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文档简介

项目编号 吉林省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称: 申请技术： 申请日期：一 受理机构：一 受理日期：一填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，体现要明确、严谨，笔迹 要清晰易辨。二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）2、医疗机构基本状况阐明（涉及床位数、科室设立状况、人员状况、设备和技术条件状况等）3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（涉及成员姓名、工作 单位、专业、职务、职称等状况）5、与本项目有关日勺管理制度和质量保障措施6、与本项目有关勺知情批准书模板7、开展本项目勺风险评估与应急预案8、有关勺临床实验研究报告一、医疗机构基本状况名称性质口综合性医院 专科医院其他：医院级别级等其他：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数张在编人员人相应诊断科目登记状况

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