察格拉斯哥昏迷分级法 轻型：1315分，伤后昏迷20分钟以内。 中型：912分，伤后昏迷20分钟6小时。 重型：38分，伤后昏迷6小时以上。格 拉 斯 哥 昏 迷 分 级睁眼反应 计分言语反应 计分运动反应 计分自动睁眼 4回答正确 5遵医嘱活动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次 3躲避刺痛 4不能睁眼 1只能发声 2刺痛肢曲 3不能发声 1 刺痛肢伸

11、 2 不能活动 1（二）生命体征观察血压的观察颅脑外伤初期时血压可以下降。 颅内压增高时，血压升高、脉压差加大；易发生脑疝。脑疝初、中期，血压短暂升高，到了晚期因中枢循环功能衰竭而下降。（二）生命体征观察呼吸的观察脑外伤病人对呼吸的观察，应特别注意频率、节律、幅度、方式。凡出现间歇性或周期性的呼吸，为危急征兆。颅内压增高初期，呼吸减慢。如脑疝初期呼吸变浅变慢，中期则深而慢，晚期出现潮式或叹息样呼吸。桥脑损伤时出现呼吸紊乱，节律不整、陈施氏呼吸或抽气样呼吸。当出现间歇时为呼吸停止的先兆。（二）生命体征观察脉搏的观察观察脉搏是有力还是细弱无力,节律是否规则。脑疝初期脉搏轻微减慢，中期慢而有力，晚期

12、则快而弱。（二）生命体征观察体温的观察常见的发热类型： 中枢性高热 不规则热 体温过低 （二）生命体征观察中枢性高热（1）起病急，升温幅度大，持续在39400C之间，高 达41，甚至42 ；（2）无感染中毒征象，不伴寒战和相应的血象改变；（3）躯干皮肤温度高而肢体温度不高，躯体不出汗；（4）没有与体温改变相一致的心率改变；（5）对降温药物不敏感。解热剂亦无效。（二）生命体征观察不规则热原因：感染（颅内、伤口感染）表现：体温正常后又突然上升,且变化不规则, 持续时间不定 体温过低 丘脑下部严重受损,腋温低于35C 低温麻醉、垂体功能低下、 丘脑下部受损 （二）生命体征观察闭合性颅脑伤病人出现休克

13、征象时，应考虑是否有内脏出血。重型颅脑伤伤后即出现高热多系丘脑下部损伤或脑干伤。后枕部着地的病人，出现脉搏缓慢、呼吸不规则、频繁呕吐和强迫体位，应考虑是否有后颅窝血肿。出现脉搏缓慢、呼吸慢、血压升高（二慢一高）、颅内压升高，应判断是否有颅内血肿存在。（三）瞳孔的观察瞳孔观察方法： 光源照在眉心，迅速移向瞳孔并迅速移开。正常瞳孔：大小为24mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。对光反射：直接光反射和间接光反射，可分为灵（艹）、迟钝（+）和消失（）。（三）瞳孔的观察重症颅脑外伤病人瞳孔变化：临终前 双瞳孔散大，对光反射消失脑疝 一侧瞳孔进行性散大，光反射迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷 脑干伤 伤后双瞳孔

14、不等大，时大时小，伴去大 脑强直，伴深昏迷中脑受损 瞳孔不等大，大小多变，并伴有眼球一侧歪斜桥脑损伤 双瞳孔极度缩小伴昏迷，伴高热（三）瞳孔的观察药物对瞳孔的影响吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小阿托品、麻黄使瞳孔散大（四）症状的观察颅内高压呕吐喷射状脑脊液漏颅底骨折血性痰肺损害血尿泌尿系统损伤或使用对肾脏损 害的药物头部引流袋大量新鲜血再出血三、脑外伤病人的护理院前急救护理1.防止窒息2.生命体征观察 先测呼吸、脉搏、最后测血压。避免刺激躁动影响数据的准确3.减少出血，防止感染4.抗休克5.正确搬运6.作好护理记录三、脑外伤病人的护理一般护理体位：抬高床头10-300。头皮撕裂伤病人，植皮区不能受压维持

15、有效呼吸功能伤后初期禁食保持大便通畅预防并发症加强心理护理1.呼吸道护理神经外科危重病人肺部感染发生率达15%。重型颅脑损伤患者肺部感染，病原菌具有多样性、耐药性的特点，使感染难于控制。保持呼吸道通畅，预防肺部并发症十分重要。1.呼吸道护理及时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物和血液。采用翻、拍、滴、吸、喷结合的护理方式。吸痰后听 诊肺部，观察痰的性状，如考虑有呼吸道感染，应留痰作细菌培养和药敏试验。颅前窝骨折者避免从鼻腔吸痰，以免感染侵入颅内。1.呼吸道护理气管切开后的护理早期：正确使用气管套管,观察有无出血、皮下气肿及血肿,梗阻,气管、头、颈、胸要在一直线上；更换敷料，预防切口感染；套管口以双

16、层湿盐水纱布覆盖，防止管套损伤气道或套管脱出。后期：当病人意识逐渐恢复，能自行咳嗽， 分泌物较少，无明显感染，吞咽功能 恢复，可试行堵管， 24小时无异常即可拔管。 2.躁动的护理躁动不安是颅脑损伤病人伤后早期常见的临床表现 是昏迷的前兆原因：脑挫裂伤颅内高压状态 颅内血肿 脑水肿 脑肿胀缺氧 尿潴留大便干结2.躁动的护理护理:不可轻易使用镇静剂四肢不能强加约束专人看护加床栏防坠床注射时有人相助，防断针剪指（趾）甲，防抓伤床单位整理2.癫痫的护理松解衣扣和裤头保持呼吸道通畅持续吸氧有活动假牙者应取下，以免掉入气管上下牙齿之间垫牙舌板、舌垫防止窒息勤剪指（趾）甲，防止抽搐时自伤避免光线太强3.高

17、热护理以物理降温为主方法：冰帽，冰枕、冰敷、温水擦浴、冰毯、除去厚被褥、毛毯。补充液体和水份。冰块不能直接敷在病人皮肤上。亚低温治疗的护理机理：(1)保护血脑屏障(2)降低脑耗氧量(3)减轻脑水肿(4)抑制内源性神经毒素的生成和释放 肛温一般维持在3235C，降温前先行人冬眠，以每小时降1度为宜，持续310天。体温监测：肛温为标准，低于30度防室颤，房颤，传 导阻滞。 病情监护：常规观察，防肺感，防冻伤、低血压。复温：采用自然复温，不可加热复温，先停降温毯，再停冬眠药，最后停呼吸机。4.脑脊液漏的护理1.颅底骨折早期血性脑脊液易与耳鼻道损伤出血混。2.头部垫无菌治疗巾。3.有脑脊耳漏或鼻漏者，

18、严禁堵塞和冲洗，严禁经鼻放置胃管或经鼻吸痰，以免引起颅内感染。4.要保持口腔清洁，避免擤鼻，禁止腰穿，以免造成颅内积气和感染。 4.脑脊液漏的护理保持大便通畅，勿用力排便，以免颅内压骤然升高和降低，使空气逸入颅内，引起外伤性 气颅和感染。常规给予抗菌素治疗。脑脊液一般在一周内可自行愈合，如超过一个月以上仍不愈合，则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口。 5.体位护理病情不稳或随时有呕吐者，取平卧位，头偏向健侧；病情稳定后头部抬高1530 0，以利静脉回流，降低颅内压。脑脊液鼻漏、耳漏者，取平卧或患侧卧位，禁止向健侧卧。去骨瓣减压者，避免骨窗处受压。小脑、脑干肿胀和后颅手术者，取侧俯卧位，8h内禁用枕头，防止脑干和枕部受压，以免引起枕骨大孔疝。6.伤口和引流管的护理观察伤口渗血、渗液情况，及时更换敷料。渗出量较大时报告医生，注意伤口有无裂开。 固定好引流管，应低于头部，防止脱出、扭曲、打折 注意引流袋高度，脑室引流袋应高出脑室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流袋应与头颅平齐。 观察引流液颜色、量，引流是否畅通。7.预防尿路感染重型颅脑损伤病人常出现排尿障碍如尿潴留或尿失禁。护理上应保证排尿通畅、预防感染。尽量用外接尿袋。必须留置尿管者，严格无菌操作，避免损伤粘膜，维持密闭式引流。尽量缩短留管时间8.营养维持 合理的营养支持对促进脑组织的恢复、降低死亡率有重要的临床意义。鼻饲，高热