安全内页表格

1、安全内页表格天津市建设工程施工安全资料管理规程施工单位施工安全资料用表津建安 - 施 -1 人员登记表工程名称 : 施工单位（分包 / 租赁单位）： 编号 ：序号姓名性别身份证号岗位 / 工种证件编号发证机关有效日期年审状况填表人： 年 月 日 津建安 - 施 -2 证书复印件登记表序号 所属单位工程部名称岗位 / 工种序号 所属单位工程部名称岗位 / 工种填表人： 年 月 日津建安 - 施 -3 安全技术交底表施工企业： 编号 ：工程名称工 种施工部位交底时间交底内容：被交底人： 交底人： 安全员：年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安 - 施 -4安全生产责任制考核表 施工企业： 工程名

2、称： 被考核人性别年龄职称职务职责范围责任制考核内容应得分责任制考核状况实得分考核结果 考核人签字： 考核单位盖章：考核日期： 年 月 日津建安 - 施 -5安全员工作日志 年 月 日工程名称（单位工程）北辰区双青新家园 37-1# 地块公共租赁住房工程（盛安园）施工单位天津住宅集团建设工程总承包有限公司工程部位天气状况安 全 检 查 记 录1. 检查状况：2. 提出书面整改通知状况（开具隐患通知单号）：3 、其它 安全员： 津建安 - 施 -6 负责人带班记录表施工单位： 工程名称： 编号：日 期时间姓名职务施工部位安全生产状况发现问题及处置状况注：施工单位负责人带班检查、工程负责人带班生产

3、以及在重大风险点位施工时填写此表。津建安 - 施 -7安全检查记录表 编号 ：工程名程北辰区双青新家园 37-1# 地块公共租赁住房工程（盛安园）检查时间部位施工单位检查负责人检查人员检查状况： 检查负责人：年 月 日整改要求：整改负责人：年 月 日复查看法：检查负责人： 年 月 日津建安 - 施 -8施工作业班前安全隐患排查表 编号： 工程名称施工单位标段名称专业名称序号部位名称排查状况处置状况排查人员签字： 年 月 日 时 分说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位 名称 分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号， 脚手架填写栋号前檐、后檐、 xx 山

4、墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。 津建安 - 施 -9工程安全生产自评汇总表工程名称：自评时间（年月）月自评得分项 目 名 称 及 分 值安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具总分值 10 0 分总分值 10 分总分值 15 分总分值 10 分总分值 10 分总分值 10 分总分值 10 分总分值 10 分总分值 10 分总分值 10 分总分值 5 分合计工程安全生产标准化自评得分（合计 / 自评次数）工程经理签字总监理工程师签字 工程安全生产标准化自评成员签字： 津建安 - 施 -10隐患整改通知单 编号：工程名称天津市北

5、辰区双青新家园盛福园公共租赁住房工程 9-18 号楼、 20-22 号楼受检单位检查日期工程部位检查单位（部门）检查形式检查负责人加入检查人员 隐患内容：整改负责人（签字）： 年 月 日整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日津建安 - 施 -11隐患整改反馈表工程名称施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间整改措施及结果：整改负责人： 年 月 日复查意见复 查 人： 年 月 日 津建安 - 施 -12培训教育记录表（ 1 ）施工单位： 编号：培训部门工程负责人教育类别培训日期 / 课时/培训地点主讲人受教育单位受教育人数培训内容： 填表人： 年 月 日津建安 - 施 -12培

6、训教育记录表（ 2 ）施工单位： 编号： 工程部名称受教育单位（部门）培训教育内容教育日期序号姓 名性别身份证号岗位 / 工种考核结果培训人员签名津建安 - 施 -13 三级安全教育汇总表施工单位： 编号： 工程部名称 受教育单位 （部门）序号姓 名性别年龄岗位 / 工种培训教育记录表（ 2 ）表号公司工程班组津建安 - 施 -14安全例会记录施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间会议地点会议内容 加入人数会议范围 主 持 人会 议 记 录参会人员签字： 记录人：注：参会人员较多，可附签到表。津建安 - 施 -15安全生产费用台账 工程名称 : 施工单位（分包 / 租赁单位）： 编号：序号费

7、用名称数量金额（元）日期备注合 计津建安 - 施 -16应急预案演练记录表 编号：预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间加入部门及人员协同单位演练类别 实际演练 桌面演练 提问探讨演练 其他演练设备及器材演练内容及过程描述：演练过程中特别状况处理：演练记录图片资料：记录人： 负责人： 年 月 日津建安 - 施 -17应急预案演练评价表 编号： 预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间评价地点评价日期参评人员演练效果评价人员到位状况物资设备到位状况协调组织状况实战效果评价预案适合性、充分性评价存在问题：提升措施：批准看法： 批准单位：（盖章） 批准人： 年 月 日津建安 施 -18文明施工检查记录

8、表 编号：工程名称施工单位检查人检查时间序号工程检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离施工区材料堆放、加工区划明显确2围挡及大门围挡材料稳固、整齐、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清楚。5办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理

9、。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整齐；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁洁净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生洁净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒7社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁燃烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施8其他检查负责 人： 年 月 日津建安 - 施 -19群众来访登记表 编号 :访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反

10、映问题和诉求办理结果接访人： 接访时间： 年 月 日津建安 - 施 -20超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）： 编号：工程名称施工总承包单位总建筑面积坐落地点建筑类型开、竣工日期危险性较大的分部分项工程序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工工艺工程经理签字：总承包单位技术负责人签字：总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监视部门存档备案。 津建安 - 施 -21重大风险点位自检表 编号：工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检查工程检查状况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证状况； 2检测、

11、监测状况；3施工监理交底状况4应急预案和救援物资储存状况5安全防护和安全警示标志状况及重大风险部位公示牌状况6周边环境现状评估及保护状况7施工机械使用前验收状况8视频监控状况9领导带班、工程管理人员和劳动力组织等状况10其他状况备注：施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安 - 施 -22重大风险点位复检申请表编号：工程名称重大风险点位 监理单位根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收方法规定，我单位已完成了 施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位自检表。施工单位： 技术负责人（签字）：申请日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安 - 施 -23易燃易爆危险品及消