潜在炭疽暴露报告

1、PAGE PAGE 25潜在炭疽暴露报告Report on the Potential Exposure to Anthrax美国疾病预防控制中心2014年7月11日译者前言2014年6月19日，美国疾控中心证实该中心发生潜在炭疽暴露事件，经过调查，于7月11日在其网站发布了潜在炭疽暴露报告。该报告对事件发生原因、发生过程、调查结果，以及针对此次事件所采取行动措施和下阶段工作计划等方面进行了全面描述。研究分析该报告，对评价、规范生物安全实验室意外事件调查处置具有重要的参考价值，对做好我国实验室生物安全相关工作具有重要的警示和启示作用。同时，分析此次暴露事件发生原因，对于做好当期埃博拉出血热疫情

2、防控中的实验室生物安全工作同样具有现实指导意义。为此，中国疾控中心及时将该报告翻译成中文，以便作为资料供各单位参考使用。此次潜在炭疽暴露事件充分说明，关注病原微生物实验中相关技术环节是实验室生物安全工作的重要内容之一，从技术角度出发，制定严谨程序，并确保实验室工作人员能够真正执行是做好实验室生物安全管理工作的关键所在，未有如此，才能真正将实验室生物安全落到实处。由于翻译时间较短，且翻译能力和水平有限，中文翻译稿难免存在不足之处，恳请专家批评指正。中国疾病预防控制中心 译二一四年八月目录潜在炭疽暴露报告（中文翻译稿） TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc3943891

3、94 执行概要 PAGEREF _Toc394389194 h 2 HYPERLINK l _Toc394389195 背景介绍 PAGEREF _Toc394389195 h 4 HYPERLINK l _Toc394389196 事件描述 PAGEREF _Toc394389196 h 6 HYPERLINK l _Toc394389197 调查结果 PAGEREF _Toc394389197 h 8 HYPERLINK l _Toc394389198 已采取的行动以及未来的计划 PAGEREF _Toc394389198 h 11 HYPERLINK l _Toc394389199 结论

4、 PAGEREF _Toc394389199 h 14 HYPERLINK l _Toc394389200 附录 A 含有H5N1流感病毒实验室标本意外输出事件概述 PAGEREF _Toc394389200 h 15 HYPERLINK l _Toc394389201 附录 B 重大事件时间表 PAGEREF _Toc394389201 h 16 HYPERLINK l _Toc394389202 附录 C 重大事件图示 PAGEREF _Toc394389202 h 23 HYPERLINK l _Toc394389203 附录 D 术语及定义 PAGEREF _Toc394389203

5、h 24执行概要 美国疾病预防控制中心（CDC）针对发生在佐治亚州亚特兰大市Roybal园区内的一起潜在活性炭疽无意泄露事件进行了内部审查。2014年6月5日，一名实验室科学家在生物安全三级的防护水平下，在生物恐怖主义应急响应和前沿技术（BRRAT）实验室中对一组包括炭疽芽孢杆菌（炭疽杆菌）在内的八种细菌类管制药剂（Select Agent）进行提取操作。这些制备的样本准备用基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱分析法（MALDI-TOF）进行分析，这种技术科进行细菌菌种的快速鉴定。事件的起因这种蛋白提取过程是为初步评估基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱分析法（MALDI-TOF）与传统方法相比，

6、是否能更快速检测炭疽方法和是否可以被应急响应实验室所利用的一个部分。在经过十分钟化学处理以及提取后，将部分样本接种在细菌生长培养基中，检查样本是否无菌。24小时后，如培养板上未出现细菌生长，剩余的已在化学溶液中浸泡了24小时的样本被运送到美国疾病预防控制中心生物安全二级实验室中。2014年6月13日，一名实验室人员在生物恐怖主义应急响应和先进技术（BRRAT）实验室的炭疽培养板上发现细菌的意外增长。相对于运送到生物安全三级实验室之外，经过24小时处理的样本，这些样本仅仅经过10分钟的处理，这说明，炭疽杆菌样本提取物在被转移到生物安全二级实验室时可能并不是无菌的。事件发生的原因造成这一事件最主要

7、的因素是缺乏经过资深实验室人员或领导层审查批准的，研究设计适当，并符合实验室的所有安全要求的书面研究计划。另外，还有几个因素也促成了这一事件： 使用未经批准的灭菌技术 转移未被确认灭活的材料 非致病性菌株适合用于该实验，但却使用了致病性炭疽杆菌 对已发表的相关文献认识和理解不足 缺乏灭活的标准作业程序或规程，以及缺乏在BRRAT实验室中转移管制药剂的所有程序。事件发生后美国疾病预防控制中心采取的行动美国疾病预防控制中心针对该事件最初反应重点是确保对任何可能接触炭疽杆菌的人员进行评估，在适当情况下对人员提供预防性治疗，以减少疾病发生的风险。美国疾病预防控制中心同时停止了BRRAT实验室的运转，等

8、待调查，并对可能受到影响的实验室空间进行去污处理，并开展了相关研究，以便提高对潜在危害的认识，优化预防性治疗，同时，对事件进行了回顾，以明确提供最主要的建议措施。为了评估潜在的危害，在美国疾病预防控制中心的实验室和外部实验室内评估BRRAT实验室中使用的炭疽杆菌化学灭活处理方式的有效程度。对两种制备方式进行了评估：营养细胞以及高浓度的炭疽杆菌芽孢。研究结果表明，根据测试的条件，这种处理方式对灭活炭疽芽孢杆菌的营养细胞有效，对于灭活大部分的炭疽杆菌芽孢有效，但是并不是所有制备的高浓度炭疽杆菌都能被有效灭活。为了有足够的时间确保适当的改善措施到位，美国疾病预防控制中心于2014年7月11日实施了一

9、个禁令，禁止任何生物材料离开生物安全三级或四级实验室。所采取的措施自该事件发生以来，美国疾病预防控制中心已制定多种措施，防止类似事件在未来继续。主要建议措施将侧重于解决这一事件的根源，并在整个机构内提出大量的保护措施，包括以下几点： BRRAT实验室自2014年6月16日起关闭，在采取涉及任何管制药剂工作的具体措施落实到位之前，将维持关闭状态。 对于导致该事件发生或本该预防事件发生的人员实施适当的人事变动措施。 将审查灭活以及在整个疾病预防控制中心内转移病原体的规程。 在美国疾病预防控制中心范围内将建立针对实验室安全的单一责任制。 美国疾病预防控制中心将建立一个外部咨询委员会，提供持续的实验室

10、安全咨询和指导。 通过迅速建立事故指挥构架，美国疾病预防控制中心应对未来内部事件的响应机制将得到改善。 在美国范围内将进一步审查使用管制药剂的可能带来的更大范围的后果。这起严重事件本不应该发生。虽然目前看来，不存在人员感染的风险或感染几率非常小，但是该事件引发的问题却值得重视。美国疾病预防控制中心目前正在采取具体措施，改变导致这一事件发生的程序。我们将尽可能防止此次事件再发生在任何疾病预防控制中心的实验室内，并在全美国范围内，以此次事件的经验教训为警醒。背景介绍 这份报告回顾了发生在2014年6月的实验室事件的情况，在这起事件中，美国疾病预防控制中心的工作人员可能暴露于活性炭疽杆菌。事件发生的

11、原因是，炭疽杆菌提取物在未经确认是否含有活性细胞或芽孢的情况下，从BRRAT生物安全三级实验室转移到生物安全二级实验室中。这种性质的事件并不是第一次发生在美国疾病预防控制中心，也不是第一次发生在BRRAT实验室中。在该报告的起草期间，美国疾病预防控制中心意识到在过去的十年里，发生了四起类似事件。之前在2006年发生的一起事件中，美国疾病预防控制中心BRRAT实验室将炭疽DNA转移到劳伦斯利弗莫尔国家实验室（LLNL）以及一家私营实验室中。BRRAT实验室认为他们已经对样本进行了灭活，但是当LLNL收到并检测样本时，检测到了活性炭疽杆菌。对此，BRRAT实验室实施了新的质量保证程序，确保管制药剂

12、DNA制备的无活性，同时制定了政策，在装运或转移管制药剂细菌DNA前，要求实验室的主要研究人员签名。发生在最近的事件没有遵守这些程序，因为并没有涉及DNA的转移。另一起事件同样发生在2006年，由于没有使用适当的灭活程序，来自美国疾病预防控制中心另一个实验室的DNA制备物中发现了活性肉毒杆菌。2009年，新检测方法显示，于2001年被运送到实验室反应网络（LRN）实验室中的一种被认定为减毒疫苗株的布鲁氏菌菌株并不是疫苗株。这种疫苗株并不属于管制药剂，但是实际运输的是管制药剂。截至该报告定稿，美国疾病预防控制中心的领导层意识到，今年年初，一种低致病性禽流感病毒的培养液无意中与疾病预防控制中心流感

13、实验室中的高致病性流感病毒H5N1病毒株交叉污染，并被运输到美国农业部（USDA）一家生物安全三级实验室。发生事件的疾病预防控制中心流感实验室目前处于关闭状态，在充分的改善措施落实之前，将继续维持关闭状态。疾病预防控制中心还将继续调查和审查该事件，附件A提供了这一事件的最新信息以及机构的反应。目前已经发布了针对炭疽杆菌的有效且经过验证的灭活操作规程。炭疽杆菌细胞以及芽孢的培养液通过既定规程中的热处理（例如：沸腾10分钟或进行15分钟的高压灭菌处理），放射（使用一百万拉德的辐射剂量单位）或者各种化学处理方式（例如：使用过氧化氢，过氧乙酸，福尔马林，或气态环氧乙烷）可以被完全灭活。通常，与活性细胞

14、相比，芽孢灭活需要更长的处理时间和/或较高的浓度。溶液也可以通过0.1微米的过滤器过滤灭菌，除去活性细胞和芽孢。实验室空间去污可以通过两种经过验证的液态去污方法和一种蒸汽压法来实现。新配置的家用漂白剂的稀释溶液（漂白剂体积占10%）用乙酸将pH值调到7.0，已被环境保护署（EPA）认可，可以在最短接触时间10分钟内杀死炭疽芽孢。环境保护署（EPA）还提出使用Spor-Klenz (STERIS)作为杀菌剂，用1:99水稀释浓度，在最短接触时间30分钟内可以作为有效的杀芽孢剂。气态过氧化氢也可以用作疾病预防控制中心的空间消毒剂。实验室美国疾病预防控制中心实验室进行的研究对于更好地检测、响应以及预

15、防疾病和生物恐怖主义至关重要。在美国疾病预防控制中心实验室内进行的研究有助于找出更好的方法来快速检测这些病原体。实验室反应网络（LRN）可以对生物、化学威胁以及其他突发公共卫生事件作出反应。LRN包括州立、地方公共卫生、兽医、军事和国际实验室。BRRAT实验室为LRN下大约150所实验室提供技术和科学支持。根据1999年第39号总统决策指令，BRRAT实验室建立了生物安全二级和三级实验室，该总统决策指令中概述了国家反恐怖主义政策，并为联邦各部门和机构分配了具体的任务（/lrn/）。BRRAT实验室为LRN中使用的专业试剂提供质量保证，以提高和改善检测生物危害制剂的性能和可靠性为目的而进行研究。

16、炭疽杆菌尤其令人担忧，因为它可以并且已被用作一种武器。有两所疾病预防控制中心的实验室收到了BRRAT生物安全三级实验室制备的提取物：Bacterial Special Pathogens Branch laboratory （BSPB）实验室以及Bacterial Special Pathogens Branch laboratory （BCFB）实验室。审查这起事件使用的方法由科研人员和领导层组成的美国疾病预防控制中心调查工作组采访了直接涉及这一事件的实验室人员以及了解这一事件和即时响应活动的其他人员。每次采访都包括一套标准化的问题，以及基于被采访个人的角色和职责提出具体问题。同时，还审查了

17、标准操作程序（SOP ）、规程和培训记录。事件描述 附录B和C提供重要事件的时间表。BRRAT实验室评估基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱分析法（MALDI-TOF），这种方法可以通过细菌蛋白质的“指纹”来确认细菌。与传统的物种鉴定方法相比，这种方法更快捷、更便宜，传统方法需要将微生物培养在选择性细菌培养基以及通过细菌核酸特性来描述。该项目需要BRRAT、BSPB以及BCFB实验室之间的协作。研究人员打算利用收集的数据向疾病预防控制中心公共卫生准备和响应办公室提交一份联合提案，为基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱分析法（MALDI-TOF）提供资金支持进行评估，因为越来越多的临床和医院实验室使

18、用基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱分析法（MALDI-TOF）进行传染性疾病的诊断。2014年6月2日， BRRAT实验室主管联系了一名曾成功地使用这种技术鉴别布鲁氏菌三种致病菌种的专家。应BRRAT实验室主管的支持和咨询要求，这名专家愿意分享BSPB实验室在布鲁氏菌工作中所使用的方法、研究结果以及细菌制剂灭活。为了优化布鲁氏菌菌体蛋白样本提取的结果，BSPB实验室已经修改了MALDI-TOF设备制造商的样本制备规程。在提取过程中，每个病原体用乙醇处理，然后用70甲酸处理10分钟，再加入100的乙腈，然后在室温下孵育。在萃取溶液中培育10分钟后，BSPB实验室所使用的方法也包含了对提取物进行

19、无菌检查。具体来说，将提取物的等分试样涂抹在琼脂平板上，培育48小时，然后检查其生长。如果没有生长可见，那么提取液被认为是无菌的，可以被安全地从生物安全三级实验室转移到生物安全二级实验室中，进行MALDI-TOF设备的处理。BSPB实验室规程不要求细菌提取物在转移出生物安全三级实验室之前进行过滤，因为确定了提取程序已经灭活了检测的3种布鲁氏菌。值得注意的是，不同于炭疽杆菌，布鲁氏菌不形成芽胞。细菌芽孢相对更能忍受恶劣的条件，例如提取过程中使用的化学物质，相较于营养细胞而言，更难以清除。因此，在处理产孢细菌，例如处理炭疽杆菌时，需要附加的程序（例如，过滤），以确保样本的无活性。BRRAT实验室主

20、管要求实验室人员获得BSPB实验室样本制备的书面规程。BSPB实验室提供了样本制备的规程，其中不包括存活测定的标准作业程序（SOP）。主管要求将八种管制药剂的菌株，包括炭疽杆菌，用于初始实验。2014年6月5日，实验室人员遵循修改后的规程制备了八种单独的病原体提取物用于基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱分析法（MALDI-TOF）。BRRAT实验室的另一名人员提出了一个问题，提取物的过滤是否可能会影响到MALDI-TOF的结果。为回答这个问题，实验室人员将提取物分成两等份，其中一份通过0.1微米的过滤器。经过10分钟的培育期，过滤和未过滤的提取液涂于琼脂板上，培育24小时，以检查提取物是否为无

21、菌。BRRAT实验室人员在同BSPB实验室人员电话讨论规程中，基于自己对所传达信息的理解，BRRAT实验室人员决定培育24小时，而非48小时（BSPB工作人员推荐）。所有操作都在BRRAT生物安全三级实验室的生物安全柜中进行，需要有两名BRRAT实验室人员在场。一个实验室人员主要参与执行提取工作，另一个实验室人员在现场观察并学习操作程序。两个人共同过滤材料，放置到培养基中培养，24小时后读取培养板上的结果。培育24小时后，他们在经过10分钟甲酸处理的16块培养板上没有观察到细菌生长。第一个实验室人员打算对细菌板进行高压灭菌，然后丢弃；然而，他因为没能打开高压灭菌器的门，因此，培养板被放置到细菌

22、培养箱中，并保留了7天。第一个实验室人员将提取物从BRRAT生物安全三级实验室转移到临近的BRRAT实验室的生物安全二级实验室中。在这个时间点，蛋白质提取物已在甲酸/乙腈溶液中存放了24小时。第一个实验室人员继续准备材料，通过MALDI-TOF进行分析，然后将在BRRAT生物安全二级实验室中制备的制剂或蛋白质提取物的分装样本在三天内转移到BSPB和BCFB实验室：6月6日、6月11日和/或2014年6月12日。2014年6月13日，经过在生物安全三级实验室的细菌培养箱中放置8天后，第二个BRRAT实验室人员取出培养板时，未经过滤的炭疽杆菌样本在培养板上长出炭疽芽孢杆菌。通过使用LRN炭疽杆菌鉴

23、定分析实时聚合酶链反应，证实为炭疽杆菌。但无法确定在初始培养24小时之后何时出现了细菌增长。如果该细菌板能够按照计划在24小时后进行高压灭菌处理，那么该事件就不会发现。这一事件被立即报告给环境、安全和健康执行办公室（ESHCO）以及管制药剂和毒素部（DSAT）下设的疾病预防控制中心管制药剂项目负责人。疾病预防控制中心工作人员用上述（参见背景介绍）的液体去污方法处理受影响的房间。实验室地板、实验室台面、设备和其他受影响区域（例如，房间门把手）同样进行了去污处理。为了确保生物安全三级设施的安全性，移除了两个受到潜在影响的制冷机，并使用气相过氧化氢去污。这些房间将继续保持关闭状态，直到外部安全专家确

24、认程序符合环境保护署（EPA）的标准。事件发生后， 实施了两项实验室研究内容，以确定在实验室中使用甲酸和乙腈的处理方法灭活炭疽杆菌样本是否有效：一项实验在疾病预防控制中心进行，另一项实验在密歇根社会健康部（MDCH）下设的一家独立的LRN实验室中进行。疾病预防控制中心的研究评估接触甲酸10分钟以及经过甲酸/乙腈处理6小时后和24小时后对炭疽杆菌营养细胞的影响。此外，疾病预防控制中心的研究评估了使用高浓度的炭疽杆菌芽孢接触甲酸10分钟以及用甲酸/乙腈处理24小时的结果。每天对处理过的细胞以及芽孢培养液的存活情况进行监测，至少监测8天以供后续处理。MDCH的研究独立评估了用甲酸/乙腈处理炭疽杆菌营

25、养细胞的功效。这项研究中使用了采自三个不同时间点的样本：加入甲酸后立即取样，随后1小时和24小时后的样本。MDCH研究至少监测8天。疾病预防控制中心的内部研究和MDCH的研究结果都显示，甲酸处理和甲酸/乙腈处理方法对于灭活炭疽杆菌的营养细胞有效。经过甲酸处理和甲酸/乙腈处理后的细胞没有存活。在8天的研究期间，这些发现是一致的。甲酸处理和甲酸/乙腈处理方法对于灭活大部分的炭疽杆菌芽孢有效，但不是全部。从初始的拥有50,000个炭疽杆菌芽孢的悬浮液来看（每毫升500,000），经过24小时的提取过程，在8天的研究期间共计发现了四个菌落形成单位的细菌生长。根据对事件各个方面的审查结果显示，工作人员接

26、触活性炭疽杆菌的可能性确实存在，但是发生的概率极低。样本中全部或绝大部分的炭疽杆菌细胞和芽孢在经过24小时的处理后已被灭活（相较于经过10分钟处理的样本，在第二天到第八天的培养期间，在某一时间点发现了炭疽杆菌的生长）。调查结果 事件相关调查结果造成这一事件最主要的因素是缺乏经过资深实验室人员或领导层审查批准的书面研究计划，以便确保研究设计适当，并符合实验室的所有安全要求。第一个BRRAT实验室人员受过在生物安全三级实验室环境中工作的训练，包括如何正确执行病原体特异性操作程序。然而，这个工作人员并没有执行管制药剂的特定程序（这项程序对于实验室来说是新的），这一程序本应该提交完整的规程进行审查和批

27、准才能继续进行。此外，该实验室也没有制定执行被转移到生物安全二级实验室材料的无菌性的书面规程。生物安全二级实验室也没有在接收转移的微生物材料之前要求证明细菌非活性的书面证明的标准作业程序。另外，在开展毒性菌株实验时，对新的实验室人员的监管力度相对不足。第一个BRRAT实验室人员也假定该程序适合炭疽杆菌。针对BRRAT实验室的规划以及BSPB实验室之前所做的事情，似乎BRRAT实验室的两名工作人员与BSPB实验室工作人员的沟通不充分。BSPB实验室所使用的布鲁氏菌程序不包括过滤步骤，BSPB实验室认为没有必要对布鲁氏菌提取物进行过滤，因为他们之前已经对3种布鲁氏菌提取材料进行了无菌试验。由于炭疽

28、杆菌芽孢比营养细胞对化学物质灭活更有抵抗力，因此，BRRAT实验室工作人员就此假设同样的处理方式也适用于炭疽杆菌是不正确的。BRRAT实验室工作人员没有对提取物进行过滤，因为过滤程序不是BSPB实验室规程的一部分。BRRAT实验室工作人员意识到了炭疽杆菌的所有DNA制备物在离开生物安全三级实验室之前应经过过滤，但是却假定了MALDI-TOF制备没有必要进行过滤，因为规程中不包括过滤步骤。不同于转移DNA制备物，BRRAT实验室工作人员以往没有从生物安全三级实验室转移管制药剂衍生材料到生物安全二级实验室的经验。BRRAT实验室确认无菌的标准作业程序只适用于特定的DNA制备，其他材料的标准作业程序

29、并没有到位。DNA制备的标准作业程序（第一个BRRAT实验室工作人员熟悉的流程）表明，炭疽杆菌无菌板检测应持续24-48小时。目前尚不明确等待48小时后再转移提取物，而非24小时，是否可以阻止这一事件的发生。细菌细胞或芽孢在提取过程中被损坏，直接接种到培养板上的提取物含化学物质，该物质可能抑制细菌的生长。可以接受的做法是应该利用经过验证的方法来确认是否无菌。以下行为直接导致了这一事件：1. 使用未经许可的灭菌技术： BRRAT实验室工作人员使用样本制备技术用于来自MALDI-TOF制造商设备的蛋白质萃取规程和BSPB实验室针对非芽孢细菌（布鲁氏菌种）进行修改从而消毒产孢细菌（炭疽杆菌）的规程。

30、BRRAT实验室人员修改BSPB实验室的方法，包括比较16个细菌板细菌制备的过滤和非过滤情况（一半过滤，一半不过滤）。这种修改是为了评估对MALDI-TOF结果的影响，并不是确保无菌。培育期也从48小时缩短至24小时。2. 转移未被确认灭活的材料：24小时后，没有在培养板上观察到细菌生长， BRRAT实验室工作人员便将提取物从BRRAT生物安全三级实验室转移到临近的生物安全二级实验室，然后继续制备该材料，准备进行MALDI-TOF分析。BRRAT实验室工作人员随后分别在三天将提取的材料从BRRAT生物安全二级实验室转移到BCFB和BSPB实验室：6月6日、6月11日和/或2014年6月12日。

31、目前缺乏书面程序证明从生物安全三级防护设施中移除微生物材料之前生物材料是无菌的。3. 使用致病性炭疽杆菌进行该实验，而这个实验本该使用非致病性菌株：BRRAT实验室主管要求实验室人员使用致病性性菌株，因为非致病性菌株可能不会产生相同的MALDI-TOF数据。但是，仪器制造商声称，系统只能识别菌种，不能区分同一菌种的不同菌株。制定操作规程时应该使用非致病性菌株，针对试验研究时应该尤为如此。4. BRRAT实验室主管和执行提取程序的工作人员对以发表的相关文献认识和理解不足：回顾相关文献会发现，在灭活炭疽杆菌中推荐使用过滤程序。关于MALDI-TOF工作中致病性细菌，包括炭疽杆菌的制备方法至少有两个

32、出版物文献，Drevinek et al.应用微生物学快报2012；55:40-46；以及Lasch, et al.解析化学2008；80:2026-2034。尽管这两个出版物文献中使用了不同的化学品处理样本，但在两个文献中都要求用0.1微米的过滤器过滤炭疽杆菌材料，以去除芽孢。 Drevinek et al. (2012)得出的结论是，使用甲酸的方法（如BRRAT实验室中所使用的）未能灭活炭疽杆菌；在炭疽杆菌制备中他们还用离心过滤除去活性颗粒（包括芽孢）。5. 缺乏灭活的标准作业程序或规程，缺少在BRRAT实验室中灭活程序的书面文件：如果工作人员能够遵守正确的标准作业程序，微生物材料在转移到

33、一个较低等级的防护实验室之前会被成功灭活（设施内部或设施之间），并且提供给接收该材料的实验室细菌无活性记录；同时，生物安全二级实验室接收和使用微生物材料之前，应该提供细菌无活性的书面纪录。事件响应相关调查结果2014年6月13日，两名疾病预防控制中心的工作人员来到Emory大学的急诊科接受了潜在接触危害导致吸入性炭疽感染的评估，两人均未发现炭疽感染症状。随着对这起实验室事件展开的了解，可以推断出可能接触炭疽杆菌的工作人员数量。主管通过与处理或接近炭疽材料的人员讨论后，确定了其他潜在接触炭疽杆菌的工作人员。确认过程的缓慢性受多重因素影响，包括对事件性质的了解不断深入。已动用技术资源，如钥匙卡读卡

34、器和安防视频等扩大识别潜在危害的范围，但是在事件响应中这并不是立即采取的行动。即使使用现有的数据，几个因素使鉴定过程困难重重，包括授权进入实验室的人员的捎带行为（通过尾随一名同事进入安全区域，而不是通过刷自己的卡进入安全区域）以及收集的实验室工作人员使用材料运输路径信息的不完整或不准确性。快速识别潜在接触炭疽杆菌人员的规程并没有到位，可能妨碍了可用数据资源的使用，包括钥匙卡读卡器、访问者日志和安全日志视频等。立即采取全面行动找出可能受影响的实验室区域，以及潜在泄露发生期间已经进入或可能进入，或者经过这些受影响区域的工作人员。确定事件发生的实验室的精确场所和可能接触细菌的工作人员的症状是非常困难

35、和不断发展的，部分受影响实验室工作人员受到严重保留，直到有足够的信息收集和验证。事后看来，很明显应该尽早开展广泛的沟通，即使更完整的信息还无法使用。在受影响实验室附近工作的疾病预防控制中心工作人员评价说，他们首先是通过目睹疾病预防控制中心关闭和/或实验室去污才了解到这一事件，而非通过直接信息了解到这一事件。此外，事件发生后所用的去污做法不一致，导致无法确保是否使用了适当的方法。在事件响应期间内，人员表示疾病预防控制中心门诊部有时不堪重负。这起事件的性质确定需要疾病预防控制中心的多方参与。虽然响应者的角色总体来说是明确的，也采取了适当行动，但是事件发生一周后没有明确的统一领导，这导致了决策和采取

36、行动的不确定性。截至2014年7月10日，无工作人员被认为感染炭疽杆菌。已采取的行动以及未来的计划 2014年7月11日开始疾控中心实施禁令，禁止任何生物材料离开生物安全三级或四级实验室，以确保有足够的时间落实适当的改善措施。此外，疾病预防控制中心已经开始采取措施，保护人员，防止类似事件再发生。计划采取关键行动解决这起事件的根本原因。这些建议侧重于在整个机构内提供充分的保障措施。这些行动和建议涉及到： BRRAT实验室 在疾病预防控制中心实验室内灭活以及转移病原体的程序 疾病预防控制中心实验室生物安全的广泛改进 疾病预防控制中心内部事件的响应 使用管制药剂的可能后果，包括疾病预防控制中心对管制

37、药剂和毒素部的监管功能的深远影响。BRRAT实验室1. 自2014年6月16日起，实验室已关闭，涉及管制药剂的相关工作会继续封闭。这一行动由美国农业部（USDA）动植物健康检疫局（APHIS）重新强化。实验室工作人员不能再接触管制药剂，这些管制药剂只能存于存储状态。涉及到管制药剂相关工作，该单位将继续关闭，直到以下措施完成：a. 对所有BRRAT实验室的工作人员进行评估，并采取适当的跟进行动，确定组织内各等级人员的技能级别、培训、监督、知识和专业技能。b. 建立清楚且经过验证的程序，将有关实验室生产的所有类型材料的灭活和非活性测试程序传达给所有员工（例如，不限于特定实验室的核酸制备）以及这些程

38、序的文件。c. 所有调查结果以及动植物检疫局（APHIS）调查报告的解决方案。2. 对引发这一事件或应预防这一事件发生的人员将采取适当的人事变动措施。在疾病预防控制中心实验室内灭活以及转移病原体的程序3. 管制药剂及其他危险性病原体的实验室灭活程序正经过仔细审查，将根据需要更新，包括但不限于，与MALDI-TOF测试相关的灭活程序。疾病预防控制中心将会把这一事件通报MALDI-TOF制造商及食品药品管理局（FDA），并鼓励制定更清晰的关于所有类型病原体的适当灭活程序的信息材料。所有处理管制药剂和危险性病原体的疾病预防控制中心实验室将确保具有书面、验证和核实程序，保证材料移出防护设施之前的已无活

39、性，并确保提供材料无活性的书面证明材料，包括在设施内部以及设施之间转移所使用的方法。这些程序要求材料离开防护实验室之前用已验证和有效方法确认材料无活性，转移时提供书面文件，并确保接收实验室确认材料无活性。当新程序、技术或制造商的方法正在考虑制定时，必须先进行审查和通过正式的评估，以便在正式实施前，评估其危害，并将其纳入标准的疾病预防控制中心政策、程序以及实践中。疾病预防控制中心的实验室4. 疾病预防控制中心将建立一个实验室的科学领导岗位，负责疾病预防控制中心内实验室生物安全的单一责任。单一责任制的建立并没有减少组织各个层次的人员责任，包括中心、部门以及部门领导、主任、主管以及所有实验室工作人员

40、的责任，反而强化了安全意识。这个职位的职责将包括：a. 建立和执行全机构的政策，要求对新的管制药剂研究或项目程序进行正式审查和批准，对于正在进行的研究和规划项目提供监督（例如，年度审查）。b. 建立有效和充分的系统，对于规程和程序实施管制，包括但不限于，实验室的灭活和评估（例如，“捎带进入”和访问者控制）。c. 确保遵守实验室的质量和安全规程（例如，质量保证，保证从疾病预防控制中心管制药剂实验室转移出的生物材料无活性）。一旦管制药剂实验室出现人员变动时，这些规程将被转移给新的工作人员，特别是当有一个新的主要研究员参与时。d. 审查及监管新员工和现有员工的培训政策及执行情况。5. 通过使用一些措

41、施来确认项目中最有可能发生的潜在错误，而诱发重大事故的关键点，提供具体的措施防止这些错误的发生。这些关键点的示例以及相关的预防措施包括，主管对规程进行审查，使用标准和明确的灭活传染性病原体程，如何将材料转移到其他实验室的说明，落实正式的事件响应计划，控制实验室访问，对实验室流程定期审查，以确保适当的安全，质量管理，以便符合管制药剂法规。a.确定以何种方式降低这种情况再次发生的风险，可能包括实验室更少地参与管制药剂和/或减少研究致病菌株数目的工作和/或减少管制药剂工作相关的工作人员的数目。b. 提倡在研究和培训活动中尽可能使用非致病性微生物。c. 在疾病预防控制中心实验室内加快实施实验室质量管理

42、体系（QMS）。在过去五年里，疾病预防控制中心已开始在传染病实验室实施质量管理体系（QMS），包括文件控制，例如规程档案和审批记录。初始采用的质量管理体系一直专注于实验室临床诊断的责任，极大地增强了这类实验室的安全性和效率。将质量管理体系扩展到非临床实验室一直在进行中，并将优先进行，质量管理体系（QMS）将成为疾病预防控制中心实验室管理实践中的一个组成部分。6. 疾病预防控制中心将建立一个外部咨询委员会，为实验室的质量和安全提供持续的建议和指导。这个咨询委员会很有可能将根据联邦咨询委员会法（FACA）建立。事件响应工作7. 不论事件很明显或不能很好地被知晓时，疾病预防控制中心将在事件响应初期启

43、动一个事件指挥机构。疾病预防控制中心也可以利用紧急行动中心来帮助协调事件响应。这不是意味着要全面启动紧急行动中心，但是可以利用紧急行动中心设备、人员、工具，协调疾病预防控制中心办公室内的其他资源。根据这样的架构，疾病预防控制中心确保能与工作人员，媒体和公众积极和频繁地交流。这种架构也将能够与具有独特专业知识的疾病预防控制中心工作人员快速的建立联系，以便提供快速应对能力（包括为疾病预防控制中心门诊部配备护士和医生）。使用管制药剂的更广泛影响8. 基于这一事件的经验教训，应该考虑使用管制药剂带来的更广泛的影响。疾病预防控制中心管制药剂和毒素部的项目将把此次调查的结果和建议纳入全国性的监管活动中，为

44、美国的实验室提供更强的安全保障。例如，在审查机构的生物安全监管计划时，管制药剂和毒素部将强调该机构具有可靠的灭活程序的重要性，以及灭活测试的重要性。结论由于一个实验室（疾病预防控制中心BRRAT实验室）出现的一系列错误，导致疾病预防控制中心实验室工作人员潜在接触炭疽，因此要确保炭疽杆菌样本在转移到其他疾病预防控制中心实验室之前已经被灭活。同一个实验室在2006年不小心转移了活性炭疽杆菌。审查诱发此次事件的程序和做法可以证实：这个实验室的政策、培训、科学知识、监督和判断的失败。此外，缺乏足够的确保生物安全的整个机构的政策和程序，包括管制药剂的去污程序和其他更大范围确保生物安全的程序。此外，目前并

45、没有遵守过去采用的生物安全政策和程序，同时，该事件从开始就应该好好组织事件响应程序。对事件的回顾显示，工作人员虽然有可能，但是感染炭疽杆菌的几率很小。没有任何可能接触的工作人员感染了炭疽。然而，这是一起严重和不可接受的事件，本不应该发生。2014年7月11日开始禁止任何生物材料离开生物安全三级或四级实验室，以确保有足够的时间落实适当的改善措施。立即采取五个关键步骤：暂停该实验室的活动以待全面审查和对所有的程序和做法进行纠正；在整个机构范围内充分验证灭活程序；通过委任单一责任制，以强化整个机构的生物安全，并通过外部专家组审查对疾病预防控制中心提出建议；使用事件管理系统改善内部事件管理；利用这次事

46、件的经验教训加强疾病预防控制中心对管制药剂的监管职能。如果考虑到此次调查目的是提高疾病预防控制中心对自然发生和人为的管制药剂事件的检测和反应能力，以及首要责任是确保疾病预防控制中心工作人员的安全，疾病预防控制中心的领导，包括疾病预防控制中心的主任，将跟踪这些计划的迅速和有效执行。附录 A 含有H5N1流感病毒的实验室标本意外流出的事件概述2014年7月9日，疾病预防控制中心管制药剂办公室和领导机构被告知，一种低致病性的禽流感样本在从流感实验室运到美国农业部东南家禽研究实验室（SEPRL）之前，不经意间交叉污染了一种管制药剂，高致病性H5N1流感病毒。被H5N1流感病毒污染的是一种低致病性的禽流

47、感病毒样本，不属于管制药剂。由于流感实验室并不了解这次污染，并没有遵守适当的管制药剂转移程序。由于该材料在运输时被当做“B”类感染性材料处理（感染性材料标准运输程序），所有实验室工作都在增强的生物安全三级设施中进行，因此这一事件没有造成任何安全危害。该事件的调查迄今发现，低致病性的流感病毒样本污染高致病性H5N1型流感病毒发生在疾病预防控制中心的实验室工作中，使样本在没有经过适当批准、通知或安全注意事项的情况下运输。所有东南家禽研究实验室（SEPRL）中的活病毒工作都在动植物检疫局（APHIS）批准下的管制药剂生物安全三级设施中进行。正在进行的调查还发现此次事件还存在未及时报告管制药剂意外输出

48、的问题，运输是在2014年3月13日进行的，东南家禽研究实验室（SEPRL）告知疾病预防控制中心这一污染事件是在2014年3月23日，在随后的几天，疾病预防控制中心也确认了此次事件。东南家禽研究实验室（SEPRL）和疾病预防控制中心拥有的含H5N1病毒的污染样本已经或将被销毁。被污染样本事件确认后，也没有通知相关监管链条，包括部门、中心以及疾病预防控制中心的领导。针对这一事件，结合对2014年6月炭疽潜在泄露事件的响应，疾病预防控制中心已经启动以下步骤：1. 建立一个高级工作组，除了其他的工作职责外，负责向美国疾病预防控制中心主任报告，加快提高实验室的安全，以实验室到实验室为基础，审查和批准在

49、生物安全三级和四级的实验室之外恢复的生物材料的转移，同时，作为过渡小组在炭疽事件的潜在危害的审查中对实验室的安全问题承担单一责任。2. 开始建立一个外部实验室生物安全的咨询小组。3. 发起调查，确定导致另一种禽流感病毒污染H5N1病毒的根本原因。4. 通过正当渠道向管制药剂监督机构美国动植物检疫局（APHIS）报告这一事件。5. 在美国疾病预防控制中心自然科学部副主任指导之下，建立一个审查小组，负责审查导致这一事件的系统、程序以及人员中存在的问题，并找出防止类似事件在未来发生的方法。该审查将结合内部调查结果并与工作小组协调。6. 尽快开展相应的人事变动措施。 除了这些特定的步骤，禁止任何生物材

50、料离开生物安全等三级或四级实验室的禁令（自2014年7月11日生效），适用于这个实验室。附录 B 重大事件时间表注意：以下的数据报告截至2014年7月10日。 6月5日（星期四）： 一名生物恐怖主义应急响应和前沿技术（BRRAT）实验室工作人员在BARRAT生物安全三级实验室中制备一系列包括炭疽杆菌（埃姆斯类菌株）在内的管制药剂的提取物，用于质谱分析。提取10分钟后，BRRAT实验室工作人员将提取样本进行无菌检测， 然后继续处理，进行共计24小时的培育。6月6日（星期五）： 经过24小时后，两名实验室工作人员对所有提取物细菌培养板进行了无菌检测，没有发现细菌生长。其中两个细菌板含有炭疽杆菌（埃

51、姆斯类菌株）。 提取物随后从BRRAT生物安全三级实验室转移到生物安全二级实验室中，以供进一步处理，并用于MALDI-TOF金属板制备。这一操作被认为可能导致材料产生潜在气溶胶。 干燥后的MALDI-TOF板置于塑料MALDI-TOF板夹内，盖上密封盖，然后放置在一个拉链锁袋子内，转移到生物技术核心设施部（ BCFB ）的位于另一个建筑物内的生物二级实验室，在BCFB实验室内进行质谱分析。 一名BCFB实验室工作人员注意到在MALDI-TOF板上有一小片材料，并把它放入化学通风橱中，利用氮气气流吹掉这片材料。这种操作可能会导致材料产生潜在气溶胶。 MALDI-TOF板被存贮在塑料容器内，盖上密

52、封盖，在室温下放置在BCFB实验室的工作台上。6月7-8日（星期六&星期日）： 没有进行与这次事件有关的活动。MALDI-TOF板被存贮在塑料容器内，盖上密封盖，放置在BCFB实验室的工作台上。6月9日（星期一）： 没有进行与这次事件有关的活动。MALDI-TOF板被存贮在塑料容器内，盖上密封盖，放置在BCFB实验室的工作台上。6月10日（星期二）： 没有进行与这次事件有关的活动。MALDI-TOF板被存贮在塑料容器内，盖上密封盖，放置在BCFB实验室的工作台上。6月11日（星期三）： 一名BRRAT实验室工作人员带来了一个封闭的拉链锁袋子，附带8个密封管，每个密封管包含6微升该提取物的分装样

53、本，从BRRAT生物安全二级实验室转移到BCFB实验室，并保存在4的在冰箱中。其中一个密封管包括2014年6月5日炭疽杆菌制备过程中未经过滤的提取物。6月12日（星期四）： 一名BCFB实验室工作人员将从BCFB实验室附近的直线设备房间（LER）的冰箱中取出的样本，带到BCFB实验室的另一个房间，准备在生物安全柜中进行制备，用MALDI-TOF质谱仪检测。 MALDI-TOF板随后被带到第三个BCFB实验室房间中，用于质谱分析。没有发现碎片。 一名BRRAT实验室工作人员使用6月5日提取的材料，包括未经过滤的炭疽杆菌提取物，在BRRAT生物安全二级实验室开放工作台上重复进行MALDI-TOF制

54、备程序，。MALDI-TOF细菌板的制备包括提取材料的震荡处理，这很可能产生气溶胶。震荡处理是对液体进行高功率旋转，用于下一步测试。干燥后的MALDI-TOF板置于塑料MALDI-TOF板夹内，盖上密封盖，然后放置在一个拉链锁袋子内，转移到BCFB 位于另一个建筑物内的生物安全二实验室进行质谱分析。6月13日（星期五）： 下午5点，一名BRRAT实验室工作人员在生物安全三级实验室中从培养箱中拿走无菌板，在其中一个标记为炭疽杆菌（Ames菌株）的培养板上发现了细菌生长。实时聚合酶链反应（PCR）以及经过实验室反应网络（LRN）批准的分析方法证实细菌的存在。通常，一旦DNA制备完成，实时的聚合酶链

55、反应（PCR）需要花费2小时。DNA提取需要花费45分钟到1小时。 下午5点15分，依据BRRAT实验室事件响应预案，第二名实验室工作人员联系了管制药剂负责人（RO），管制药剂负责人（RO）是机构内部负责监督疾病预防控制中心管制药剂执行项目的人员。 下午7点，BRRAT实验室人员收集了分发到其他实验室的所有材料，并将其返回生物安全三级防护设施中。两个实验室工作人员（一个来自BRRAT实验室，另一个来自BCFB实验室）被转移到Emory大学医院急诊室，接受抗生素治疗。在采集了BRRAT实验室和BCFB实验室受影响工作区域样本后，实验室工作人员对工作区域进行了去污处理。 下午7点28分，管制药剂负

56、责人联系了BRRAT实验室主管，要求书面总结目前的状况。 下午8点16分，实验室管理人交给管制药剂负责人事件初步报告，提供了将要在表格3中输入的内容，并向管制药剂和毒素部（DSAT）报告此次事件。 下午8点41分，管制药剂负责人正式通知管制药剂和毒素部（DSAT）有关炭疽杆菌泄露的事件。管制药剂负责人开始填写表格3。 下午11点07分，疾病预防控制中心高层领导被告知此次事件。 管制药剂和毒素部（DSAT）通过电话向美国农业部（USDA ）动植物健康检疫局（APHIS ）非正式通报此次事件。 主管立即展开讨论，确定可能接触炭疽杆菌的人员。 BRRAT实验室和BCFB实验室内受影响的工作区域通过浓

57、度为10%的漂白剂进行去污处理至少10分钟，其次又通过70%乙醇消毒处理。6月14日（星期六）： 对数据进行了审查，以便更好地了解泄露途径，并确定哪些工作人员应该进行评估，哪些人员需要注射抗生素和疫苗，进行接触后预防措施（PEP）。初步判定有10名工作人员被确定为可能接触了炭疽杆菌。 关闭BRRAT实验室和BCFB实验室质谱仪，直到疾病预防控制中心收到设备制造商的建议措施之前，将保持关闭状态。6月15日（星期日）： 进一步讨论了涉及泄露路径、采用何种方法确定接触人员以及接触后预防措施（PEP）的建议等内容。6月16日（星期一）： 关闭BRRAT实验室。 为了更好地确定哪些工作人员可能接触了炭疽

58、杆菌，进一步讨论并建立一个危害评估模型。 晚上，确定了以下工作人员可能接触了炭疽杆菌： BRRAT实验室：9名工作人员BCFB 实验室：房间1，2名工作人员；房间2，2名工作人员；房间3，8名工作人员 BSPB 实验室：1名工作人员 开始对可能接触炭疽杆菌的工作人员分发抗生素和疫苗。 BCFB实验室，房间3经过去污消毒处理并关闭。房间1和房间2也经过处理，虽认为可以运行，但是也维持关闭状态。 BCFB实验室房间3以及BSPB实验室根据实验室反应网络检测规程进行环境采样计划。 对 BSPB实验室内的质谱仪外部进行去污消毒处理。 专家决定将工作人员分为两类，一类为有可能潜在接触炭疽杆菌的人员，另一

59、类为不可能接触炭疽杆菌的人员。根据标准，很难评估暴露的程度。 经确定， 25名工作人员有可能接触了炭疽杆菌。这些工作人员的确定是通过自我转诊或在受影响的实验室中进行项目工作的主管/项目研究者，这些人员都被要求联系诊所。6月17日（星期二）： 管制药剂负责人正式要求人员适用性委员会审查所有BRRAT实验室内第一级的工作人员。 审查读卡器，协助查明在潜在泄露发生的区域内可能出现的工作人员。 通过使用读卡器日志数据，目前已有35名工作人员被确定为可能接触炭疽杆菌；联系了可能接触的人员，并安排门诊随访。6月18日（星期三）： 制定环境采样计划，采集BSPB实验室拭子（3处）以及采集BCFB实验室拭子（

60、14处）。将观察细菌培养板8天，查看细菌生长。采样后，所有区域按照环境保护署既定的操作程序进行去污消毒处理。 读卡器日志被用来确定其他的工作人员是否接触炭疽杆菌，以便联系他们，并安排门诊随访。疾病预防控制中心开始审查访问者日志：根据其他来源，可以确定67名人员可能潜在接触炭疽杆菌。6月19日（星期四）： 在BRRAT生物安全二级实验室中，地板喷洒了Spor-Klenz，考虑到材料会损坏设备，实验室工作人员要求设备商提供相应溶液（可以稳定7天时间），并要求由实验室工作人员自己清洁工作台和设备。 人员适用性委员会开始评估员工培训的合规性。 应疾病预防控制中心主任的要求，科学办公室副主开始对发生在6