硬脑膜修复材料的临床应用现状

1、硬脑膜修复材料的临床应用现状卢霞，吴雪松，李文，潘荣南，吴文昌，陈民，刘增庆【关键词】硬脑膜开颅手术修复材料神经外科开颅手术时必需切开硬脑膜，硬脑膜出血、电凝止 血，肿瘤侵犯硬脑膜切除，外伤性硬脑膜损伤等，都可致使硬脑膜缺 损。在神经外科手术中，硬脑膜的完整性十分重要。硬脑膜修补材料 关于重建硬脑膜完整性，爱惜脑组织，避免脑脊液漏、颅内感染、脑 膨出、癫痫等并发症具有重要作用1, 2。目前硬脑膜修复材料有自 身组织的自体颅骨骨膜、颗肌筋膜、帽状腱膜、阔筋膜等。除自身组 织之外，还有同种异体修复材料、异种修复材料、合成修复材料和天 然修复材料3, 4。现就其临床应用现状作一综述。一、硬脑膜替代材

2、料的临床应用脑外科开颅手术患者有 10% 15%T要人工硬脑膜修复硬脑 膜缺损5,有报导高达30%6。硬脑膜替代材料要紧在以下两方 面应用：脑凸面手术的应用，创伤直接损伤，肿瘤的浸润，手术进 程中硬脑膜切开减压，和一些先本性的因素造成的硬脑膜缺损等。 颅底外科中应用，颅底硬脑膜相对薄且与颅底骨结合紧密。一旦显现 缺损易造成脑脊液鼻漏和耳漏。颅底的脑膜瘤、脊索瘤等肿瘤常常侵蚀浸润到周围的颅骨和硬脑膜。在切除肿瘤的同时通常也会附带部份 脑膜和颅骨，这往往是术后发生脑脊液漏颅内感染的本源。故开展研 究适合的硬脑膜修复材料，以知足临床需要，一直是神经外科关切的 问题。目前主张对术中硬脑膜缺损踊跃进行修

3、复，从而避免并发症的 发生7。因此在神经外科手术终止时，应用一种能够防水、密封的 材料修复缺损的硬脑膜超级重要8。二、自体组织修补材料过去在硬脑膜缺损修复方面，多沿用老一辈神经外科专家的 体会，尽可能利用自体材料，如颅骨骨膜、颗肌筋膜、帽状腱膜、阔 筋膜等，因这些材料可不能产生不利或有害的免疫排斥反映，可不能 传递感染，不增加患者费用，取材方便。Penfield GlaserT Th Thienes 等人曾从细胞组织学水平的角度去评判自体组织修补材料的性能，以 为筋膜能够诱发原始巨噬细胞积聚并发生吞噬作用，通过实验证明， 移植的筋膜组织一年以后大体吸收，被新生组织代替，因此目前世界 范围内普遍

4、以为自体材料是最平安的、并发症最少的硬脑膜替代材料9。其缺点是组织的提取需要另外附加手术，同时有些患者如肿瘤 病人、颅骨本身就被肿瘤细胞侵蚀不能提供骨膜组织，或是硬脑膜缺 损较大没有足够的自身组织修补10,关于缺乏自体材料的患者往往 不作修补。愈来愈多的临床资料说明，由于硬脑膜缺损引发的脑的医 源性损伤、脑脊液漏、颅内感染、癫痫等并非少见。因此自90年代后, 随着经济的进展，患者的经济经受力和要求的提高，国外生产的昂贵 的人工硬脑膜修复材料在国内有了市场。手术应注意以下问题：所 需颗肌筋膜大小应按骨窗大小、脑组织膨出的程度而定。修补材料 应适当剪裁，使之与硬脑膜切口一致，若是硬脑膜切口呈十字形

5、，颗 肌筋膜那么剪成四角星形。颗肌筋膜含脂肪层的一侧与脑组织相贴， 以尽可能减少与脑组织表面的粘连机遇。缝合应周密，以防脑脊液 外漏，以持续性缝合为佳。硬脑膜外安放引流，以便将创面渗液及 时排出体外。颗肌按原附着点用细丝线固定于皮瓣上，恢复其正常 解剖位置11。三、同种异体硬脑膜修复材料在国外已普遍应用达30连年的异体硬脑膜修复材料12是 引进的最先修复材料。这种材料是从死亡的人体脑取得，通过冷冻干 燥加工后作为商品出售，几乎所有的冷冻干燥的人体硬脑膜都来源于 德国（，），品名称为Lyodura（冻人体硬脑膜），亦有效r 射线灭 菌贮存于酒精的人体硬脑膜13,通过加工的异体硬脑膜有与人体新 鲜

6、的硬脑膜相同的特点14,这些包括厚度、抗张力强度、纤维构筑 等。一起的优势：制备简单，植入方便，能够长期保留，能直接利用。 保留了新鲜脑膜的生理特性即初期成纤维细胞的渗入和血管再生，它 能融合到周围的正常组织内而排除排斥反映。可是异体硬脑膜有2个显著的弱点，一是材料来源受限；二是最致命的弱点蛋白病毒的存在：人体干冻硬脑膜可能引发肝炎，免疫缺点病毒或细菌的感染等15。同种异体的另一种已在临床应用的修复材料是无细胞人体真皮 16。最近几年来，无细胞人体真皮在国外已普遍应用 1718。无细胞人 体真皮是在真皮上除去皮层和真皮的细胞成份，保留组织的分子和结 构特点，在制作进程中，除去人体要紧组织相容性

7、抗原，在免疫学上 是惰性的。无细胞人体真皮的优势：经得起缝合：脑脊液可不能从 针孔中漏出。这种材料柔软、有弹性、符合大脑表面的弧度，即时提 供一个不漏水的脑组织屏障。它易于制备：能够在手术室贮存，利用前预备方便。只需10分钟的再水化即可利用。不传递感染，专门 是人类免疫缺点病毒的传递和长暗藏期的抗病毒介导的疾病。无细胞 人体真皮的缺点：由于无细胞真皮是人体皮肤的衍生物，要紧缺点是其中的某些制品有孔，将会致使脑脊液漏，在植入前应作检查。1996 1998年Warren 3对200例病人行硬脑膜修补术，通过至少一年的 随访，其中有3例病人发生脑脊液漏，4例病人发生感染。四、生物替代材料生物替代材料

8、作为硬脑膜替代材料是超级有效的，具有良好的生物适应性。国内临床上常利用牛心包、羊心包、牛腹膜19、猪 腹膜、肠系膜等代替硬膜。CobbMA等20于1996年报导应用猪的 小肠黏膜基层作为硬脑膜代替品，具有硬脑膜替代材料的有效性和良 好的生物适应性，提示小肠黏膜基层是很有前途的硬膜替代材料。洗一问等在75例颅底外科手术中应用，术后无血肿和脑脊液漏的发生， 取得了中意成效21。生物替代材料具有利用平安有效、 较柔韧、易 于操作、来源普遍、价钱低廉等优势，是较有进展潜力的一种硬脑膜 替代材料，但同时又有致使粘连、不易保留、不易消毒、有可能发生 免疫反映等缺点。五、硬脑膜替代材料存在的问题在利用硬脑膜

9、替代材料的进程中，要紧存在如下问题：组 织排斥反映：引发排斥反映要紧缘故是组织相容性的符合程度，通常 自身组织可不能引发排斥反映。同种异型组织，异种组织能够引发组 织间的排斥反映。硬脑膜与周围组织粘连：硬脑膜修补后会有不同 程度的粘连，炎性反映强弱，也是硬脑膜粘连的重要因素。另外材料 的物理、化学性状也有重要关系。材料中蛋白质和脂肪含量越少，粘 连越不容易形成，材料越滑腻越接近正常脑膜，越不容易形成粘连。 感染：手术进程中无菌操作不严格，硬脑膜替代材料消毒不严格等 都可致使感染，硬脑膜修补后大多存在感染的可能。另外，应用异体 材料和异种材料致使病原体在人和人，人和动物之间传播，如 Lyodur

10、al能传播CJQ出血：新生的肉芽组织在植入材料周围产生 并把其包囊在内，新鲜肉芽组织有以下特点：与材料之间存在距离， 富含新生的毛细血管，基质较少，质地脆弱，缺少周围组织的支持， 因此容易撕裂从而出血形成硬脑膜下血肿。脑脊液漏：部份是修补进程中不能做到严格缝合，造成术后脑脊液漏，部份是术后材料与周 围组织分离如排斥反映，肉芽组织撕裂等22。癫痫：据有关资料 统计，有硬脑膜破裂的患者癫痫发生率高达20%-57% 23,造成癫痫的要紧缘故是脑膜粘连。诱发肿瘤24。六、硬脑膜修复材料的展望理想的硬脑膜替代材料应该是：通过缝合能够做到密不透 水，避免脑脊液漏，爱惜脑组织；通过处置后能够杜绝传递潜在的

11、已知或未知感染；无排斥反映、无毒性反映，无致癌、致畸作用； 能够在新生组织生成以后被完全吸收；容易保留，术前预备简单 方便；材料来源方便；价钱相对适中。随着医学科学的飞速进步， 对硬脑膜替代材料的深切研究，在不久以后可能会研制出加倍适合于 临床需要的硬脑膜替代材料。【参考文献】1 王铁霞,徐锡萍，杨 景，等.人工生物膜修补硬脑膜缺损 的实验研究J.中国现代医学杂志,2003,13(13):108.2姜殿辅，胡滨成，张 琪，等.硬脑膜的形态结构研究J. 中华外科杂志，1990,28:108-109.3方乃成，邵顶峰，何玉领，等.带蒂颗深筋膜瓣修复硬脑膜缺损在重型颅脑创伤题肌下减压术中应用J.中国

12、基层医药,2002,9:772-773.4方乃成，邵顶峰，何玉领，等.带蒂颗深筋膜瓣修复硬脑膜 缺损J.中华神经外科杂志，1999,15(1):65.Ikada of a dural substitute for preventing prion diseases induced by grafting of free dried human dura mater J.日本临床，1998,56:1333-1341.Jallo GI,Koslow M,Hanna BA,et as a cause of postneurosurgical infection in patients with du

13、ral allografts:reportofthreecasesJ .Neurosurg,1999,44:1138-1141.7方乃成，邵顶峰，何玉领，等.扩大翼点入路大骨瓣减压带 蒂颗深筋瓣修复硬脑膜缺损J.中华神经外科杂志,2003,19:65-67.8 Tachibana E,Saito K ,Fukuta K,et al. Evaluation of the healing process after dural reconstruction achieved using a free fascial graft J .J Neurosurg,2002, 96:280-286.9 C

14、aroli E,Rocchi C,Salvati M,et :Our currentexperience J .Surg neurol,2004,61(1):55-59.Shah AV,Jathal of freeze-dried dura mater allograft as a collagen based barrier (an experimental animal study) J .Cell Tissue Banking,2003,4(2-4):133-139.11王永和，刘洪涛，王寿先，等.自体颗肌筋膜行硬脑膜扩 大修补在颅脑减压性手术中的应用J.山东医药,2001,7:19-2

15、0.12黄秋记，苏作富.自体颅骨膜修补外伤性硬脑膜缺损的 临床应用J.浙江创伤外科，2002,2:109.YamataK,Miyamoto S,TakaymaM,et application of a new bioabsorbable aryificial dura matter J .J Neurosurg,2002,96:731-735.Cantore G,Guidetti B,Delfini use of human dura matter sterilized by gamnarays and stored in alcohol:longterm result J .J Neuros

16、urg,1987,66:93-95.material for duraplastyParizek乙Mericka P,et pericardium:a newJ .J Neurosurg,1996,84:508-513.16周 峰,黄正棋.带蒂骨膜瓣在前颅窝重建中的应用J, 中国微侵袭神经外科杂志.2004,8:380-381.Wainwright of an acellnlan allograft dermal matrix(Allo Derm)in the management of full thickness burns J .Burns,1995,21:243-248.Wain wr

17、ight D,MaddenM,Luterman A,et evaluation of an acellular allggraft dermal matrix in full thickness burns J .J Burn Care Rehabil,1996,17:124-126.19苏 楹,焦德让.TachoCom胞颅底外科的应用J.中 国临床神经外科杂志，2002,6(3):9.Cobb MA,et after dural grafting with small inerstinal sub mucosa J .Surg Neural,1996,46(4):389.21冼一问，宋惠明，贺志华，等.带蒂颗深筋膜瓣修复大骨 瓣减压术中硬脑膜缺损88例临床分析J.中国基层医 药,2005,3:313-314.22江基尧，朱 诚,罗其中，等.颅脑创伤的手术方案A.颅脑创伤临床就医