胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治疗策略选择

1、.：.；胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治疗战略选择Yangxin.Org 中华养心网 2021-6-30 9:03:20 胸痛中心的建立 胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后常不与疼痛程度平行，故应力求早期明确诊断。为此组建胸痛中心Chest pain center,CPC、培育专科医生具有重要的临床意义。胸痛专科医生经过讯问病史、快速体格检查、常规心电图、床旁心肌生化标志物测定等，及时准确诊断各种胸痛，或将其筛拣后进展危险分层低危、中危和高危的患者，分别给予相应处置。 实践任务中，通常可将患者胸痛分为心原性和非心原性两大类，前者主要为急性冠脉综合征ACS，对诊断为ST抬高心肌梗

2、死者，应立刻启动绿色通道，经过静脉溶栓、冠脉介入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法，及时开通梗死相关血管，对确诊为非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实施早期介入干涉措施。急性自动脉夹层AAD是心原性胸痛中又一常见而严重类型，由于高血压病发病率高，而知晓率、服药率和控制率非常之低，从而使AAD发病率明显上升。AAD发生后，如不及时诊断和处置，48小时的病死率高达50。非心原性胸痛中较常见而严重类型为肺血栓栓塞症PTE，随着人们认识的加强，该病的拣出率大为提高，预后明显改善。 总之，胸痛中心的建立，乃事在必性。当前全国已有少数大医院组建了CPC，在胸痛的诊断和鉴别诊断中发扬积极作用

3、。 山东大学齐鲁医院胸痛中心简介 山东大学齐鲁医院是拥有1700余张床位的大型综合性医院，急诊科承当着非常繁重的日常急诊急救义务，年急诊量近十万人次。山东乃人口大省，各种急性和危重病人较多，其中急性胸痛是急诊急救的重要内容，其病因繁多，临床预后意义相差甚大，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治的十六字方针。为了顺应临床需求，宣传和普及急性胸痛的医疗常识，缩短发病至就诊时间，提高急诊急救的程度。在张运院士的指点下，我院于2002.10在全省率先成立“胸痛中心，并在全省首家开通“急性胸痛咨询热线24小时开通

4、，随时解答急性胸痛患者的咨询。该中心对接诊的急性胸痛患者，经过讯问病史、心电图检查、心肌生化标志物的测定等，及时筛检急性心肌梗死、心绞痛等缺血性疾病，并对不稳定型心绞痛进展危险分层，而后给予相应的治疗。 急性胸痛是急诊科常见的病症，除常见病因如急性冠脉综合征ACS外，还有近几年大家逐渐认识的急性肺栓塞和急性自动脉夹层等，具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点。随着人们生活节拍加快，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险要素并存，使得冠心病或称缺血性心脏病发病率逐年上升，并成为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变化快、死亡率高，越来越遭到人们的

5、注重。因此，迅速准确地诊断冠心病心绞痛、急性心肌梗死，使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急诊医学的重要课题。 在张运院士的指点下，我院于1999年在全省首家开展了急诊冠脉介入治疗ST段抬高急性心肌梗死。当前该项治疗已作为急性心梗常规任务，介入医生24小时轮番值班，导管室24小时全天候开放，随时应诊急性心肌梗死的患者，及时开通闭塞血管，挽救濒死心肌，减少梗死范围，显著改善患者的预后，真正实现生命的绿色通道，深受患者的欢迎，获得了显著的社会效益。 胸痛中心的年年顾问和声誉主任是张运院士。该中心主任由山东大学齐鲁医院急诊科陈玉国主任兼任。陈玉国主任是山东大学齐鲁医院急诊医学学科带头人，主任医师，

6、教授，硕士研讨生导师，组建了急性胸痛中心，兴办了急诊病房。急性胸痛中心成立四年多来，诊治了大批的急性胸痛患者，产生了良好的社会效益和经济效益。 急性心肌梗死再灌注治疗战略选择 开通堵塞相关血管IRA，挽救濒死的心肌，无论采用何种再灌注方法，获益均呈时间依赖性。“时间就是心肌，时间就是生命，尽快开通IRA需求多方面的结合努力。随着人们对无复流no reflow、心电图ST段回落等的深化认识，心肌程度再灌注遭到越来越多关注。目前，IRA的开通要到达1早期、充分、继续恢复IRA的前向血流；2充分心肌微循环血流心肌程度再灌注。 近年来，随着人们对AMI再灌注治疗研讨的深化，溶栓、介入、小剂量溶栓加介入

7、、各种抗血小板、抗凝药物的结合运用，以及新器械的运用如远端维护安装，使AMI再灌注治疗获得了艰苦进展。 一、AMI再灌注治疗战略溶栓？PCI术？还是院前溶栓+入院PCI术？还是入院常规溶栓后PCI？ 溶栓和急诊冠脉介入治疗PCI是ST段抬高心肌梗死STEMI治疗主要方法。两种方法均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率。 溶栓优点：快速、经济、简单易行。缺乏：再灌注不够充分，再堵塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在忌讳证，无法接受溶栓治疗。 直接PCI优点：开通率高，且充分再通者即TIMI3级达80以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等。缺乏：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价钱较

8、贵等，因此降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI中IRA无复流景象降低了这种方法的获益。 AMI的再灌注治疗中， 1997年Weaver等对10个临床随机实验(19851996年)进展荟萃分析，显示直接PCI优于溶栓，显著减少了死亡、再梗死和脑卒中的发生。2003年Keeley等发表的一项大规模的临床随机实验(19962002年)的荟萃分析再次一定了这一结论。 二、溶栓治疗的几个问题 一急性心肌梗死治疗演化 5060年代普通药物治疗，病死率30， 70年代CCU建立，病死率15，80年代溶栓治疗，病死率10，90年代冠脉内介入治疗，病死率5。 二溶栓治疗并发症及其局限性 开通率有限，溶栓后留

9、有严重的剩余狭窄，出血并发症，再闭塞率高，溶栓治疗的顺应证较为局限，溶栓药物的效能越强，出血的危险性也添加。 三如何减少不良事件？ 严厉掌握溶栓治疗顺应证和忌讳证，运用选择性溶栓药物：rt-PA、TNK-tPA，根据患者个体选择适宜溶栓方案和剂量，运用适宜的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和平安性。 四静脉溶栓治疗中几个争论问题 溶栓治疗的“时间窗，溶栓药物的选择，溶栓实验的终点，年龄，结合用药。 三、直接冠脉内介入治疗(Primary PCI) 直接PCI指不经溶栓而直接行血管成形术，必要时冠脉支架。优点：使IRA获得更高开通率和开放程度；改善心原性休克预后，辅助IABP使病死率下降50；改善溶

10、栓忌讳证及高危患者如年龄70岁、既往MI史、广泛前壁心梗、收缩压100mmHg、心率100次/分及Killip级预后；出血性并发症特别是颅内出血较溶栓显著降低。 四、溶栓后PCI-立刻PCI，补救性PCI，延迟PCI，易化PCI 一立刻PCI 指溶栓胜利后数小时内行PCI。早期研讨并不支持立刻PCI，在2001年运用全量溶栓剂后立刻PCI被ACC/AHA列为类顺应证，不宜采用。但随着支架置入和抗血小板药物的运用，近年来的实验结果有了很大变化。研讨提示，溶栓90分钟后血管开通的患者行立刻PCI有改善长期预后的趋势。基于现有资料，对溶栓胜利患者不引荐常规行PCI。但是，对于那些出现进展性心肌缺血或

11、血流动力学不稳定的患者,应建议行冠脉造影。当冠脉狭窄75和血流TIMI2级时，应行PCI。对一切的患者该当给予抗血小板和抗凝治疗，如有条件应给予GPb/a受体拮抗剂。 二补救性PCI 指溶栓失败后存在继续或再发心肌缺血的患者立刻行PCI。补救性PCI优于保守治疗已成定论。RESCUE实验是第一个专门评价补救性PCI和保守治疗的随机实验，151例溶栓失败AMI患者被随机分为补救性PCI组和保守组，结果显示，补救性PCI操作胜利率92，补救性PCI组30天死亡和严重充血性心衰少P=0.05。 三延迟PCI 指AMI溶栓后710天行PCI。意义：了解冠脉病变情况IRA或非IRA，并根据病变情况决议能

12、否行冠脉血运重建术；PCI术后可加速梗死区愈合，进而减少心室重构，降低心衰、心律失常发生，降低病死率，改善长期预后；IRA开通可以减少以后冠脉旁路移植术50。 1 . 溶栓胜利后无病症患者延迟PCI 现有资料并不支持对溶栓后无心肌缺血客观证据的无病症患者常规PCI。但是，由于现有资料的局限性及溶栓后较高的后期血管再闭塞发生率2530，建议以下患者PCI：既往心梗病史；左室功能降低；多支血管病变；供应中等或大面积心肌的冠状动脉狭窄程度90；冠状动脉内多普勒或压力阶差测定显示有显著生理意义的病变。 2. 溶栓失败后无病症患者延迟PCI 目前的资料有限，无法给出明确的建议。假设梗死相关血管供应大面积

13、的心肌和或有存活心肌的证据存在分支血管、心室壁尚能活动、相关导联仍有R波，PET发现存活心肌等，对于该类患者应行延迟PCI。 3. 梗死后心肌缺血患者延迟PCI DANAMI研讨入选了1008例AMI溶栓后出现心肌缺血患者，随机分血运重建组PCI或CABG和药物组。血运重建组24个月再梗死和不稳定心绞痛均显著降低。因此，学者们建议梗死后心肌缺血患者自发的或运动诱发的该当行冠脉造影，假设冠脉病变适宜，应行血运重建治疗。 四易化PCI 一种能够提高再灌注效果的有出路的战略。溶栓和急诊冠状动脉介入治疗是ST段抬高心肌梗死治疗的主要方法。两种治疗方法均能明显改善AMI患者的生存率，有效降低死亡率。目前

14、，溶栓快速、经济、简单易行而得到广泛运用。但存在再灌注不够充分，再堵塞率高，有一定脑出血的危险。直接PCI开通IRA率高，且充分再通者80以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血流等优点，但治疗存在时间延迟，对设备和技术人员的要求高，以及价钱较高等缺乏，从而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI术中IRA无复流景象降低了这种方法的获益。为了发扬两种方法的优势，一些学者提出了易化PCIfacilitated PCI的概念，广义而言，易化战略指PCI术结合运用抗血小板和/或小剂量溶栓治疗。 ADMIRAL、TIMI-14、GUSTO-V、SPEED等实验结果显示，易化PCI提高术前TIMI3级率，有降低

15、死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血运重建TVR等复合终点发生率的趋势。ON-TIME实验讨论了替罗非班在易化PCI中的运用时机。入选患者随机分为院前给药组和导管室给药组，结果发现院前给药组PCI术前TIMI3级率明显高于导管室给药组。然而，2006年发表在Lancet杂志上的二篇文章得出不同结论。其中ASSENT-4研讨旨在比较全量替奈普酶易化PCI与直接PCI在STEMI患者中的疗效。研讨拟入选4000例患者，但由于易化PCI组住院期间死亡率显著高于直接PCI组，被数据与平安监视委员会提早终止。与直接PCI组相比，易化PCI组主要终点事件发生率、住院期间脑卒中发生率显著增高。在另一篇文章中，K

16、eeley等对17项易化PCI研讨包括ASSENT-4进展荟萃分析，结果显示虽然易化PCI组术前冠状动脉TIMI3级率明显高于直接PCI组，但两组术后TIMI3级率无显著差别。与直接PCI组相比，易化PCI组死亡率、非致命性再次心肌梗死率、TVR率和严重出血发生率更高。易化PCI组发生不良事件主要见于运用溶栓药物易化PCI患者。因此，Keeley等以为，与直接PCI相比，易化PCI未显示出任何优势，不宜在随机对照实验外运用，尤其不应运用溶栓药物易化PCI。在ESC2007年会上FINESSE研讨结果公布，同样显示易化PCI相比直接CPI，在90天死亡、因心衰入院、心源性休克和因室颤心肺复苏等主

17、要终点事件发生率上无显着差别，而出血风险添加。PCI指南只引荐低出血风险的高危STEMI患者不能立刻行PCI时采用易化PCI战略(b类/B)。 五、基层医院由于根底设备、人员等方面的限制，AMI患者的再灌注方法选择是一个值得讨论问题 最新的荟萃分析阐明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓，院前结合小剂量纤溶剂和/或GPb/a拮抗剂，使转院PCI的效果能够更优。2003年 Dalby等对已发表文献进展荟萃分析，以30天死亡、再梗死、脑卒中及以上结合事件(CC作为终点，以相对危险度RR评价疗效。入选6个临床实验，均为基层或社区医院进展的就地溶栓和转院PCI的对比研讨，胸痛发作在6-1

18、2小时内AMI患者3750例，转院时间均3小时，PRAGUE-1和PRAGUE-2运用SK外，余4个实验运用t-PA。荟萃分析结果：转院PCI结合终点的RR比就地溶栓显著降低42P0.001。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68 P0.001，脑卒中显著降低56P=0.015，各种缘由导致的死亡也有的下降趋势19，P=0.08。转院PCI必然延迟治疗时间，能否获益？延迟多长时间，PCI与就地溶栓等效？延迟多长时间PCI效果不如就地溶栓？转院PCI获益机制？转院的平安性？等等。 NRMI研讨显示，急诊PCI数量多且进入急诊科至球囊扩张时间120分种时死亡率添加。 再灌注治疗时间的延搁