尺神经损伤的诊治

1、张成钢复旦大学附属华山医院 尺神经损伤的诊治 Ulnar Nerve临床应用解剖腋部C8-T1神经纤维发自臂丛内侧束腋部: 腋动脉的内侧，沿肱动脉内侧下行上臂部在臂中段穿内侧肌间隔至其后方，沿三头肌内侧头下行，至肱骨内上髁的后面。臂中下段尺神经离开肱动脉，并有尺侧上副动脉伴行。臂部一般无分支肘部尺神经经鹰嘴后侧，下行于肱骨内上髁后方的尺神经沟内。出尺神经沟后向前臂下行，在尺侧腕屈肌的两头之间进入前臂肱骨内上髁尺神经沟是尺神经最易损伤的部位磨损而致肘管综合征即迟发性创伤性尺神经炎前臂关节支 进入尺神经沟前发出12个关节支，肘关节内侧部分感觉尺侧腕屈肌支出尺神经沟、进入尺侧腕屈肌前分出23支支配尺

2、侧腕屈肌（肱骨内上髁下3cm处）指深屈肌肌支23支支配指深屈肌尺侧半。尺神经与尺动、静脉伴行沿尺侧腕屈肌内下方，在指浅深屈肌间下行。手背支 腕上57cm向外下行走，环、小指一指半的背侧皮肤感觉腕及手部腕部紧贴豌豆骨外侧，经腕横韧带内缘及掌短肌深面、钩骨钩的外侧进入手掌。在豌豆骨及钩骨之间，尺神经分为浅、深两支，浅支至掌短肌，手掌尺侧半和环、小指及中指尺侧半的皮肤；深支与尺动脉深支伴行，经小指展肌和小指屈肌之间贯穿小指对掌肌，分支支配小鱼际部3块肌肉，而后转向桡侧，分支支配全部骨间肌及第三、第四蚓状肌，最后分支支配拇收肌及拇短屈肌深头。腕部3个管道： Guyons管 对掌肌管 豆钩管运动及感觉支

3、配损伤机制机械性损伤：切割伤、牵拉伤、挤压伤前臂缺血性尺神经损伤尺N沟内反复摩擦： 肘管综合征临床表现与诊断 肘以近尺N损伤尺侧腕屈肌及尺侧两指指深屈肌麻痹，环、小指末节屈曲受限，骨间肌，蚓状肌，拇收肌麻痹：内收外展不能，拇内收功能障碍，FROMENT + WARTENBERG +。感觉障碍：尺侧一个半手指感觉丧失 Froments sign (Froment, Jeanne 1915 Bunnell 1956)肘以远尺N损伤尺侧腕屈肌及环小指指深屈肌有无累及腕部尺N损伤手背感觉可，小指远节指腹的感觉丧失治疗保守治疗手术治疗保守治疗适应证：闭合性、不全损伤观察时间：3个月治疗方案：神经营养药物

4、、电刺激、康复训练手术治疗适应证各种原因所引起的尺神经开放性断裂，部分损伤，尺N炎牵拉、挤压引起的闭合损伤经保守治疗、观察3个月未见恢复征象者切口和入路腋部及臂近端内侧尺神经损伤修复在臂近端臂内侧上中1/3交界处做一纵行切口，向上沿喙肱肌内侧缘上行，继沿胸大肌下缘至腋窝顶部内侧壁。如需延长切口，可将切口上下延长。沿喙肱肌内侧缘纵行剪开深筋膜，适当游离后，可见肌皮神经紧贴喙肱肌的远端。将喙肱肌与肌皮神经向前外侧牵开，剪开肱动脉、正中神经及尺神经周围的一层薄的鞘膜，即可显露位于正中神经后内侧的内侧束及尺神经腋部及臂近端内侧尺神经显露切口和入路臂后内侧尺神经损伤修复以肱骨内上髁为标志，沿肱二、三头肌

5、内侧缘交界连线直线向上至腋窝下缘做切口。循切口切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣向两侧适当游离，再沿肱二、三头肌内侧缘内侧肌间隔做深筋膜切口。用蚊式血管钳紧贴筋膜切口下稍加分离后，用剪刀剪开筋膜。将臂内侧肌间隔向外方牵开，则尺神经可得到充分显露臂后内侧尺神经显露切口和入路肘部尺神经损伤修复以肱骨内上髁上、下方各7cm为切口两端的定点，以两点经过肘后尺神经沟的连线做切开。将皮瓣向两侧游离，前部皮瓣游离至前臂屈肌群外侧缘后部，后部皮瓣至鹰嘴。在肱骨内上髁上方小心切开沿尺神经沟向上深筋膜，在内侧肌间隔之后，肱二、三头肌的纵沟内解剖出尺神经，再于肱骨内上髁下方切开沿尺神经沟向下的深筋膜，显露尺神经，再于上、

6、下两筋膜切口之间做尺神经沟的切口。沿尺神经沟的切口，小心剪开筋膜，显露出位于尺神经沟内的尺神经，并向远侧游离至尺神经穿入尺侧腕屈肌的肱骨头与尺骨头之间。手术显微镜下干支分离尺侧腕屈肌和指深屈肌的肌支，关节支可予切断切口和入路 前臂中下段尺神经损伤修复前臂掌面尺侧纵行切口，自肘关节前横纹，沿尺侧腕屈肌外缘直线向下，至腕上方。将皮瓣适当向两侧游离，沿尺侧腕屈肌前外侧缘做深筋膜的切口。沿尺侧腕屈肌前缘深筋膜切口剪开筋膜，显露指浅屈肌。在沿指浅屈肌与尺侧腕屈肌的间隙，小心将两肌分开，并将指浅屈肌向外侧牵开，尺侧腕屈肌向内侧牵开，尺神经在指深屈肌的浅面前臂中下段尺神经显露切口和入路腕掌部尺神经损伤修复前

7、臂掌面远端、腕部、手掌做一尺侧弧度切口，自前臂掌面远端尺侧腕屈肌的外侧缘直线向下于腕前横纹转向掌长肌，于掌长肌外侧缘转向手掌，沿小鱼际斜纹至近侧掌横纹。前臂远端于尺侧腕屈肌的外侧缘切开深筋膜，即可见尺神经。腕部在豌豆骨平面切断掌侧韧带及掌长肌，可显露深面的尺神经，再沿尺侧腕屈肌腱的外侧缘做尺动脉和尺神经的鞘膜切口，将尺侧腕屈肌腱向内侧牵开，腕掌侧韧带向外侧牵开，沿尺动脉和尺神经小心剪开鞘膜，则尺神经及其远端的分支得以充分显露。腕掌部尺神经显露神经修复的方法神经松解术：神经粘连、瘢痕压迫（需术中电生理检测证实神经连续性存在）神经吻合术：神经断裂，缺损未超过断面直径的4倍（切忌屈腕位强行吻合尺神经

8、，肘部尺神经损伤缝合后应同时作前置 ）神经移植术：神经断裂，缺损超过断面直径的4倍（尺N前臂段上下游离伸缩度有限）端侧吻合技术：神经长段缺损尺N损伤手内肌功能重建手内肌体积小 失神经支配后易纤维化 萎缩距离远 再生时间长高位损伤 手内肌不可能恢复手部肌肉不平衡爪形手畸形 影响精细动作手内肌功能重建 常用术式1，桡侧腕短伸肌腱移位重建骨间肌功能术 （Brand 1970）桡侧腕短伸肌腱为动力肌腱 游离肌腱移植止点处切断桡侧腕短伸肌腱，与4股移植肌腱编织包埋缝合2，指浅屈肌腱移位重建骨间肌功能术 (Stile 1918, Bunnell 1944）环指或环指+中指的指浅屈肌腱做动力经示、中、环和小指的蚓状肌管，从手指的桡侧的切口内抽出手内肌功能重建止点处将指浅屈肌腱切断，在掌部切口内抽出，劈成2束分别经示、中、环和小指的蚓状肌管，从手指的桡侧切口内抽出，移位腱束抽紧缠绕在近节指侧方的伸肌腱帽和侧腱束上，牢固缝合3，Zancolli术前提： FOWLER test （+）手内肌功能重建4. 拇收肌功能重建桡侧腕短伸肌腱肌腱移植Smith procedure 1983ECRB tendon transfer for thumb a