遵义医学院药理学讲义第22章 抗心律失常药

1、PAGE PAGE 10第22章 抗心律失常药正常传导：窦房结结区房室结希蒲氏纤维心律失常分类：慢速型：起搏慢、传导慢阿托品、异丙上腺素治疗。快速型：心率快、节律快，如早搏、心动过速等抗心律失常药治疗 心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理1膜电位：静息电位（内负外正，极化状态） 动作电位：离子内流，去极复极0相：Na+、Ca+内流，去极1相：K+外流，快速复极相2相：缓慢Ca+内流，少量Na+内流，K+外流3相：K+外流4相：静息电位，自律细胞，舒张期自动去极2细胞分类： 快反应细胞：心工作肌、传导细胞，Na+内流启动，膜电位大，去极及传导快。慢反应细胞：窦房结、房室结，Ca+内流启动,电

2、位小，去极慢，传导慢。细胞受损（缺血）：跨膜K+浓度差膜电位 快通道失活，快慢反应细胞，舒张电位接近阈电位，自律性。3膜反应性和传导速度传导速度取决0相膜电位的大小,膜电位大传导快；膜电位小传导慢4有效不应期（ERP） 复极至-60mV前，对刺激不产生扩布传导（Na+通道失活）5自律性：细胞自动发放节律兴奋性的能力，取决4相去极速度。 去极速度快（坡度大）自律性高 去极速度慢（坡度小）自律性低第二节 心律失常电生理机制冲动形成异常1自律性异常（1）正位起搏点异常窦性心动过缓（过速）（2）异位起搏点4相去极速度自律性（心律失常）最大舒张电位负值接近阈电位自律性2后去极和触发活动 后除极：继0相除

3、极后的震荡除极，频率快，振幅小，引起触发激动。 早后除极：发生在2、3相，Ca+内流引起，复极过长易发生。晚后除极：发生在4相，Ca+内流诱发Na+内流所致。冲动传导异常单纯传导障碍：传导减慢，可致传导阻滞折返激动：是指冲动沿曲折环型通路再次激动起源部位，是心 律失常的基础。【解剖环路】窦房结附近形成房颤、房扑；房室结附近，侧支返回心房预激综合征；蒲氏纤维穿入心内膜伸向心外膜；【功能性环路】单向传导阻滞，加缓慢传导。第三节 抗心律失常药的电生理基础降低自律性增大舒张电位（促K+外流），远离阈电位。上移阈电位抑制4相Na+、Ca+内流，自律性（二）抑制后除极：钙拮抗药阻滞Ca+内流，抑制晚后除极

4、。（三）改变传导、终止折返激动改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠）减慢传导，变单向双向阻滞（奎尼丁）（四）延长有效不应期（ERP），终止折返药物改变“动作电位时程”（APD），也改变ERP.（1）延长ERPAPD ：ERP绝对延长（奎尼丁）（2）缩短APDERP ：ERP相对延长（利多卡因）（3）相邻细胞不均一的ERP均一化。【药物分类】I类药: 钠通道阻滞药I A类: 中等(30%)抑制Vmax,减慢传导，抑制复极，如奎尼丁。I B类: 轻度抑制（10%）Vmax,加速复极，如利多卡因。I C类: 显著阻滞（50%）Vmax,明显减慢传导，对复极影响小，如氟卡尼、普罗帕酮等类药: 受体阻断

5、药，普萘洛尔、美多洛尔类药: 延长复极药物，胺碘酮、索他洛尔类药: 钙拮抗药，维拉帕米、地尔硫卓第四节 常用药物（一）I A类 奎尼丁（quiniding） 金鸡钠树皮中生物碱，为右旋体【作用】阻滞Na+通道强，抑制K+外流弱 降低自律性：抑制4相Na+内流，除极坡度 对异位起搏点强减慢传导：抑制0相Na+内流，抑制传导，变单向双向阻滞，终止折返。延长ERP: 抑制K+外流，ERP绝对延长（心房、心室、蒲氏纤维）加快心率，血压：抗迷走及阻断作用。【应用】广谱药，治疗和预防早搏、心动过速，房颤、房扑，转律作用强。【不良反应】毒性大；发生率1/3。 金鸡钠反应（胃肠、中枢症状） 心血管毒性：心衰、

6、室性过速（蒲氏纤维自律性）；奎尼丁晕厥：室颤（心内传导阻滞）、停搏静注异丙肾、或阿托品，电复律等。低血压。3过敏：包括血管神经性水肿、血小板减少等。普鲁卡因胺 ：作用与奎尼丁相似，较弱，无抗迷走、阻断作用。主要治疗室性心律失常。（二）I B类 利多卡因（lidocaine） 治疗严重室性心律失常的重要药物，选择性作用于蒲氏纤维，仅用于室性心律失常。【作用】 抑制Na+内流，促K+外流降低自律性：抑制4相Na+内流，促K+外流，使致颤阈值，防治室颤重要药。相对延长ERP：促K+外流，抑制2相Na+内流，缩短APDERP消除折返。对传导的影响：治疗量无明显影响；心肌缺血或大剂量；抑制传导变单向为双

7、向阻滞；低血钾时；促K+外流，膜电位，加速传导。给药：口服首过消除明显，需静注；半分钟见效，维持20分钟。【应用】窄谱，仅防治室性心律失常：心梗、手术等严重室性心动过速、室颤，起效快，为首选药。【不良反应】心血管及中枢神经系统。苯妥英钠 对心肌作用与利多卡因相似（仅作用蒲氏纤维）；还与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶。【应用】主要治疗室性心律失常；治疗强心苷中毒伴房室传导阻滞疗效好（改善传导）；对室上性有一定效果。美西律（mexiletine,慢西律）化学结构、作用与利多卡因相似，可口服、静注。治疗室性心律失常（强心苷中毒、心梗、手术等），常用于维持利多卡因的治疗。不良反应：静注见心动过缓、传

8、导阻滞、BP禁忌：心衰、心源性休克、传导阻滞。妥卡尼（tocainide）利多卡因衍生物，作用与用途相似利多卡因，口服，治疗各种室性心律失常，偶致粒细胞缺乏、再障贫血。（三）I C类普罗帕酮（propafennone） 显著阻滞Na+通道，强于奎尼丁,局麻作用【作用】1抑制传导: 抑制0相Na+内流（心房、心室、蒲氏纤维）。2降低自律性：对蒲氏纤维、心室肌明显3阻断受体、轻度负性肌力及抗钙作用。4减慢传导延长ERP引起心律失常【应用】广谱，室性、室上性心律失常。【不良反应】常见胃肠反应；严重可见传导阻滞、心衰、体位性低血压等。二、 II类药受体阻断药常用药物：普萘洛尔，美多洛尔等。 交感兴奋，

9、儿茶酚胺，自律性传导，ERP缩短诱发心律失常。普萘洛尔 【作用】1. 阻断受体发挥作用 2抑制儿茶酚胺引起的晚后除极3高浓度膜稳定作用； 阻滞Na+通道，抑制传导（抑制房室结、蒲氏纤维传导）；促K+外流，自律性（窦房节、心房、蒲氏纤维）。抗心肌缺血作用。【应用】主要用于室上性心律失常 窦性心动过速（焦虑、甲亢）疗效好 房颤、房扑心室率 室性心律失常（运动、情绪）有效。三、III类药选择性延长复极的药物 主要抑制复极过程，延长APD、ERP还阻滞多种离子通道（K+ 、Na+、 Ca+）。胺碘酮（乙胺碘呋酮） 口腹吸收慢，不规则，个体差异大，排泄满慢，长者达数月。结构相似T3、T4。【作用】 1.

10、 降低自律性：窦房结蒲氏纤维（阻滞离子通道）2. 制传导：窦房结、蒲氏纤维（阻滞Na+、Ca+）长期使用显著延长APD、ERP（阻滞K+）非竞争性阻断受体，阻断T3、T4与受体结合，扩冠脉，降低心肌耗氧作用。【应用】广谱:：各种室性、室上性心律失常房颤、房扑转律作用室性（早搏、心动过速）疗效80%【不良反应】剂量大、时间长，心动过缓、血压传导阻滞等；肺纤维化（罕见，激素治疗）影响甲状腺功能（亢进或减退）。索他洛尔（sotalol）为受体阻断药，降低自律性、抑制房室结传导；阻滞K+通道，延长APD(心房、心室肌、蒲氏纤维)，延长复极时间。【应用】广谱 用于各种心律失常，尤其严重室性心律失常（心梗

11、伴严重心律失常），不良反应较少。四、类药钙拮抗药 阻滞外钙内流，产生抗心律失常作用。硝本地平反射加快心率，无抗心律失常作用。维拉帕米 【抗心律失常作用】阻滞外钙内流，抑制后除极阻滞4相钙内流：窦房节、房室结自律性心率阻滞0相钙内流：窦房节、房室结传导延长窦房节、房室结ERP：阻滞钙通道，使通道恢复开放时间延长。【应用】 广谱室上性、房室结折返心动过速疗效显著房颤、房扑心室率心肌缺血（梗死）、强心苷中毒室性早搏有效。五、其他类腺苷（adenosine） 为内源性嘌呤核苷酸，是代谢中间产物，体内重要的活性成分。静注起效迅速、短暂，t1/210秒，需快速给药，以防到达心脏前被代谢。【作用】作用于腺苷

12、A受体激活G蛋白偶联K+通道，促K+外流，膜超级化，自律性（窦房节、房室结）。抑制房室结传导、ERP延长。抑制交感活性，阔血管等。【应用】阵发性室上性心动过速，能迅速终止折返性室上性失常。用药原则及合理用药 用药不当，药物都能产生冲动、传导障碍致心律失常作用，I C类用于心梗恢复期频法早搏，病死率高安慰剂2.3倍。强调适应症、个体化治疗，不要滥用。（一）一般原则：先用单药，需要时联合用药；以最小剂量达满意疗效；先考虑降低危险性，再考虑缓解症状。（二）合理用药窦性心动过速维拉帕米、受体阻断药房性早搏可不用药，频发用维拉帕米、受体阻断药等。房颤、房扑转律奎尼丁（先强心苷）、普鲁卡因胺等；减慢心室率阻断药、维拉帕米、强心苷等。阵发性室上性心动过速多由房室结折返引起， 急性：维拉帕米，也可阻断药、强心苷； 慢性（预防）：强心苷、奎尼丁、普鲁卡胺。室性早搏先选普鲁卡因胺、美西律等 心梗急性期：静注利多卡因 强心苷中毒：苯妥英钠阵发性室性心动过速利多卡因、普鲁卡因胺、美西律等心室纤颤利多卡因、也可普鲁卡因胺时间安排：3学时重点内容： 心律失常的心肌电生理基础