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文档简介
1、自动扶梯与自动人行道监督检验报检资料确认表一、概况告知书编号同型号数量设备品种型号使用单位联系人联系电话安装单位联系人联系电话二、制造资料资料名称编号或要求检验部 门确认制造许可证明文件编号：整机型式试验证书编号：安全保护装置 和主要部件型 式试验证书驱动主机编号：控制柜编号：梯级（踏板）编号：梯级（踏板）链编号：含有电子元件的安 全电路编号：可编程电子安全相 关系统编号：钢化玻璃合格证编号：电气原理图应包括动力电路和连接电气安全装置的电路安装使用维护说明书包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操 作说明的内容三、安装资料资料名称编号或要求检验部 门确认安装许可证明文件编号：施工方案与制
2、造单位的安装授权书审批手续齐全；应有制造单位的安装授权书特种设备作业人员证驱动站、转向站及总体布置图或者土 建工程勘测图应有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专 用章，表明其出入口、高度等满足安全要求变更设计证明文件以上文件如为复印件，制造资料需加盖制造单位公章或检验专用章，进口设备需加盖国内代理商公章； 安装资料需加盖安装单位公章或检验专用章。经核对，本次申报的各台电梯， 以上资料文 件齐全、正确、完好，符合电梯监督检验 和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道 的相关规定。技术负责人（签字）：施工单位（盖章）：经确认，以上资料文件齐全。检验部门确认人：确认时间：年 月 日土建工程符合要求
3、声明我公司声明，我公司已在工程（告知书编号：）安装前对自 动扶梯与自动人行道驱动站、 转向站等涉及自动扶梯与自动人行 道施工的土建工程进行检查， 符合自动扶梯与自动人行道制造厂 家的安装要求，其出入口、高度等满足安全要求。对自动扶梯与 自动人行道制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认, 满足安装的要求。特此声明。安装单位（公章）年月日现场检验环境确认表使用单位安装单位自动扶梯与自动人行道设计文彳 气条件等进行了专门规定的，检验田 空气条件等应当符合自动扶梯与自百联系人联系电话联系人联系电话牛对温度、湿度、电压、环境空 见场的温度、湿度、电压、环境 力人行道设计文件的规定。口符合检验环境要求 口不符合检验环境要求安装单位（章）年 月日电梯情况一览表施工单位（章）安装告知书编号:序号使用地点 层-层梯内郃编R产品出厂编号设备代码申报人：检验部门确认签字:注：上述确认表及声明文件应在自动扶梯与自动人行道施工告知后、安装前填写，同类规格型号的可多台填写在一张申请表，经检
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