造血系统疾病-小儿造血和血液特点和鉴别诊断

1、造血系统疾病-小儿造血和血液特点和鉴别诊断 小儿造血分期胚胎期造血 中胚叶造血期 肝脾造血期 骨髓造血期生后造血 骨髓造血 骨髓外造血 1 中胚叶造血期 E 3 W 至 E 6 W 卵黄囊 有核红细胞 2 肝脾造血期 肝 E 68W 至 E 6M 主要为有核红细胞，少量 粒细胞和巨核细胞。胎儿中期主要造血部位 脾 E 8W E 5M 红、粒、淋巴细胞和单核细胞 E 5M 终生造血淋巴器官 胸腺 中枢淋巴器官 E67W 淋巴细胞 淋巴结 E11W 淋巴细胞和浆细胞 终生3 骨髓造血期 E 6W出现骨髓，E 4M开始造血活动，并迅速 成为主要造血器官，至出生25周后 唯一造血场所。 胚胎期造血生后

2、造血 1骨髓造血 出生后主要的造血场所 骨髓 红骨髓 黄骨髓 婴幼儿期所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血， （造血代偿潜力小） 57岁始，脂肪组织(黄髓)渐代替长骨中的造血组织 年长儿和成人期红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨 盆、 颅骨、锁骨和肩胛骨等。 黄髓具有潜在造血功能 生后造血淋巴器官造血 胸腺、脾脏、淋巴结单核巨噬细胞系统 分布于全身各器官骨髓外造血 出生后尤其婴儿期，感染性或溶血性贫血等需要增加造血时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞或(和)幼稚中性粒细胞。感染及贫血纠正后即恢复正常。不同时期造血血象特点 红细

3、胞和血红蛋白：生理性贫血（physiological anemia） 出生时 RBC 5 7 X1012L，Hb150220gL ； 2 3月 RBC 3 X1012L，Hb 100gL ； 原因 红细胞生成素减少 ；胎儿红细胞寿命较短、破坏较多 ；生长发育迅速，循环血量迅速增加 自限性，维持3个月。12岁达成人水平网织红细胞数 初生3天 004006， 生后第7天迅速下降至002 以下，并维持在较低水平，约0003，至婴儿期后 达成人2 血红蛋白种类： 在胚胎成人的红细胞内有6种不同的血红蛋白分子。出生时HbF占70，HbA占30，HbA21。 1岁时HbF不超过5，2岁以后HbF不超过2。

4、 故诊断地中海贫血时应查阅正常值 。3 血容量：新生儿占体重10%，儿童约占8104 血小板：与成人相似 150-300 X109L5 白细胞计数与分类出生时白细胞计数高达1520109L8-12h最高中性粒细胞和淋巴细胞比例在46天和46岁出现交叉。 小儿贫血总论贫血的定义 是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。贫血的诊断标准 Age Hemoglobin concentration 28 days 145 g/L 14 months 90 g/L 46 months 100g/L 6 59 months 110g/L 511 years 115g/L 1214 years

5、120g/L贫血分度 儿童（Hb g/L) 新生儿（Hb g/L) 轻度90120中度6090重度3060极重度3094 32 N 叶酸缺乏2 正细胞性 N N N 再障、急性失血3 单纯小细胞性 80 28 N 慢性感染、肾脏疾病4 小细胞低色素性 80 28 32 缺铁性, 地中海贫血等红细胞大小不等以小细胞为主，中央淡染区明显扩大。红细胞大小不等以大细胞为主，中央淡染区扩大不明显。三系均减少。诊断思路 1纯红再障铅中毒诊断思路 2贫血的诊断1形态学分类有助于病因诊断2诊断步骤：确定有无贫血形态学分类病因诊断营养性缺铁性贫血 nutritional iron deficiency anem

6、ia定义：体内缺铁致红细胞内血红蛋白合成减少而引起的一种以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂有效为特点的贫血症。 铁的代谢 *含量及分布： 含量：男性：50mg/Kg，女性35mg/Kg，新生儿75mg/Kg 分布：60%70%存在于血红蛋白和肌红蛋白 30%以铁蛋白和含铁血黄素存在于 肝、脾、骨髓 极少量-含铁酶、运转铁-血浆中 *来源：外源性主要食物摄取 （1/3) 内源性：衰老红细胞破坏释放(2/3)*吸收及转运： Fe2在十二指肠和空肠上端吸收肠粘膜细胞Fe2氧化成Fe3与细胞内去铁蛋白结合通过载体蛋白进入血液Fe3与转铁蛋白Tf结合与去铁蛋白结合铁蛋白储存转运至需铁组织红细胞破

7、坏释放的铁铁蛋白暂时保存在肠粘膜细胞 影响铁吸收因素 维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸 磷酸、草酸、鞣酸 植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物相关定义和概念进入肠粘膜细胞的Fe2+被氧化成Fe3+ Fe3+与细胞内的去铁蛋白(apoferritin)结合，形成铁蛋白(serum ferritin SF)，作为贮存备用铁,可敏感地反映体内贮存铁情况 。 Fe3+移出胞外进入血液，与血浆中的转铁蛋白(transferrin Tf)结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织供给机体利用。相关定义和概念 正常的情况下，血浆中的转铁蛋白仅13与铁结合，此结合的铁称为血清铁 (serum iron，SI)；

8、其余23的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外加入一定量的铁可使其成饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。血清铁与未饱和铁结合力之和称之为血清总铁结合力(totoal iron binding capacity，TIBC)。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称之为转铁蛋白饱和度(transferin saturation，TS)。 *储存和利用 骨髓幼红细胞线粒体，与原卟啉结合血红素与珠蛋白结合血红蛋白 铁蛋白/含铁血黄素+还原酶 Fe3转化成Fe2释放+氧化酶氧化成Fe3 与转铁蛋白结合 需铁组织*排泄：15ug/kg/d，肠道（2/3） *需要量：足月1mg/kg，早产2mg/kg，15m

9、g/d 胎儿期和儿童期铁代谢特点胎儿期：足月新生儿从母体所获得的铁量足 够其生后45个月之用 婴幼儿期： 4月：足月储存铁足，生理性溶血， 造血又相对低下 4月：铁需要增加，若摄入不足， 易导致缺铁性贫血 因此缺铁性贫血最多见于6月2岁儿童和青春期：偏食，食物搭配，慢性失血， 青春期生长迅速营养性缺铁性贫血的病因 先天储铁不足 铁摄入量不足：婴幼儿中最常见 生长发育快 铁的吸收障碍 铁的丢失过多机制和临床表现 （六）总结营养性缺铁性贫血的诊断步骤缺铁的病理生理阶段或分期 铁减少期(iron depletion ID)： 此阶段体内储存铁 已 减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少； 红细胞生

10、成缺铁期 (iron deficient erythropoiesis IDE)：此期储存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少； 缺铁性贫血期 (iron deficiency anemia IDA)：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。 实验室检查 血象：红细胞大小不等，以小细胞为主， 中央淡染区扩大 骨髓象：红系活跃，胞浆成熟程度落后于胞核 骨髓可染铁: 缺铁时细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞亦可减少。体内储存铁铁代谢相关检查： 血清铁蛋白（SF） ( 50g/L。SF降低，FEP增高而尚未出现贫血IDE期典型表现血清铁 (SI) （350g/d

11、l） 、转铁蛋白饱和度(TS) (3周血红蛋白上升不足20g/L，应寻找原因2 预防：提倡母乳；喂养指导；铁强化食品；早产儿宜自2月左右给予铁剂预防。 营养性巨幼红细胞性贫血 nutritional megaloblastic anemia定义是由于缺乏维生素B12或和叶酸引起的一种大细胞性贫血。主要临床特点：贫血、神经精神症状、红细胞体积变大、骨髓中出现巨幼红细胞、witB12和/或叶酸治疗有效 维生素B12缺乏病因1 摄入不足： 单纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿，尤其是乳母长期素食或维生素吸收障碍者。植物性食物一般不含维生素B12。 2 吸收和运输障碍：维生素B12与胃底壁细胞分泌的糖蛋

12、白结合末端回肠吸收血循环转钴蛋白结合肝脏储存。3 需要量增加：婴儿生产发育快，严重感染消耗增加。叶酸缺乏病因1 摄入不足羊乳含叶酸很低，牛乳中的 叶酸经加热也遭破坏。2 药物作用长期应用广谱抗生素，抗叶酸药，抗癫痫药。3 吸收代谢障碍慢性腹泻，先天性叶酸代谢障碍。4 需要量增加：婴儿生长发育快发病机制和临床表现 血清叶酸和维生素B12含量测定。 (三)如何治疗虚胖或颜面轻度水肿，毛发黄纤细稀疏，严重者有出血点（plt下降）1 幼稚红细胞内DNA减少分裂增殖时间延长胞核发育落后于胞浆红细胞胞体变大骨髓内易破坏，血循环中寿命短贫血2 粒细胞巨幼变，中性粒细胞分叶过多现象3 巨核细胞核分叶过多，巨大

13、血小板各系细胞变化1 血象：红细胞大小不等，以胞体直径和厚度较正常为大的和中央淡染区不明显的大红细胞多见。中性粒细胞和血小板计数常减低。中性粒细胞变大并有分叶过多（具有早期诊断意义） 2 骨髓象：骨髓增生明显活跃，以红系增生为主，粒：红比倒置， 各期幼红细胞均出现巨幼变，胞核发育落后于胞浆。中性粒细胞有胞浆空泡，多叶核变。巨核细胞核过度分叶。 3 维生素B12 100ng/L ，叶酸测定3ug/L 4 其他：LDH升高。维生素B12缺乏者血胆红素 水平升高，尿甲基丙二酸含量增高 实验室检查诊 断1.初步诊断： 贫血表现大细胞性贫血血象骨髓检查有巨幼红细胞2.确诊： 临床诊断： 有明显的精神神经

14、症状提示维生素B12缺乏所致； 小剂量叶酸治疗试验有效提示叶酸缺乏所致。 实验室确诊： 血清叶酸和维生素B12含量测定治 疗一般治疗去除病因维生素B12和叶酸：有精神神经症状者，应以维生素B12治疗为主。如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素B12500一1000g一次肌注；或每次肌注100ug，每周23次，连用数周，直至临床症状好转，血象恢复正常为止；当有神经系统受累表现时，可予每日lmg，连续肌注2周以上；由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，每月肌注lmg，长期应用。维生素B12疗效观察用维生素B12治疗后67小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状24天后好转；网织红细胞24天开始增加，67天