自体骨粉填充及耳道内双蒂皮瓣在开放式乳突根治鼓室成形术中的应用

1、自体骨粉填充及耳道内双蒂皮瓣在开放式乳 突根治鼓室成形术中的应用黄加云，倪丽艳，刘国钧【摘要】 目的：回忆性分析开放式乳突根治鼓室成形术中应用自体 骨粉上鼓室、鼓窦、部份乳突腔填充鼓室成形术的疗效。方式：总结 分析2002年3月-2006年3月间经随访的78例（耳）慢性中耳炎患者 行开放式乳突根治后上鼓室、鼓窦、部份乳突腔自体骨粉填充和耳道 内双蒂皮瓣鼓室成形术。结果：干耳时刻：最短1个月，最长3个月， 平均干耳时刻个月；骨气导差缩小10 dB以上占92%其中1020 dB 占50% 2030 dB占35% 大于30 dB的占7% 移植物穿孔2例，移 植物成活率达全数病例随访2年以上，鼓膜无内

2、陷，未发觉胆脂瘤 复发。结论：开放式乳突根治术后行上鼓室、鼓窦、部份乳突腔自体 骨粉填充使鼓室深度增加，鼓室容积接近正常水平，可避免鼓膜与鼓 室黏连，有利于鼓膜振动，以提高听力。同时利用耳道双蒂皮瓣，保 证移植物上部份血供，提高移植物的成活率。【关键词】 慢性中耳炎；乳突根治术；鼓室成形术；耳道随着耳显微外科技术的不断进展，慢性化脓性中耳炎的医治除完全清 除病灶外，还尽可能地保留中耳及外耳道的正常解剖生理结构和提高 听觉功能。在慢性化脓性中耳乳突炎外科医治中，有关心除外耳道后 壁、开放乳突以后乳突腔处置方式一直是耳科医师关注的问题之一。笔者总结了我科2002年3月-2006年3月间，经2年以上

3、随访的78例（78耳）开放式乳突根治上鼓室鼓窦自体骨粉填充及鼓室成形术的 病例，就手术方式、手术成效等问题进行回忆性分析。现报告如下。1资料和方式一样资料 慢性化脓性中耳炎患者78例（78耳），男24例，女 54例;左耳30例，右耳48例，年龄1244岁，平均岁；病程135 年，平均士年。胆脂瘤型45耳，骨疡型（肉芽型）33耳。鼓膜松弛部 穿孔40耳，鼓膜紧张部穿孔38耳。术前纯音测听语言频率500、1 000、 2 000 Hz听阈均值提示：骨气导差1550 dB,平均dB。咽鼓管功能 检查良好者30例，功能不良者48例。术前均行题骨CT平扫，可见上 鼓室、鼓窦及乳突腔均有不同程度的骨质破坏

4、吸收和软组织影。听骨 链均有不同程度的破坏、腐损。依照病史、体征、颗骨CT听力学检查，所有患者均在术前作出诊断，术中发觉胆脂瘤或肉芽组织，并经 术后病理证明。术后随访1248个月，平均34个月。手术方式自体骨粉材料制备：以术中自体乳突皮质骨为材料，在开放乳突前以大号切削钻磨削皮质骨，滴少量水使骨粉湿润，幸免骨粉损失, 搜集骨粉（术中如见乳突气房内病变黏膜那么停止搜集，若是乳突皮质 骨较薄，那么可继续应用上鼓室及鼓窦部的皮质骨粉）。搜集的骨粉不 能有胆脂瘤母质或肉芽组织，骨粉搜集后以生理盐水反复冲洗压干后 备用。手术方式：手术均在全麻下进行，常规耳后切口，作蒂在耳郭的 梯形肌骨膜瓣，于肌骨膜瓣下

5、方，平骨性外耳道口切开耳道后上壁皮 肤，分离耳道皮瓣至距鼓环约 4mm距鼓环4mm处于耳道后壁切开 皮肤向上至前上壁，该4 mn瓣与耳道前壁皮肤相连，不予切断，形 成双蒂皮瓣（见图1）,将耳道皮瓣推向前方。开放乳突、鼓窦、上鼓 室，乳突腔轮廓化，乳突无炎症气房能够不开放。磨低外耳道后壁面 神经崎，专门是锥段面神经崎，以便更易清理鼓室、后鼓室的病变组 织。一样均要清除腐损的砧骨、锤骨。完全清除乳突、鼓窦、上鼓室、 后鼓室病变组织后，用直径 mm的特氟隆空心管试通咽鼓管，以了解 咽鼓管是不是通畅（见图2）。用生理盐水冲洗术腔。用保留的骨粉填 充上鼓室、鼓窦及部份乳突腔，排除上鼓室隐窝，下界在面神经

6、管水 平段以上，高度与鼓环高度一致，并使鼓室内壁与上壁之间呈现滑腻 的斜坡状（见图3）。依照听骨链破坏情形行听骨链重建。砧骨长脚腐 损，镣骨完整，活动正常，用电钻把自体锤骨头或砧骨体磨出可套接 镣骨头的臼状枪式小骨，套在镣骨头上，行镣骨加高 （60例，相当于 Portmannll型，其中5例用人工听小骨，Porp）,镣骨上结构缺失，底 板尚活动者，把自体锤骨柄或砧骨残体磨出尖状枪式小骨，尖位于足板上，与移植物相连接(18例，相当于 PortmannHI型)。取cmx cm 长条形颗肌筋膜修补穿孔鼓膜，后上方铺放在上鼓室、鼓窦、部份乳 突腔骨粉上，边缘用耳脑胶固定，覆回后上方双蒂皮瓣，压在上鼓室

7、 移植物上。有半规管痿和面神经部份袒露者，在确信病灶已完全清除 后表面先覆盖一层颗肌筋膜再覆盖骨粉。耳道内填塞明胶海绵球固定 筋膜组织。再行耳甲腔成形术扩大外耳道口，右耳 9点或左耳3点耳 道口处之前向后全层切开，使耳甲腔成为扇形的上下两瓣，切除耳甲 腔底部的部份软骨，向后翻转缝合固定。在外耳道水平将肌骨膜瓣从 后向前剪成两半，成为上下两个蒂在前方的肌骨膜瓣填充乳突腔。随访：术后第2周掏出术耳纱条及明胶海绵，第3周清理耳内分 泌物，术后1个月行耳咽管导管吹张，术后3个月行纯音测听，术后 6个月复查术腔，并作纯音测听。以最后一次纯音测听为随访结果。2结果术后干耳时刻 最短1个月，最长3个月，平均

8、个月，其中2耳 移植物感染穿孔常常流黏性分泌物，需再次手术，干耳率为(2/78)。耳道乳突腔及鼓膜形态 耳道口圆，大于术前，外耳道形态、皮 肤色泽良好，无狭小；开放的乳突腔消失或明显缩小并上皮化，滑腻； 鼓膜形态良好，半透明或略混浊。并发症78耳术后均无面瘫、眩晕及耳鸣，15例术后耳闷，经导 管法咽鼓管吹张（48次）后耳闷消失。移植物感染致穿孔2耳，需再 次行鼓膜修补。听力提高情形以最后一次纯音测听为结果，平均语频听力较术 前提高dBo语频骨气导差缩小10 dB以上占92% 其中1020 dB占 50% 2030 dB占35% 大于30 dB的占7%3讨论乳突根治术并鼓室成形术的目的：清除中耳

9、乳突病变组织，医 治或预防各类颅内、外并发症；取得干耳；维持或改善听力。过去 以第1个目的为主，维持或改善听力居次位。此刻，随着经济条件改 善和医疗技术水平提高，应将三者置于一样地位。乳突根治鼓室成形 术要紧有开放式手术和闭合式手术两种类型。闭合式手术是经乳突开 放上鼓室、面隐窝与后鼓室，清除鼓室及乳突腔病变组织，保留外耳道壁的完整性，并同期进行听骨链重建和鼓膜成形术。 其优势在于使 中耳在解剖结构和生理功能上更接近正常，又不遗留一个开放的空腔， 无需按期清理痂皮，但该术式对病例的选择及手术技术要求较高，其 术后病变的复发率较高。开放式乳突根治并鼓室成形术是目前普遍采 纳的一种术式，可是，由于

10、术后残留较大的乳突腔和较浅的新鼓室，可造成术后许多不利。乳突腔开放后由于依托外耳道皮肤上皮的缓慢生长或游离皮肤移植来覆盖乳突腔，换药愈合时刻长达23个月。宽 大的术腔由于皮肤不能进行良好的通气，皮肤产生脱屑，基底层细胞 增生，浸渍等产生大量痂皮、胆脂瘤基质，引发感染而糜烂流脓，以 致术后数年都要按期频繁清理乃至再次手术；由于各半规管通过术腔、 外耳道与外界相通，因此当有温度与体温不同的气体或液体进入时， 易发生眩晕，极易造成意外。开放性乳突根治并鼓室成形术既能完全 清除病灶，开放全数气房，将骨性外耳道后壁及上鼓室外侧壁切除， 使轮廓化后的乳突腔向外耳道开放，还要保留中耳残余的传声结构， 进行听

11、骨链的重建和鼓膜修补。其优势是可保留部份听力，同时也减 少了中耳再次感染的机遇，提高了干耳率。但该手术往往只能行小鼓 室m型鼓室成型术，难以保证听力提高1。许多学者在行开放式乳突 根治并鼓室成形术时，亦应用各类方法重建外耳道后上壁，以期达到 提高听力的目的。乳突腔填充、外耳道成形材料包括自体或异体材料及人工材料如以磷酸钙2、羟基磷灰石水泥3,自体材料包括 软骨、骨组织4、脱钙的骨皮质5、带蒂肌肉筋膜瓣等。应用自体 骨粉上鼓室填充已有30连年的历史，已经多方证明是可行的。姜学 钧等6以为其能操纵术后鼓膜内陷；刘阳等7利用自体乳突皮质骨 粉行乳突填充、重建外耳道后壁耳道成形的病例，术后 3个月、半

12、年 CT显示乳突腔为骨化组织。理论上只若是慢性中耳感染开放的术腔， 都可考虑上鼓室、鼓窦填充，但前提是必需在完全清除病灶后方可填 塞术腔外耳道成形，不然，病灶清除不完全将是致使病变复发的重要缘故。本组病例以术中搜集的乳突皮质骨粉作为填充物，尽管咱们尚 缺乏直接证听说明术后骨粉未被吸收，但从术后鼓膜形态能长期维持 良好及较正常的锐角，并在术腔深部近鼓膜区形成一个短的“外耳道” 样结构，可见外侧壁重建的上鼓室结构维持良好是能够确信的，如此 的结构能有效地抑制鼓膜内陷，维持相对大的鼓室容积。传统的胆脂瘤或骨疡型中耳炎行乳突根治术后，遗留一个大的乳 突腔和小的外耳道口，使乳突腔与外界的气体互换困难，因

13、此乳突腔 容易受潮发生感染， 致术腔痂皮堆积、肉芽生长等。外耳道口小，给 术后观看和换药也带来不便，鉴于此，人们采纳各类方式缩小术后乳 突腔，扩大外耳道口。咱们采纳耳后肌骨膜瓣填充法缩小术后乳突腔， 使之尽可能接近于原先的外耳道的解剖与功能，如乳突腔过大，可用 自体骨粉填充部份术腔后，再覆盖肌骨膜瓣，同时行耳甲腔成形，扩 大外耳道口，增加了开放的乳突腔与外界进行互换时的通道面积，由 此减小了需和外界进行气体互换的乳突腔的容积与进行气体互换通道 的面积比。通过以上处置方法使术腔明显缩小，愈合后的术腔酷似大 耳道，可使术后乳突腔及早被覆鳞状上皮并再也不渗液即显现干耳， 还能提高术腔的自洁能力，减少

14、术腔痂皮的堆积，避免继发感染。同 时便于术后病情观看。本组病例术后干耳时刻在13个月，平均个月。开放式乳突根治鼓室成形术中应用自体骨粉上鼓室、鼓窦、部份乳突腔填充，此术既能保证开放全数气房，完全清除病灶，保证引流通畅和避免病变复发，又能保证明施鼓室成型的大鼓室腔，使鼓室深 度增加，鼓室容积接近正常水平，可避免鼓膜与鼓岬黏连，以提高听 力，但关于乳突根治腔较小者，可不予乳突腔骨粉填塞。本组病例利 用双蒂皮瓣，有较好的血液供给，能保证移植鼓膜血供，提高了移植 物的成活率。本组中移植物感染致穿孔2耳，此2例患者均为儿童患者，有慢性鼻窦炎病史，术后慢性鼻窦炎急性发作时引发移植鼓膜穿 孔，经医治鼻窦炎后

15、，再次鼓膜修补后治愈，故关于伴有慢性鼻窦炎 的儿童患者要踊跃医治鼻窦炎后再考虑此术式。【参考文献】室成形术65例临床分析J.中华耳科学杂志，2007, 5(1):39-41.Mahendran S,Yung MW. Mastoid obliteration with hydroxyapatite cement: the lpswich experienceJ.OtolNeurotol, 2004,25(1):19-21.Roberson JB Jr,Mason TP,Stidham obliteration:autogenous cranial bone pAte reconstructionJ. OtolNeurotol,2003,24(2):132-140.Bagot dArc M,Daculsi G,Emam ceramicsand fibrin sealant for bone reconstruction in ear surgeryJ.Ann Otol Rhinol Laryngol,2004,113(9)