长春中医大《急救护理学》教案第3章 院前急救技术-2人工气道通路的建立、呼吸道异物的现场急救

1、急救护理学教案授课时间：2016年3月8日（周二）第2单元 教材内容（章、节） 第三章 院前急救技术第二节 人工气道通路的建立第三节 呼吸道异物的现场急救教学任务或教学目标掌握呼吸道异物的现场急救方法及注意事项；熟悉环甲膜穿刺及环甲膜切开术的操作方法和注意事项；了解咽插管的操作方法和注意事项。重点难点1呼吸道异物的现场急救方法及注意事项2. 环甲膜穿刺及环甲膜切开术的操作方法和注意事项。3. 咽插管的操作方法和注意事项。教学过程 教学内容 教学组织方法 1.提问方式导课2.强调学习目标3.讲授并插入提问与讨论4.课后小结5.布置作业 第三章 院前急救技术第二节 人工气道通路的建立一、咽插管二、

2、环甲膜穿刺、切开术第三节 呼吸道异物的现场急救一、病因二、临床表现应用多媒体课件1.讲授法2.启发法3.谈论法作业和学生学习参考文献 作业：1.简述呼吸道异物的临床表现。2.叙述呼吸道异物的现场急救方法有哪些？3.简述环甲膜穿刺的操作步骤。参考文献：1.急救护理学十二五规划教材，主编：张波 桂莉，人民卫生出版社2.急救护理学十二五规划教材，主编：万秀丽，中国中医药出版社 课后小结通过学习要求同学掌握：1.呼吸道异物的现场急救方法及注意事项。2.呼吸道异物的临床表现。3.呼吸道异物现场急救的注意事项。第三章 院前急救技术第二节 人工气道通路的建立人工气道是指将导管经口腔或鼻腔插入呼吸道或直接在气

3、管上置入导管而建立的气体通道。它是迅速解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅和进行辅助通气的有效途径，也是抢救危重患者的重要手段。一、咽插管 咽插管是将适宜的口咽或鼻咽通气管经口腔或鼻腔插入咽腔而建立的人工气道，可解除因咽腔软组织的松弛、塌陷和相互贴近而导致的上呼吸道通气不畅。目的是能解除呼吸道梗阻，保持上呼吸道通畅，并有助于吸引患者咽部积痰。 （一）适应症1完全性或部分上呼吸道梗阻且意识不清的患者。2癫痫发作、痉挛性抽搐及昏迷患者。3当无条件对院外心搏、呼吸骤停患者进行气管插管时，可用口咽通气管进行口对口人工呼吸。4对气管插管的全麻患者拔管后的气道管理。（二）操作步骤1口咽通气管患者体位：仰卧位或侧

4、卧位选择合适规格的口咽通气管，用石蜡油充分润滑 一般导管长度为门齿到下颌角的距离强迫患者张口，将口咽通气管的凸面沿患者舌面插入口腔，当导管插入全长的1/2时，将导管旋转180，并继续向前推进至合适位置口咽通气管的禁忌证：张口困难、下颌骨骨折、上下中切牙松动、口腔创伤、口腔手术及口腔感染等 插入导管的另一种方法：用压舌板下压舌体将导管沿其上方顺势滑行入咽腔插管时避免损伤牙齿胶布妥善固定确认口咽通气管的位置适宜、气流通畅后再固定 2鼻咽通气管 可以在患者牙关紧闭或下颌强硬时使用，患者在临界昏迷状态下更易于耐受鼻咽通气管。患者体位：同口咽通气管选择合适规格的鼻咽通气管，用石蜡油充分润滑鼻咽通气管的禁

5、忌证：双侧鼻甲过度肥大、慢性阻塞性鼻炎、双侧鼻息肉、 鼻咽纤维血管瘤、颅底骨折致脑脊液鼻漏、后鼻孔闭锁、鼻腔易出血、凝血功能异常等取与腭板平行的方向插入，直至感到越过鼻咽腔的转角处，再向前推进致气流最通畅处必要时可用麻黄碱液滴鼻，收缩鼻粘膜血管，减少出血胶布妥善固定确认鼻咽通气管的位置适宜、气流通畅后再固定注意事项1选择合适的导管并充分润滑，插管动作轻柔，避免对牙、舌以及鼻粘膜造成损伤和出血。2口咽通气管的长度应合适，位置要适当。若置入位置有误，可能会将舌推向后方导致会厌压至声门口而加重气道阻塞。3注意不要将 两唇夹在导管与门齿之间，以免损伤出血。二、环甲膜穿刺、切开术 环甲膜 穿刺或切开造口

6、术是上呼吸道梗阻时开放气道的紧急抢救措施之一，可为正规气管插管、气管切开造口术赢得宝贵时间，是现场急救的重要组成部分，同时它具有简便、快捷、有效的优点，是护理人员必须掌握的急救技术之一。（一）环甲膜穿刺术 是一种紧急的气道开放方法，主要用于现场急救，有出血倾向者禁用。1目的 解除上呼吸道梗阻，迅速建立人工气道。2适应证 各种原因所致上呼吸道完全或不完全阻塞和牙关紧闭经鼻气管插管失败者。3操作步骤 快速评估病情并根据具体情况解释操作目的，取得患者或家属合作，签署知情同意书。（1）准备用物： 环甲膜穿刺针或16号粗针头、套管针或T型管、氧气及氧气管道，消毒用物。 （2）操作方法：1携用物至患者身旁

7、，核对确认患者2局部皮肤消毒根据当时情况的紧急程度决定是否消毒3患者仰卧，头尽量后仰并保持正中位4操作者用左手食指和拇指固定环甲膜处的皮肤环甲膜位于甲状软骨与环状软骨之间，在喉结下方5操作者用右手持16号针头垂直刺入环甲膜穿刺时进针不要过深注意止血6判断环甲膜穿刺是否成功有落空感并有气体溢出，随即上呼吸道梗阻症状缓解7用T型管的上臂一端与针头连接并通过T型管的下臂接氧气输氧。注意事项（1）环甲膜穿刺属于非确定性气道开放技术 ,一旦复苏成功应立即改为气管切开术或尽早进行消除病因的处理。（2）穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。（3）若 穿刺部位出血较多, 应注意止血, 以免血液返流入气管内。

8、 （二）环甲膜切开术禁忌证是：喉部损伤、感染或肿瘤；气管内插管时间过长者；有凝血功能障碍者；10岁以下患儿慎用。1目的 同环甲膜穿刺术。2适应证（1）突发呼吸困难或窒息，无气管切开器械或短时间无法完成气管切开。（2）上呼吸道完全梗阻，无法施行气管内插管的成年患者。（3）呼吸困难伴不稳定颈椎骨折或脱位的患者，用常规气管切开可能加重病情者。（4）心脏直视手术需做胸骨正中切开者。 3操作步骤 快速评估病情并根据具体情况解释操作目的，取得患者或家属合作，签署知情同意书。（1）用物准备：根据当时条件备无菌小刀、止血钳、橡胶管或备气管切开全套用物。 （2）操作方法：操作步骤要点与说明15同环甲膜穿刺术头后

9、仰，喉头充分向前凸出6操作者戴无菌手套，铺无菌巾，右手用小刀在甲状软骨和环状软骨间作一长约2cm3cm的横行皮肤切口 进刀时用力不可过猛，以免损伤气管后壁7在接近环状软骨处切开环甲膜约1cm1.5cm， 并迅速将刀背旋转90，或用血管钳撑开切口切口应尽量靠近环状软骨上缘，以免损伤环甲动脉吻合支8插入橡胶管或塑料管或气管套管，建立人工气道，妥善固定注意事项（1）环甲膜切开置管术只是应急手术, 带管时间要小于48小时, 以免因发生感染或形成瘢痕组织而造成喉狭窄。患者呼吸困难缓解, 危急情况好转后, 应改为常规气管切开术。（2）操作中勿损伤环状软骨, 以免造成喉狭窄、发音困难等严重并发症。第三节 呼

10、吸道异物的现场急救呼吸道异物梗阻是指异物不慎被吸入喉、气管、支气管所产生的一系列呼吸道症状，多发生于小儿和老年人。病情严重程度取决于异物的性质和气道阻塞的程度，重者可造成窒息甚至死亡。一、病因 1. 各种原因造成的误吸 2. 医源性异物 二、临床表现喉、气管异物最常见的临床表现是急性吸气性呼吸困难、咳嗽和喉喘鸣。1.异物吸入期 剧烈咳嗽、憋气，较大异物或卡在声门可引起窒息。2.阻塞期 异物进入支气管后以咳嗽为主，并可听到哮鸣音。3.炎症期 当发生阻塞性肺炎时可出现发热、白细胞计数增多等感染表现。听诊可闻及一侧呼吸音降低甚至消失，胸部X线片可出现一侧肺不张或阻塞性肺气肿。三、判断可通过患者的表情

11、、面色、咳嗽、呼吸音、胸部呼吸运动和全身反应等表现进行判断。1. 部分气道阻塞表现（1）痛苦表情： 患者常常 用手呈“V”字型抓捏自己的颈部、喉部，表现出窒息的痛苦表情。（2）尚有较好的通气者，多有剧烈、有力的咳嗽，有典型的喘鸣音。阻塞严重致气体交换不足时，表现为呼吸困难、明显气急、咳嗽无力，或有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音。（3）口唇和面色可能发生紫绀或苍白。2. 完全气道阻塞表现（1）突然不能说话和咳嗽，有挣扎的呼吸动作，但无呼吸声音。（2）面色立即出现苍白、灰白和紫绀等。（3）神志很快丧失，出现昏迷，随即出现心跳骤停。四、救护措施快速判断病情后，立即实施急救，目的是迅速清除呼吸道异物，恢复呼吸道

12、通畅。（一）操作步骤1自救法 适用于意识尚清楚的患者。（1）咳嗽法：患者尚能发音、说话、有呼吸和咳嗽时，应鼓励患者尽力呼吸和自行低头咳嗽，重复进行，直至异物排出适用于异物仅造成部分呼吸道阻塞，气体交换尚充足（2）腹部手拳冲击法：患者一手握拳，拇指侧置于胸廓下和脐上的腹部，另一手紧握该拳，用力向内、向上作快速连续冲击，重复进行，直至异物排出（3）上腹部倾压椅背法：患者将上腹部迅速倾压于椅背、桌子边缘、扶手栏杆等，快速向前冲击， 重复进行，直至异物排出造成人工咳嗽，驱出呼吸道异物2手拳冲击法 又称Heimlich手法。（1）腹部冲击法1）意识清楚的患者：使患者呈站立或坐位，抢救者站于其身后，双手臂

13、环绕患者腰部，一手握拳将拇指一侧放在患者胸廓下和脐上的腹部，另一手握住拳头，快速向内向上冲击患者的腹部，重复进行，直至异物排出 用力的方向和位置一定要正确，否则有可能造成肝脾损伤和剑突骨折 饱食后的患者可能出现胃内容物返流，应及时清除保持口腔清洁施行手法时要突然用力才有效2）昏迷患者：患者仰卧，抢救者面对患者，骑跨在患者的髋部，双膝跪地，上身前倾，一手掌根放在患者胸廓下和脐上的腹部，另一手放在此手背上，快速向上向下冲击患者的腹部，重复进行，直至异物排出（2）胸部冲击法 用于腹围过大、肥胖和妊娠后期的患者1）意识清楚的患者：使患者呈站立或坐位，抢救者站于其身后，双臂经患者腋下环抱其胸部，一手握拳

14、拇指侧顶住患者胸骨中下1/3交界处，另一手握住拳头，快速向下冲击，重复进行，直至异物排出2）昏迷患者：患者仰卧，屈膝，开放气道。急救者跪于患者一侧，相当于患者的肩胛水平，一手掌根置于患者胸骨中下1/3交界处，另一手放在此手背上，快速向下冲击，重复进行，直至异物排出3. 手指清除法 适用于异物在咽部以上的昏迷患者。将患者放置侧卧位或平卧头偏向一侧，抢救者一手握住患者的舌和下颌，使患者开口并上提下颌，另一手食指沿患者口角内插入，用钩取动作抠出异物。操作时注意清除时宜小心，以免异物落进气管或更深部位；必要时与Heimlich手法配合应用；急救人员应尽可能做好职业防护措施，如戴手套等。4. 背部叩击法 协助患者取头低背高体位，急救者用掌根在患者两肩胛区的脊柱中线处用力叩击。注意叩击时应使患者头部保持在胸部水平或低于胸部水平，否则有可能使异物滑入更深的气管。（二）注意事项 1在抢救过程中，要密切观察患者的意识、面色、瞳孔等变化，如患者的意识由清楚转为昏迷、面色发绀进行性加重、颈动脉搏动消失、呼吸停止，应立即停止排除异物，迅速进行心肺复苏。2及时寻求他人帮助，共同配合抢救，并酌情启动EMSS。 知识链接婴幼儿气道异物的急救措施1.腹部冲击法 抢救者取坐位，小儿