早产儿呼吸管理打印稿

1、早产儿呼吸管理课程目标了解降低早产儿RDS风险和严重度的临床策略和治疗方法。了解不同辅助呼吸形式的适应症和方法了解不同辅助呼吸形式的作用和风险早产儿十大问题温湿度控制呼吸管理水电解质平衡营养支持心血管功能监测防治早产儿贫血防治感染防治颅内出血高胆红素血症的治疗皮肤护理 早产儿呼吸特点-不成熟呼吸器官：肺 ：肺泡，支气管，气管，咽，鼻腔辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射呼吸中枢：其他：循环系统、代谢、免疫母亲疾病及药物早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小板减少、腹胀、返流、感染医疗相关：气压伤、容积伤高氧血糖水、电解质早产儿呼吸特点干扰因素多早产儿呼吸管理目标健康生活缩短住院时间，减少医疗费用减少

2、BPD的和ROP的发生减少吸氧时间减少辅助通气时间减少气道高反应性减少肺损伤合理应用抗生素呼吸管理内容1. 监测：肤色、呼吸情况、经皮测氧及CO2、血气、胸片 （肺顺应性、气道阻力、每分通气量等）。2. 选择合适的呼吸支持：吸氧、鼻塞CPAP或机械通气。原则：在最短时间内（0.5-1h）使血气达到要求；避免肺气压伤和容量伤（PIP，Ti，Flow），ELBW或常频MAP8cmH2O，推荐HFOV；尽量缩短机械通气的时间，撤机后nCPAP和/或氨茶碱3. 肺表面活性物质替代疗法：4. 吸痰：（翻身、拍背、温湿化）根据需要决定频率。一般在第1天只需6-8小时1次；深度，压力，动作轻，时间15秒。5

3、. 体位：SO2 vs PO2经皮SO2血气PO290%38-55 mmHg97%71-92 mmHg98%75-113 mmHg一、 给氧指征呼吸窘迫吸入空气时，PaO250 mmHg或TcSO2 40%），考虑辅助呼吸。nCPAP：早期应用可减少机械通气的需求。 压力46cmH2O，流量68L/min。有空、氧混合器3. 机械通气： 重度呼吸窘迫； FiO2 50%时，PaO260mmHg或有其他机械通气指征时。早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（2004） -部分氧疗-文献吸 氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现 空气时，PaO240%，推荐升级辅助方式 经鼻辅助通气：nCPAP, nIMV,

4、 nSIMV帮助形成和维持FRC，改善氧合，减少呼吸道阻力，改善顺应性，节约PS，改善呼吸方式，减少早产儿对机械通气的需要。适应症：所有生后有自主呼吸的小早产所有呼吸困难的新生儿早产儿呼吸暂停拔除气管插管后持续气道正压（CPAP）持续气道正压（CPAP） 适应征： 面罩给氧时FiO20.4，PaO25060mmHg早期治疗轻度RDS。 中度频繁呼吸暂停。拔管后短期应用。对慢性肺疾患者的撤机准备 持续气道正压（CPAP）方法：经鼻：鼻塞（单侧、双侧） 、鼻咽管气管插管（增加气道阻力，不主张长期用）压力：46 cmH2O 撤离：先降低FiO2（510%）到0.8而PaO26570mmHg，pH1k

5、g 使用氧气天数 13.2+ 27.61kg 用机械通气28d 45.9% 100%出院时用氧 33.3%* 49.2%用血管活性药120hr 16.6%* 42.3%坏死性小肠炎 6.2%* 19.7%脑干听力诱发电位异常 1.9%+ 16.0%住院花费1kg($1000) 103.2+ 192.5 1kg($1000) 32.2 45.6*P0.01 P0.6时）PIP改善V/Q气压伤：气漏、CLDPEEP维持功能残气量，防止肺泡萎陷影响静脉回流，增加死腔，提高CO2Ti在不提高PIP的情况下增加MAP要相应减慢呼吸频率，在PIP-PEEP已定的情况下减少每分通气量Flow方形波达到最大的

6、MAP气压伤f 当PIP较低时增加MAP呼吸机参数调节-PaO2气管插管机械通气呼吸机参数调节-PaCO2 措施优点缺点f 减少气压伤 维持相同的死腔和潮气量PIP改善死腔和潮气量气压伤；降低顺应性PEEP减少死腔；增加顺应性降低MAP；肺泡萎陷Flow适当缩短Ti，延长Te气压伤Te缩短Ti；降低MAP；影响氧合监测：呼吸机工作状况患儿的临床状况各项监护指标：HR，RR，BP，SO2，PO2，PCO2血气监测 镇静剂：苯巴比妥钠：负荷量1020mg/kg，im。12小时后给予维持量2.5mg/kg/次，q12h吗啡0.10.2mg/kg，im其它如芬太尼、安定等也可选肌松剂：如患儿与呼吸机拮

7、抗明显，而镇静剂应用无效时可酌情使用，尤其当所需PIP较高时 气管插管机械通气降低各项参数：根据病情及血气及监测指标调节。降低PIP和PEEP，每次12cmH2O；降低FiO2，每次0.05；降低f，每次3次/min5次/min。当PIP 15 18cmH2O ，PEEP 34cmH2O，FiO2 0.3，f 10 次 时可改为CPAP。常频 MAP 6-7cmH2O, HFOV 8-9 cmH2O 可改。如CPAP0.5-1小时后，患儿自主呼吸好，无呼吸窘迫，血气正常，则可拔管。气管插管机械通气-撤机拔管前准备好重新插管的物品，包括氧气、气囊及插管器具。准备好过渡用的nCPAP用品。禁食一顿

8、；吸净胃、口鼻腔粘液及气管内分泌物； 在患儿呼气相将管拔出，无菌剪刀或刀片取插管顶部约1cm送细菌培养；拔管后立即连接nCPAP，并用普米克令舒或地塞米松加盐水雾化吸入，减轻气道水肿 气管插管机械通气-拔管早产儿呼吸问题早期：RDS，感染，肺水肿，气胸中期：呼吸暂停，感染，肺出血，气胸后期：BPD，感染出院后：BPD，气道高反应性早期呼吸问题- RDS新生儿肺透明膜病新生儿呼吸窘迫综合症欧洲早产儿RDS管理指南2010产前预防：宫内转运糖皮质激素：23-35w， 35-38w；第二疗程PROM与抗菌素产时管理：30-45”结扎脐带，8-24%血容量30% 氧气。避免纯氧550-80%，10大于

9、85%CPAP，T-piece28w，用薄膜欧洲早产儿RDS管理指南2010PS：天然制剂26w, 15分钟内200mg/kg。可给2、3剂氧疗：85-93%PS 后，下调Fi避免SaO2波动CPAP有高危因素的。30周仅给nCPAP而不使用PS，可能增加气胸风险欧洲早产儿RDS管理指南2010机械通气策略低碳酸血症与BPD和PVL密切相关为维持最佳肺容积而调整参数减少肺损伤避免长期机械通气(BPD, CNS发育落后)咖啡因允许性高碳酸血症。7.2=5天，以后7.22氧疗：85-93%PS 后，下调Fi避免SaO2波动CPAP有高危因素的。30周仅给nCPAP而不使用PS，可能增加气胸风险发病

10、率与胎龄呈负相关危险因素有利因素早产，男产前用皮质激素母亲糖尿病胎膜早破窒息慢性高血压寒冷刺激或子痫（前期）多胎、择期剖宫产吸毒临床表现生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征重者发生呼吸循环衰竭 辅助检查 X线检查：特征性改变，分四级 级：两肺普遍透过度减低，呈均匀一致的细小颗粒状阴影。级：两肺透过度进一步减低，可见支气管充气征。级：两肺呈毛玻璃样，支气管充气征明显，心、膈缘模糊。级：两肺一致性密度增高，表现为“白肺”，心影和横膈看不见 有时胸片可无异常发现，与摄胸片过早、病变尚不典型，或早期应用CPAP治疗有关。摄片的条件、呼吸时相均可造成胸片与临床不符的结

11、果。 早期为低氧血症以后合并呼吸性及代谢性酸中毒。 血气分析 湿肺 B组溶血性链球菌感染： 吸入性肺炎膈疝鉴别诊断 诊断病史临床表现X线检查除外其它呼吸道病保持肺扩张纠正低氧和酸中毒适当的液体入量减少代谢需求防止肺不张和肺水肿恶化最大限度地减少肺损伤收入NICU密切监护与治疗 治疗 保 暖保持中性温度对早产儿来说至关重要。尤其在呼吸窘迫的患儿，环境温度过高过低会使其代谢需求增加 闭式暖箱液体入量： 生后第1天、在双层闭式暖箱中、湿度40%60%、体温正常的早产儿出生体重 液体种类 SGA AGA （ml/kg.d） （ml/kg.d）700799 5%GS 140 200 800899 5%G

12、S 120 180 900999 5%GS 100 160 10001249 5%GS 90 120 12501500 510%GS 80 100 注：置辐射暖箱+20，光疗+10 ，窒息20 d，机械通气10生后第2天及以后的液体入量根据体重变化、肾功能、血电解质给予 液体平衡体重：测量1-3次/日如生后前4-5天内，体重下降每天20%表明不显性失水增加、液体入量不足。 尿量及尿比重：第1天尿量不应5ml/kg.h尿比重应在1.008-1.015之间。心率和血压：心率160次/min和低血压可能有低血容量奶量： 循环支持：监测心率、血压及外周灌注情况，适当应用扩容及血管活性药物维持循环稳定。

13、多巴胺自2.55g/kg/min开始，根据尿量和血压调整量 抗感染：旧：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、继发肺部感染等及各种导管的置入，常规应用抗生素。一旦有细菌学证据，应根据药敏进行选择现在：减少预防性用药，适当选择。抗真菌：氟康唑，制霉素纠正酸中毒在混合性酸中毒时，首先靠机械通气降低PaCO2有持续代谢性酸中毒，则给予碳酸氢钠稀释后缓慢静脉泵入。碳酸氢钠用量过多或注射速度过快易导致高钠血症和脑室内出血。 呼吸管理治疗目标：PaO2 50mmHg60mmHgPaCO2 45mmHg55mmHgpH 7.25-7.45。 吸 氧保持气道通畅面罩、头罩、鼻导管用于PCO2 55-65

14、mmHg，FiO20.4的轻度患儿可采取俯卧位通气持续气道正压（CPAP）轻中RDS：nCPAP早期应用可减少机械通气压力5-7cmH2O，流量6-10L/min预防性应用：胎龄26周-28周，（FiO20.5时PaO250mmHgSpO2 60-65mmHg或迅速升高频繁呼吸暂停IMV SIMV HFO辅助呼吸FiO2：保持SpO2 95% (85-90)可允许高碳酸血症：小潮气量，高PEEP 策略CO2的作用-低碳酸血症脑血管（直接作用）血管张力改变-脑血流下降-脑室扩大、IVH 、脑瘫 肺血管（pH改变）过度通气-潮气量过大-肺容积伤-慢性损伤轻度对缺血情况下的脑组织有保护作用（动物实验

15、）可能导致酸中毒： 心律失常，心肌抑制，循环障碍等CO2的作用-高碳酸血症允许性高碳酸血症机械通气时允许高于正常值的PCO2目的：避免治疗过程中的肺容积伤和气压伤注意：要密切监测避免过高协和：PCO2 55-65（=7.22（7.20）IMV/PEEP：初调PIP 1822cmH2OPEEP 45 cmH2O，Ti 0.40.45 sFlow 6 8 L/minf 2040次/min。 HFOV： （Humming V） 初调：MAP高于常规通气23cmH2O 首选HFOV：MAP12 cmH2Of 15HzStroke Volume 89，（振幅3234）调节：FiO2和MAP改善PO2振幅

16、改善PCO2撤离：先降FiO2到0.6时再降MAP1cmH2O2cmH2O（常转为常频后再撤机） 肺表面活性物质（ PS）替代疗法 PS的种类天然 人工合成 Curosurf固尔苏 Exosurf 珂立苏（国产）ALECSurvantaInfasurf应用指征与时间有早产史、生后一旦出现呼吸窘迫症状可尽早应用。对极不成熟的早产儿（胎龄7-8cmH2O、FiO20.3，可重复给药但如应用Curosurf、Survanta超过4剂、Exosurf超过2剂并不再增加疗效。副作用肺出血 RF：ELBW男婴伴有PDA预防肺出血：产前激素 给PS 后利尿剂 其他：早期问题-肺水肿剖宫产低蛋白液体控制：出

17、（尿、抽血（丢失）、胃肠残余）入（泵、管线、 换液冲管）体重（2-3次/日）肾脏功能及水调节早产儿呼吸暂停呼吸停止20秒，伴有紫绀和心动过缓（心率100次/分）常见于早产儿，随胎龄的降低其发病率逐渐升高。一般持续至纠正胎龄35周36周；胎龄28周出生者，则会一直持续到纠正胎龄3940周 病因和分类 原发性（2-7d出现） vs 继发性中枢性 10-25 %。无胸廓运动亦无鼻腔气流，由化学感受器传入冲动减少、呼吸中枢对呼吸肌的刺激减弱所引起，通常时间较短阻塞性 10-20%，有胸廓运动而无鼻腔气流，梗阻部位常在上咽部，可由于吸气时的气道负压造成咽腔塌陷、舌与上气道肌肉间运动不协调所致，尤其将小早

18、产儿处于颈部过度屈曲位或气管受压时更易发生混合性。50-70%，脑干呼吸中枢发育不完善又有梗阻因素存在。可持续较长时间。 肺和气道气道梗阻鼻口和颏咽或气管支气管呼吸暂停呼吸暂停缺血缺氧 脑瘫脑室周围白质软化 高频型耳聋 早产儿生理不成熟 感染、贫血、胃食管反流、 气道梗阻、动脉导管开放、 颅内出血、体温不稳定、 电解质紊乱、剧烈疼痛、 吸痰时咽部过度刺激 呼吸暂停的处理及预防密切监测 （=5日）摆正体位 (垂直，稍后仰，头高脚低）触觉刺激（80-90%有效）吸氧（监测）积极寻找病因注意保暖俯卧位通气 当第一次呼吸暂停发生之后，应立即评价可能的原因。评价包括病史、体检和必要的辅助检查，以便针对病

19、因进行治疗。如纠正电解质紊乱、纠正贫血、抗感染等。在任何情况下，病因治疗都是第一位的 常用药名 负荷量 维持量 血浓度 氨茶碱 Aminophylline 5mg/kg2.5mg/kg.d5-15mg/L 咖啡因 Caffeinec 10 mg/kg2.5mg/kg.d5-20mg/L 纳络酮 Naloxone0.5ug/kg.min日12-18Hr 泵入多沙普伦 Doxapram2-3mg/kg.h0.5-1.5mg/kg.h（2.5） 慢减呼吸暂停的药物治疗药物治疗的负面影响氨茶碱咖啡因多沙普伦神经激惹、震颤、亢进影响大激惹、惊厥循环窦性或室上性心动过速，血压影响小高血压、心动过速消化呕吐、喂养困难腹胀、胃酸增加腹胀、呕吐代谢血糖增高，游离脂肪酸增加血糖升高药物副作用呼吸暂停的辅助通气nCPAP (3-5cmH2O， FiO20.4)稳定上气道、减少抑制性呼吸反射和增加功能残气量等多种机制对阻塞性和混合性呼吸暂停有效。IMV/SIMV PIP 16-18cmH2O; PEEP 3-4 cmH2O FiO2 0.35 Flow 6 8L/min， f 10-15 /min Ti 0.40.45s对严重高碳酸血症，也可短时应用f 3040次/mi