乙型肝炎病例流行病学个案调查表_第1页
乙型肝炎病例流行病学个案调查表_第2页
乙型肝炎病例流行病学个案调查表_第3页
乙型肝炎病例流行病学个案调查表_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、调查单位:一、患者情况乙型肝炎病例流行病学个案调查表编号1、姓名：家庭住址：_ 性别：（1）男 出生日期： 与户主关系:户主姓名:2、3、4、女I年 月 日户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其他 /5、乙肝疫苗接种史（0）无（1）有（2）不详/6、乙肝疫苗接种日期：第1针年月日/第2针年月日/第3针年月日 /7、首次就诊日期：年 月日首次就诊单位：（1）省级（2）地（市）级（3）县级（4）乡级（5）村级本次就诊单位：（1）省级（2）地级（3）县级（4）乡级 诊断依据：症状体征：（0）无（1）有肝功能：（0）正常（1）异常 10乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性 （3）

2、抗一HBc阳性（4）未检测11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者8、9、（5）村级IU/L（3）未做（2）HBeAg 阳性（0）是（1）不是（2）不详以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有如患过其它疾病，记录病名2、住院：住院时间出院时间医疗单位（0）无（1）有年年（1）省级月日月日地（区）级（3）县级（4）乡级口或/住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其它3、手术（0）无（1）有何种手术：手术时间： 年 月 日手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级4、受血史（0）无有受血次数：次（4）乡级 /(4)其它口累计受血量：毫升受血起止时间：年 月 日至年 月 日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级5、献血史：（0）无（1）有献血次数： 次献血单位：献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献6、有无注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 （二）家庭接触情况家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详与患者关系（1）父子（女）（2）母子（女）

人人文库> 全部分类> 图纸下载 > 毕业设计

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论