脑梗死大病历

1、西盟县新厂卫生院入 院 t己 录姓名：娜来仕林科室：内科 床号：0住院号：681姓 名娜来仕林性别女年龄48岁婚姻已婚民族他族出生地西盟县新厂村三组身份证号址西盟县新厂村三组病史陈述者患者本人籍 贯普洱巾入院日期2012年12月9日9宙1记录日期2012年12月9日20主诉：左侧肢体麻木1年现病史：患者诉缘于1年前无明显诱因出现左侧肢体麻木、活动不便，无头昏、头疼、恶心、呕吐等症状，于西盟县医院确诊为“脑梗死”经治疗后，一直感觉左侧肢体麻木、活动不便，1年来未做其他治疗，今日为求治疗来诊，门诊以“脑梗死后遗症”、收入院。发病以来，患者精神疲乏，饮食正常，

2、大小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体质一般，既往有“腰椎增生” 2年，时有腰痛，无“高血压、冠心病、糖尿病”史，无“肝炎” “肺结核”等传染病史，无手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍。无长期外出史。未接触过有毒物质及放射性物质，生活环境尚可，否认有传染病及疫区接触史，无烟酒嗜好史。月经史：初次月经11岁，上次月经2012年12月2日，20岁结蜡，育有三男二女，子女平素均健康。家族史：家族成员中否认患有“高血压、糖尿病、血友病”等与遗传有关疾病史。体格检查T36.5 C P80次/分R20次/分BP110/70mmHg一般情况：发育正常，营养

3、中等，精神一般，自动体位，检查合作。皮肤粘膜：无黄染，弹性良好，无肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点。第1页医师签名: 西盟县新厂卫生院 入 院 t己 录姓名：娜来仕林科室：内科 床号：0 住院号：681淋巴结：全身浅表淋巴结未触及月中大。头部及其器官：无畸形，眼睑无浮月中，结膜苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等圆等大， 直径3mm对光反射存在，外耳道无异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫甜，舌苔 正常，双侧扁桃体无月中大。颈部：双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，颈软，无抵抗，双侧甲状腺无月中大。胸部：胸廓：无畸形，肋间隙无增宽或变窄，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。肺脏：视诊：呼吸运动对称。触诊：语颤两侧对称。

4、叩诊：两肺叩清音。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及支气管哮鸣音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位置正常。触诊：未触及震颤。叩诊：心界不大。听诊：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。周围血管：未见异常。腹部：视诊：腹平坦，双侧对称。触诊：柔软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及月中块及包块，肝、脾肋下第2页医师签名:西盟县新厂卫生院入 院 t己 录姓名：娜来仕林科室：内科 床号：0住院号：681未触月中大。叩诊：肾区及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：正常。脊柱四肢：无畸形，生理弯曲存在，腰 4-5 椎体压痛、扣痛，左侧肢体麻木、活动不便

5、。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。专科情况：无。辅助检查：暂缺。初步诊断：1、脑梗死后遗症。2、腰椎增生。医师签名：第3页医师签名:西盟县新厂卫生院入 院 t己 录姓名：娜来仕林科室：内科 床号：0住院号：681_姓 名尼冷性别男年龄 68岁婚姻 已婚 民族他:族_出生地西盟县中课乡中课村五组身份证号码_单位或住址西盟县中课乡中课村五组病史陈述者患者本人_ 籍 贯普洱巾入院日期 2012年01月04日15肥录日期 2012年01月1主诉：发热、咽痛 2天现病史：患者缘于 3年前无诱因出现头痛、头昏，偶感耳鸣、视物模糊等不适，因不影响日常生活，未进行治疗。2天前因受寒后渐

6、出现发热，伴咽部疼痛，尤以吞咽时明显，伴畏冷，全身酸痛，疲乏无力，夜间咳嗽明显，时有气喘气急，无胸痛、咯血，呼吸困难，无腹痛腹胀、恶心、呕吐等症。今晨起床觉病情加重到我院就诊。门诊以1、高血压2、上呼吸道感染收入院。发病以来，患者精神疲乏，食欲减退，睡眠差，体重无明显改变，大小便正常。既往史：既往体质一般见，无“肝炎”“肺结核”等传染病史，无手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍。无长期外出史。未接触过有毒物质及放射性物质，生活环境尚可，否认有传染病及疫区接触史，无烟酒嗜好史。月经史：20岁结婚，育有三男二女，子女平素均健康。家族史：家族成员中否认患有“高血压、糖尿病、血友病”等与遗传有关疾病史。体格检查T37.8 C P88 次/分 R21 次/分 BP160