hbac与糖尿病管理课件

1、糖尿病定义胰岛素分泌不足胰岛素抵抗以高血糖为主要特点的代谢性疾病及/或胰岛素绝对/相对缺乏1第1页，共49页。 葡萄糖-细胞数量减少-细胞肥大/细胞比例增加胰岛素缺乏高胰高血糖素血症+ 葡萄糖摄取 肝葡萄糖输出+-细胞功能失调-细胞功能失调Unger RH. Metabolism. 1974;23:581.2型糖尿病患者存在/细胞胰岛功能双重失调CV-1209-ON-0161 第2页，共49页。3糖尿病流行病学第3页，共49页。 5,000,000不详患者人数总计 3.7亿警钟：2030年糖尿病患病率在全球普遍上升WHO. Available at: /diabetes/facts/world

2、_figures/en/. Last accessed: January 2005.第4页，共49页。世界糖尿病联盟（IDF）的最新数据糖尿病患者数排名前10个国家 (20-79岁)5糖尿病患者数超过3.71亿IDF 网站IDF web site第5页，共49页。中国2型糖尿病 (T2DM) 患者人数众多1.Yang, W., et al., N Engl J Med, 2010. 362(12): p. 1090-101.2.Xu, Y., et al., JAMA, 2013. 310(9): p. 948-59.2007-2008中国糖尿病流行病学调研共纳入全国14省市54204人采用W

3、HO 1999标准12010中国糖尿病流行病学调研共纳入全国31省市98658人采用ADA 2010标准2第6页，共49页。我国糖尿病的流行特点经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。中国居民营养与健康现状，卫生部，2004第7页，共49页。我国糖尿病的流行特点20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状，卫生部，2004第8页，共49页。糖尿病患病率急剧增加的原因我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富

4、裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化第9页，共49页。患病率 Diabetes 11.6%知晓率 Awareness 30.1%控制率 Good-Control 39.7%多阶段分层整群抽样覆盖全部31个省市自治区调查具全国代表性的 98,658 人我国糖尿病的总体状况不容乐观Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958 糖尿病患病率 总体男性女性第10页，共49页。二HbA1c与糖尿病管理第11页，共49页。目 录影响HbA1c测定结果的因素1HbA1c是糖尿病管理

5、的重要指标 2了解HbA1c更好控制血糖3第12页，共49页。HbF1% 左右HbA22-3%HbA95%总血红蛋白2个链2个链2个链2个链2个链2个链陈灏珠. 实用内科学. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2003.Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.成年人的总血红蛋白分成A、A2、F三种组分总A1HbA1b HbA1c HbA1a1 HbA1a2 根据电荷迁移的顺序不

6、同， HbA可以分成HbA1、HbA0等不同组分， “总A1”包括电荷依赖方法中所测量到4种组分HbA1c是HbA的HbA1中的一种组分第13页，共49页。HbA1c的形成过程 糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物，糖基化水平主要取决于血液中葡萄糖的浓度，也与血红蛋白与葡萄糖接触的时间长短有关Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.

7、葡萄糖+血红蛋白 HbA1c第14页，共49页。多种因素可影响HbA1c的测定结果血糖水平妊娠红细胞寿命特殊类型糖尿病年龄地域检测方法第15页，共49页。血糖水平糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平50%75%3266311等共10个符号代表10个患者线性动力模型反映近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大Tahara Y et al.Diabetes Care,1993,16(9):1313-1314. Fitzgibbons,et al.J Clin Invest,1976,41:820-824. 第16页，共49页。妊娠妊娠妇女血容量增加，血色素降低HbA1c水平较非妊娠妇

8、女低，不能真实反应平均血糖水平第17页，共49页。红细胞寿命任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确RBC寿命降低， HbA1c降低：溶血性贫血、再生障碍性贫血脾肿大、类风湿关节炎或某些药物如抗反转录病毒药物、病毒唑、氮苯砜活动性出血、 大量失血HbS和HbC（RBC寿命缩短为29天）RBC寿命增加，HbA1c升高：脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。Kutter D et al. Clin Lab 2006, 52(9-10):477-481. Daae LN et al. Clin Chem 1999 Apr, 45(4): 569. Wang Y

9、 et al. Clin Chem 2007, 53(7): 1394-1395. 第18页，共49页。特殊的糖尿病类型 有一些临床少见的情况，如进展迅速的1型糖尿病，这时HbA1c就可能没法“赶上”急性血糖变化的速度，检测结果偏低，因而不能反应真实的平均血糖水平。第19页，共49页。年龄血糖水平随年龄而变化，因而作为反应过去2-3个月平均血糖水平的HbA1c，也将随年龄的增长而增加现在的HbA1c控制目标并没有因年龄而异制定不同的标准Pani LN et al. Diabetes Care ,2008, 31:1991-1996. FOS非糖尿病人群年龄每增加1岁，HbA1c将增加0.012

10、%NHANES非糖尿病人群年龄每增加1岁，HbA1c将增加0.010%：所有个体：女性：男性 FOS中NGT人群Pani LN et al. Diabetes Care 2008; 31:1991-1996. 第20页，共49页。地域地域对HbA1c的检测结果的影响是因为血红蛋白水平的差异分析处于高海拔地区人群的HbA1c检测结果时需要特别谨慎高海拔地区人群的血红蛋白水平升高，与平原、低海拔地区人群的血红蛋白水平差异很大高海拔地区人群所测得的HbA1c值也会偏高，不能真实反应平均血糖水平第21页，共49页。检测方法HbA1c的检测分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所带电荷不同或是基于糖化

11、血红蛋白基团结构不同HbA1c升高：高胆红素血症，氨甲酰血红蛋白，酗酒，大剂量应用阿司匹林。长期使用鸦片类物质HbA1c降低：高甘油三酯血症当糖化血红蛋白遗传学异常或是生化修饰异常时，不同的检测方法所测定的HbA1c结果可能不同HbA1c变异：血红蛋白病。一些血红蛋白亚型，如HbS、HbC、 地中海贫血和HbE等会干扰一些HbA1c检测方法的准确性用糖化血红蛋白诊断糖尿病WHO咨询报告中国糖尿病 2011, 19: 2-10.第22页，共49页。小结因素结 果血糖水平HbA1c的测定结果取决于血糖水平妊娠检测结果偏低红细胞寿命RBC寿命降低， HbA1c降低；RBC寿命增加，HbA1c升高特殊

12、类型糖尿病发病迅速的1型糖尿病，HbA1c的测定结果偏低 年龄HbA1c水平随着年龄的增长而升高。地域高海拔地区HbA1c检测结果偏高检测方法不同的检测方法所测定的HbA1c结果可能不同 第23页，共49页。目 录影响HbA1c测定结果的因素1HbA1c是糖尿病管理的重要指标 2了解HbA1c更好控制血糖3第24页，共49页。大型临床研究确定了HbA1c在糖尿病管理中的重要地位美国1型糖尿病控制及并发症试验（DCCT ） 英国2型糖尿病控制与并发症关系研究（UKPDS） 荟萃分析发现了HbA1c与微血管并发症、大血管并发症和死亡的关系验证了HbA1c在糖尿病管理中的重要意义The Diabet

13、es Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-853. 第25页，共49页。The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986. DCCT研究： HbA1c与微血管并发症发生危险密切相关HbA1c每降低1%，糖尿病视网膜病变、蛋白尿、神经病变的发

14、生风险分别降低74%、60%及56% -50%-70%-60%-80%56%60%74%视网膜病变 蛋白尿 神经病变 下降率随访6.5年-90%随着HbA1c的升高，视网膜病变、肾脏病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加 第26页，共49页。EDIC研究： HbA1c降低，心血管疾病及死亡的发生风险也降低强化治疗组所有心血管事件的累积发生危险下降42%Nathan DM,et al. N Engl J Med,2005, 353(25): 2643-2653. 强化治疗组死亡的累积发生风险降低57%第27页，共49页。Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(72

15、58): 405-412.UKPDS及后续十年随访研究：任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，终点事件发生风险都显著降低P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035P=0.0210-20%-10%-30%-50%-40%终点事件发生风险 下降值心肌梗塞 中风 外周血管病变导致截肢/死亡 心衰 HbA1c6%的危险比值（HR）定义为1任何糖尿病相关终点事件 21%14%12%43%16%UKPDS：心肌梗塞及微血管并发症发生率随HbA1c的增加而增加最新的平均HbA1c值（%）UKPDS： HbA1c每降低1%，微血管终点事件和白内障分别降

16、低37%和19%UKPDS研究： HbA1c与微血管及大血管并发症发生危险密切相关Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ,359:1577-1589.第28页，共49页。Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.Moss SE, et al. Arch Intern Med 1994 , 154(21): 2473-2479. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ;359:1577-1589. HbA1c每降低1%，糖尿病相关死亡和全因死亡发生风险显著降低1,3糖尿病相关

17、死亡风险 风险下降值0-10%-5%-15%-25%-20%21%14%全因死亡风险 HbA1c6%的危险比值（HR）定义为1P0.0001P0.0001UKPDS及后续10年随访研究： HbA1c降低，死亡发生风险也降低随着HbA1c的升高，死亡发生风险增加1,2，年龄越大者增加越明显2第29页，共49页。2009年的meta分析研究UKPDS、PROactive、ADVANCE、ACCORD、VADT人数33040例患者收集信息非致命性心梗、心血管事件（致命及非致命心梗）、中风、全因死亡率目标进行荟萃分析，深入探讨了降低HbA1c是否可带来心血管事件及死亡发生风险的改善。Ray KK et

18、 al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.第30页，共49页。强化治疗组的平均HbA1c较标准治疗组低0.9%；强化治疗组非致命性心梗的发生风险降低17%；心血管事件的发生风险降低15%Ray KK, et al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.强化治疗/标准治疗样本量权重优势比（95%可信区间） 优势比（95%可信区间） 平均HbA1c降低心血管事件发生风险随之降低第31页，共49页。小结：HbA1c是糖尿病管理的重要指标 HbA1c与微血管并发症发生危险密切相关HbA1c升高，微血管并发症发生风险增加 HbA1c降低

19、，微血管并发症发生风险下降HbA1c与大并发症发生危险密切相关HbA1c增加，任何糖尿病相关大血管事件发生率增加HbA1c降低，心血管疾病及其他终点事件发生风险都显著降低HbA1c与死亡发生危险密切相关HbA1c升高，死亡发生风险增加HbA1c降低1，糖尿病相关死亡和全因死亡发生风险降低第32页，共49页。目 录影响HbA1c测定结果的因素1HbA1c是糖尿病管理的重要指标 2了解HbA1c更好控制血糖3第33页，共49页。HbA1c的监测频率和控制目标治疗之初：至少每3个月检测1次达到治疗目标：每6个月检查1次中国2型糖尿病防治指南2010年版中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.

20、在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改变治疗的最重要参考指标，并且有明确的治疗目标，但强调个体化GoalAACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA中华医学会2007年ADA中华医学会2010年HbA1c6.5%6.5%但 7.5%为一般，7.5%为不良。监测次数和控制效果有一定的相关性，关联系数C=0.49.任卫东等. 山东医药 2010, 50: 53-54.各组间HbA1c控制效果比较【例数（%）】HbA1c监测频率增加， HbA1c控制良好的百分比增加HbA1c监测频率由低到高第36页，共49页。开展对临床医师的教育，促进HbA1c的应用有助于改善血糖控

21、制Larsen ML et al. N Engl J Med 1990, 323(15): 1021-1025. 新英格兰医学杂志发表的相关研究发现：240例糖尿病患者分为2组，检测HbA1c1次/3个月，随访1年。临床医师了解HbA1c的数值并用来指导治疗有助于血糖控制。第37页，共49页。患者了解HbA1c目标值、定期监测是改善血糖控制的有效措施张晓霞等.中国全科医学 2011, 14: 2251-2253.320例患者完成随访，随访率78.8%，平均随访时间21.1个月。HbA1c达标率为47.8%。本研究中糖尿病控制达标定义为：HbA1c水平：60岁6.5%，61-70岁70岁7.5%

22、第38页，共49页。开展患者HbA1c教育，有助于改善血糖控制 Beard E et al. Patient Educ Couns. 2009 Dec 23. Epub ahead of print 英国学者开展的问卷调查研究发现，对HbA1c理解良好的患者，很可能在与饮食策略相关的自我保健以及运动和自我血糖监测的自我效能上表现更好，并由此获得更好的血糖控制 对HbA1c有良好理解者： 26.5%对HbA1c了解较差对HbA1c有良好理解显著性第39页，共49页。综合运用血糖、GSP及HbA1c更好控制血糖自我血糖监测（SMBG）有助于糖尿病患者积极参与糖尿病控制及治疗，按需调整行为及药物干预

23、，并及时向医务工作者咨询；GSP：糖化血清蛋白，反映的是过去2周3周内的血糖的平均水平。联合检测HbA1c和GSP，可减少测血糖的次数，减轻病人的痛苦。贫血和低蛋白血症患者，HbA1c和GSP可降低，应结合血糖水平作以判断。血糖监测HbAIc 监测即时血糖监测提供的是某个特定时间点的血糖水平，是糖尿病的微观控制指标HbAIc反映的是过去23个月中血糖的平均水平，是糖尿病的宏观控制指标具有波动性和瞬间性的特点，易受饮食、药物、运动及应急灯影响而波动不易受急性（如应激、疾病相关）的血糖波动影响 快速血糖测定一直是医生和糖尿病患者监测血糖和指导治疗方案调整的主要手段是起始和改变治疗的最重要参考指标血

24、糖监测指标 的比较第40页，共49页。综合评估血糖、GSP及HbA1c的临床意义监测指标表现临床意义血糖，GSP及HbA1c升高幅度相同提示2个月3个月内血糖水平较高HbA1c升高大于GSP升高幅度近2月3月内血糖控制不佳，但近半个月内血糖控制较好血糖升高，而且GSP升高大于HbA1c幅度2周3周血糖水平较高HbA1c和GSP正常，但血糖明显升高多为机体应急状态或人工输注葡萄糖液的结果，以此可作为糖尿病的鉴别依据。血糖正常，但GSP和HbA1c仍升高近期血糖控制较为理想而近2周3周疾病控制情况不理想。第41页，共49页。小结规律监测HbA1c才可获得良好血糖控制开展对临床医师的教育，促进HbA1c的应用有助于改善血糖控制患者了解HbA1c目标值、定期监测是改善血糖控制的有效措施开展患者HbA1c教育，有助于改善血糖控制 综合运用血糖、GSP及HbA1c更好控制血糖第42页，共49页。临床应用实例评价糖尿病长期控制水平一直是个难题，对病情波动较大及注射胰岛素的患者尤其如此。一次血糖、尿糖的测定，只能反映抽血当时的血糖水平，并且血糖随进食和糖代