2013学年第四季度护理质量分析

1、2013年第四季度护理质量分析 为进一步加强我院护理质量管理， 有力、有序、有效地推进优质护理服务工作， 不断提高护理质量及护理安全，按照计划及病房“优质护理服务”考评标准，护理 部于本季度对全院护理工作质量进行了检查考核，现分析如下：一、检查结果见附表。二、分析和评价（一）护理质量指标完成情况：“三基”理论测试合格率 76.6%（补考后合格率 100%）；一级护理合格率 100%；基础护理质量合格率： 100%；护理文件书写合格率 100%；病区管理合格率 100%；急救物品完好率 100%；医疗器械消毒灭菌合格率 100%；一人一针一管一用执行率 100%；健康教育覆盖率 100%择期手术

2、访视率 91.6%皮肤压疮发生次数 0；护理事故发生率 0；住院病人满意率 80%。（二）各项护理质量普通病区管理（1）小结：本季度各科能按要求进行护士管理、病区环境管理、物品管理、护 理安全管理等方面的工作，各科普通病区管理质量均合格。（2）存在问题：护士管理：内 2 科：一护士头发过肩；五官科：护士在办公室烤取暖器；妇 产科：护士在办公室烤取暖器；外 1 科：有时安排无执照护士单独上一个班次。病区环境管理：内 1 科：病房地面有垃圾，轮椅脏，治疗车脏；内 2 科：病 房地面有垃圾，风扇灰尘厚；内 3 科：病房物品多、乱，摆放欠整齐，地面有垃圾； 内 4 科：病房地面有垃圾；妇产科：楼梯间多

3、烟头；外 1 科：平车床单脏，轮椅脏、 坏；外 2 科：病房地面有垃圾，室外上方天花板多蜘蛛网；外 3 科：走廊横头外有 很多烟头，病房地面有垃圾。物品管理：内 1 科：小药柜大部分注射药物无标识；内 2 科：多种注射药物 无外包装放在同一个盒内且无标识；内 3 科：有的药物拆开外包装放置无标识；内 4 科：高危药品和普通药物混放，口服药和注射药混放；五官科：高危药品（氯化 钾）无盒装， 5ML 的注射器和非一次性物品混放；妇产科：多种药物拆开外包装放 置无标识；外 1 科：无 11月小药柜检查记录；外 2 科：多种注射药混放，高危药品 和普通药物混放；外 3 科： 1支新斯的明放在胃复安盒内

4、。护理安全管理：内 1 科：1 患者输液无核对者签名， 12月上半月未进行一级 质控；内 2 科：皮试盒内肾上腺素过期，所有输液无执行时间及核对者签名， 2 患者停氧未记录停氧时间， 12 月上半月未进行一级质控；内 3 科：一输氧管用后未处 理；内 4 科：12月上半月未进行一级质控， 12 月护理差错未记录， 2 患者输液无执 行时间，皮试结果无双签名漏记录结果、日期、床号等多次，皮试盒内少砂轮；五 官科：4患者输液无执行者签名及执行时间， 12 月上半月未进行一级质控； 妇产科： 输血记录有漏项， 皮试记录有漏项， 皮试盒内少砂轮及注射器， 产房 12 月上半月未 进行一级质控；外 1

5、科：输血记录有漏项， 1 患者输液无执行者签名，滴数不符， 皮试盒内肾上腺素过期， 12月上半月未进行一级质控；外 2科：1 患者停氧未记录 停氧时间， 12月上半月未进行一级质控；外 3 科：医嘱查对护士长有漏查现象，一 级质控漏写日期。（3）原因分析：护士工作责任心不强，护理质量意识淡薄，护理安全意识不强， 护士长未严格管理。（4）改进措施：护士长加强管理力度，加强护士工作责任心及护理安全意识。2、分级护理（1）小结：本季度各科能按要求完成患者的病情观察、 专科护理、 基础护理等方 面的工作，各科分级护理质量均合格，全院本季无特级护理病人。（2）存在问题：一级护理：A 、病情观察：内 1

6、科：护士对患者八知道掌握不全，停氧后氧卡未撤，交接 班不认真，不按要求巡视病人，护理措施不到位，护理记录不客观；内 2 科：护理 级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，不及时 巡视病人，未及时观察病情变化，护理措施不到位；内 3 科：护士对患者八知道掌 握不全，护理措施不全；内 4 科：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道 掌握不全，体温单记录有漏项，不及时巡视病人，护理措施不到位，护理记录不连 贯，处理后无效果评价；五官科：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道 掌握不全，体温单记录有漏项，护理记录不突出专科要点，潜在护理问题及专科护 理措施缺乏；妇产科

7、：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全， 体温单记录有漏项，护理记录不突出专科要点，护理记录有漏项，护理问题、护理 措施不全；外 1 科：护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，观察问题不 全面，护理措施不全，不评估皮肤情况，潜在问题不记录；外 2 科：饮食标识不准 确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，护理问题、护理措施和评价 不完整，不连贯，护理记录少一次，不及时不完整；外 3 科：体温单记录有漏项。B、专科护理：内 1 科：氧流量和医嘱不相符，心电监测指脉氧脱出、血压无 显示不及时处理，固定胃管的胶布脏，鼻饲用的注射器不更换；内2 科：心电监测指脉氧、血压无显

8、示不及时处理，尿管无标识，输氧无输氧卡；内3 科：服药指导不到位，观察要点不掌握，留置针无标识，不使用一次性湿化瓶；内 4 科：输氧管、 心电监测指脉氧脱出不及时处理，胸腔引流管无标识，五官科：留置针无标识， 1 输液无执行时间、无摆药者、核对者、执行者签名；妇产科：引流液不观察、不记 录；外 1科：给氧方式不记录，不使用一次性湿化瓶；外 2 科：雾化吸入操作不规 范、吸痰后用物处置不规范；外 3 科：留置针无标识，氧卡未记录。C、基础护理：内 1科：床单元欠整洁， 1患者未建立翻身卡， 1 患者翻身卡 1 日无执行记录，患者体位欠舒适，健康宣教欠到位，患者不知晓用药知识及责任护士；内 2 科

9、：1 危重患者翻身卡无执行记录，健康宣教欠到位，患者不知晓用药及 饮食知识；内 3 科：床单元欠整洁，病房有臭味，健康宣教欠到位，患者不知晓用 药知识、主管医生及责任护士；内 4 科：服务态度欠佳，动作不轻柔，健康宣教欠 到位；五官科：指甲长，床单不整洁，有污迹，健康宣教欠到位，患者不知主管医 生及责任护士；妇产科：指甲长，生活护理不到位，口腔有异味，床单欠整洁，有 渣屑，健康宣教欠到位， ，患者不知主管医生及责任护士；外 1 科：床单欠整洁，翻 身不定时， 健康宣教不及时， 患者不知主管医生及责任护士； 外 2科：不定时翻身， 无翻身卡，健康宣教不及时，患者不知主管医生及责任护士，出院宣教不

10、落实；外 3 科：中单、床单欠整洁，患者不知晓及用药知识及责任护士。（3）原因分析：护士工作责任心不强，服务意识不强，进行基础护理、健康教育 不到位。（4）改进措施： 加强护理人员的工作责任心， 加强护理人员服务意识， 做好基础 护理，加强和病人沟通，把健康教育落实到位。3、急救物品管理（1）小结：本季度各科基本能按要求进行供氧装置、 吸引装置、 抢救车管理等方 面工作，各科急救物品管理质量检查均合格。（2）存在问题：总要求：内 2 科：抢救车有灰尘，负责人未按规定时间检查；内 3 科：抢救 车内舌钳、开口器、压舌板消毒日期过期；内 4 科：无菌物品消毒有效期写错，负 责人未按规定时间检查；外

11、 3 科：负责人未按规定时间检查；五官科：胶布老化。供氧装置：内 1 科：中心供氧装置接口无防尘套；内 2 科：备用氧余氧流量 和实际不相符；内 4 科：中心供氧装置接口无防尘套；外 1 科：中心供氧装置接口 无防尘套，简易人工呼吸器消毒日期超过有效期；外 2 科：简易人工呼吸器消毒日 期超过有效期；外 3 科：中心供氧装置接口无防尘套；五官科：简易人工呼吸器消 毒日期超过有效期；妇产科：备用氧装置接口无防尘套。吸引装置：外 1 科：中心吸引装置不处于备用状态；外 2 科：中心吸引装置 不处于备用状态；五官科：中心吸引装置不处于备用状态，表面有灰尘。抢救车：外 2 科：卡物不符（多了 4 付注

12、射器）。（3）原因分析： 护士工作责任心不强， 护理质量意识淡薄， 护理安全意识不强， 护士长管理不到位。（4）改进措施：加强护士工作责任心；护士长加强检查，督促做好急救物品管 理工作。4、护理文件书写（1）小结：本季度各科能按要求完成体温单、医嘱单、患者护理记录单等的书 写记录，各科护理文件书写质量检查均合格。（2）存在问题： 书写总要求：儿科：检验单患者姓名和病历记录不相符，病历装订排列顺序 有错误；五官科：病历装订有脱页，排列顺序有错误；外 1 科：病历装订排列顺序 有。体温单： 内 1 科：漏测血压及身高 1 次，发热降温后漏测体温 2次；内 4 科： 留置尿管尿量记录错误 1 次；五

13、官科：漏测血压 1 次，妇产科：漏记录二便及腹腔量各 1 次；外 1 科：漏记录二便各 1 次；外 3 科：发热降温后漏测体温 2 次，漏记 录二便各 2 次。医嘱单：外 3 科：临时医嘱单护士漏签名 2 次。护理记录：内 1 科：护理时间和医嘱时间不符，输血无护理记录多次，输血 监测单记录有漏项 1 处；儿科：漏记录经皮胆红素多次，护理记录重复 2次，用暖 箱漏记录体温多次，鼻饲时间和医嘱不相符多次；内 4 科：护理记录时间和医嘱不 符，高血压给药后护理记录不及时，未记录用药效果；五官科：手术结束回房记录 病情不及时，病情变化处理后无效果评价，病情观察不全面、不及时；妇产科：输 血监测单记录

14、有漏项多处；外 1 科：1 患者漏记录心电监测多日；外 2 科：护理措 施记录药名书写不全，护理记录处理时间比医嘱时间提前；外 3 科：漏记录入院时 血压及体温各 1 次，输血监测记录有漏项多处。（3）原因分析：护理人员基础理论不扎实， 病情观察不到位， 未认真掌握护理文 书书写新规范。（4）改进措施： 加强护理人员工作责任心， 加强基础理论及护理文书书写规范的 学习。5、消毒隔离质量（ 1）小结：本季度各科基本能按要求完成无菌操作、 无菌物品管理、 消毒隔离 等方面工作，不合格的科室有五官科、妇产科、外 2 科、外 3 科，有一次性物品过 期的科室有妇产科、外 2 科。（2）存在问题：无菌操

15、作：内 1 科：注射器用后未处理，一瓶胰岛素使用超过有效时间；内 2 科：注射器用后未处理，治疗车垃圾未处理；内 3 科：一管抽吸的静脉输液液体 未注明日期时间，用过的采血针头直接放在治疗车下层，治疗车垃圾未清理；内 4 科：治疗车垃圾未清理；外 1 科：注射器用后未处理，治疗车垃圾未清理；外 3 科： 注射器用后未处理；五官科：注射器用后未处理，配液的护士口罩未罩住鼻子，一 瓶生理盐水插着针头，治疗车垃圾未清理；妇产科：注射器用后未处理，一瓶灭滴 灵及一瓶生理盐水无开启使用的日期时间。无菌物品管理：内 1 科：无菌物品漏检查 1 次；内 2 科：一瓶皮消液用后未 盖盖；内 4 科：一包棉签及

16、一瓶皮肤毒消液无开启使用日期时间；外2 科：4 枚一次性针头、 1包换药碗过期， 1 个缝线包位注明开启时间， 无菌治疗巾无小包装及开 启使用时间，物品混放（棉签、胶布、手术刀片、注射器、药物放在同一抽屉） ；外 3 科：一瓶石蜡油过期，无菌物品和非无菌物品混放；五官科：一瓶皮消液用后未 盖盖，一瓶石蜡油过期，一瓶皮肤消毒液无开启使用时间，治疗巾消毒无小包装且 过期；妇产科： 3 包一次性心电监护电极片过期，一个无菌储槽灭菌日期超过有效 时间。消毒隔离：内 1 科：大棉签使用无开启日期时间，治疗室地面有垃圾；内 2 科：办公室紫外线灯强度未按规定时间监测，治疗室地面有垃圾；内3 科：漏清洁物表

17、 1次，治疗室地面有垃圾； 内 4科：大棉签使用无开启日期时间， 浸泡体温计、 湿化瓶、止血带的浸泡液浓度不符合要求；外 1 科：棉签使用无开启日期时间， 1 包棉签使用超过有效时间，治疗室地面有垃圾；外 2 科：垃圾未分类处理，浸泡物 品消毒液浓度不符合要求，肝素帽浸泡不符合院感管理要求，大棉签使用无开启日期时间；外 3 科：治疗室清洁区和污染区区分不清（治疗台上一次性注射器和垃圾 并排放），治疗室地面有垃圾， 大棉签使用无开启日期时间；五官科： 棉签使用无开 启日期时间，物品浸泡消毒浸泡液不过面；妇产科：治疗室地面多垃圾，棉签使用 无开启日期时间，一次性氧气湿化瓶使用后未处理，处置室紫外线

18、灯照射消毒无累 计时间。（3）原因分析：护理人员责任心不强，未严格执行消毒隔离制度。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心，加强执行消毒隔离制度的力度，护 士长加强督促检查。6、消毒供应室（1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、物品管理、污染区、包 装区、无菌区、下收下送、安全管理等工作，质量检查合格。（2）存在问题：污染区：有卫生死角；无菌区：一个无菌包无灭菌日期，2 包无菌物品写错日期， 无菌物品未按灭菌日期依次排列， 消毒止血带未注明失效时间， 紫外线灯消毒记时累计有错误；下收下送：下收车未标明污染区，下送车无菌物品 和非无菌物品混放；安全管理： 12 月上半月未进行工作质量检

19、查。（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心，护士长加强管理力度。7、手术室工作（1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、护理安全管理、消毒隔 离等方面的工作，质量检查合格。（2）存在问题：护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；物品管理：2备用氧装置接口无防尘套，多个湿化瓶未注明开启日期时间；护理安全管理：术后 随访不及时多次，护理质量检查眉栏填写有漏项；急救物品： 1 物品（SB 液）未标 序号；消毒隔离：双氧水、酒精、碘伏、棉签无开启日期；手术清点记录单：输血 监测记录单有漏项。（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护

20、理人员工作责任心， 。8、产房工作（1）小结：本季度能按要求做好护士、物品、药品、环境管理，专科管理、导 管护理、病情掌握、安全管理、消毒隔离等方面的工作， 11 月产房工作不合格，需 加强管理。（2）存在问题： 护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；物品药品管理： 1 枚缝线针和脐圈混放， 备用药物无标识， 一个浸泡瓶无标示 （物名、消毒日期等）； 专科管理：未做到早接触、早吸吮；安全管理： 11 月护理不良事件记录本漏记录， 12 月上半月未进行产房工作质量检查， 2 患者输液无核对者签名、无日期无滴数； 急救物品：卡物不符， 2 各备用氧氧气装置漏气，一备用氧管掉在地面；消毒隔离：

21、生活垃圾和医疗垃圾混放，辐射台、胎监打印机有灰尘。（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心9、急诊科工作（1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理、导管护理、病情掌握及处理、安全管理、急救物品、消毒隔离等方面的工作， 质量检查合格。（2）存在问题： 护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；环境管理：各室地面有垃圾， 治疗盘、治疗车垃圾未及时清理；导管护理： 1 患者输液滴数和医嘱不符，安全管 理：12 月上半月未进行工作质量检查，皮试结果无双签名 2人次，药物过敏试验观 察区无标识，治疗室物品放置欠整齐；急救物品管理：负责人

22、不按时检查，急救盒 内虫子多，不清洁，一条氧管用后未处理，氧气余氧量记录错误；消毒隔离： 1 棉 签无开启使用日期时间，一瓶酒精使用超过有效期（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心。10、门诊部工作（1）小结：本季度门诊部能按要求完成护士管理、环境管理、专科管理、安全 管理、急救物品、消毒隔离等方面的工作，质量检查合格。（2）存在问题： 消毒隔离： 外科门诊棉签无开启日期时间， 外用盐水使用无开 启日期时间；口腔科门诊一个无菌包消毒日期已过期，一瓶酒精无开启日期， 2 瓶 次氯酸钠过期， 2 付注射器用后不清理；五官科门诊一个无菌包消毒日期已过期， 一瓶

23、酒精无开启日期；安全管理：五官科门诊两种药物无原装盒；急救物品：五官 科门诊备用氧气无检查日期。（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心。11、输液室、注射室工作（1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管 理、安全管理、急救物品、消毒隔离等方面的工作，质量检查合格。（2）存在问题：安全管理：皮试记录本有漏项（护士签名及家属签名） ；急救 物品：抢救车欠清洁，氧气装置接口无防尘罩，急救车药品和卡不符；消毒隔离： 注射室医疗垃圾分类不规范，利器盒使用不规范，一瓶手消液无开启日期时间（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措

24、施：加强护理人员工作责任心。12、血液净化室工作（1）小结：本季度能按要求做好护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管 理、导管护理、病情掌握及处理、安全管理、急救物品、消毒隔离等方面的工作， 质量检查合格。（2）存在问题：护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；环境管理：无 污染区无标示，地面有垃圾；安全管理：输血记录本记录有漏项；急救物品管理： 护士长不按时检查，备用氧装置接口无防尘套，湿化瓶内有水， 2 支浓钠无原装盒， 消毒隔离：上机未做到一人一副手套， 1 扎棉签无开启使用日期时间，医疗垃圾未 及时清理，一瓶手消液使用超过有效期、一瓶血糖测试卡无开启日期。（3）原因分析：护士工作责

25、任心不强。（4）改进措施：加强护士工作责任心13、节假日前护理安全检查（1）小结：各科能按要求完成病区管理、 急救物品管理、 药物病历管理等方面 的安全工作，质量检查合格。（2）存在问题：病区管理：内 2 科：未召开节假日前工休会；内 2 科、儿科、内 4 科、五官 科、外 3 科均未召开节假日前护士例会；妇产科：护士例会无节假日护理安全提示 内容；外 2 科：节假日前工休会告知患者及家属注意事项不全；供应室：节假日前 护理安全提示内未强调要保持通讯畅通。急救物品管理：内 1 科：备用氧气筒未放在抢救室；内 2 科:抢救车上锁不符 合管理要求，简易呼吸器消毒日期超过有效期；内 4 科：走廊有一

26、氧气筒未注明是 否有氧，中心供氧装置及吸引装置未处于备用状态，简易呼吸器用后未处理，备用 氧气筒未放在抢救室；五官科：备用氧气筒未放在抢救室，抢救车上锁不符合管理 要求，护士长漏查一次；妇产科：外 1 科：备用氧气筒未放在抢救室；外 2 科：备 用氧气筒未放在抢救室；外 3 科：一次性吸氧装置用后未处理，备用氧气筒未放在 抢救室，护士找不到备用氧气筒；急诊科：简易呼吸器无消毒日期；血透室：简易 呼吸器消毒日期超过有效期且外盒脏。药物病历管理：内 3 科、妇产科、外 2 科抽屉里药品无标识。（3）原因分析：个别护士长疏于管理，护士工作责任心不强。（4）改进措施：护士长加强管理力度，加强护士工作责

27、任心。14、临床护理教学（ 1）小结：本季度各科基本能按照教学计划完成护理临床教学工作， 教学质量 检查均合格。（2）存在问题： 内 1 科：带教老师未及时进行多名实习生出科评价， 实习生出 科评价记录有漏项；内 2 科：多名护生无总轮回表记录，多名护生总轮回表记录错 误，3 批护生未进行入科教育， 学评教表漏写校名， 1 名护生已转科未进行操作考核 及教评学，未及时召开出科评价鉴定会，教学查房无互动提问， 12 月上半月未进行 教学质量检查；儿科：教评学表无护士长签名 3 人次，教学质量检查不够详细；内 4 科：2 名护学生无操作示教记录，学评教表及教评学表记录有漏项多处；五官科： 教学质量

28、检查内容简单， 3 名护生无操作示教记录；妇产科：教学小讲课无主讲人 签名 1 次，每批学生出科小结记录内容一样，评价较简单；外 1 科：教学质量检查 内容简单， 1 名护生未进行操作考核， 3 名护生无教评学表； 外 2 科：护理教学质量 检查内容简单，出科小结不及时进行， 1 名护生未进行教学查房、小讲课、出科考 核，无教学双向评价， 1名护生学评教表漏写日期；外 3 科：教学查房无互动提问， 教学质量检查无整改措施，教学双向评价表漏填写多处；手术室：护理教学质量检 查内容简单，未及时召开出科评价鉴定会，出科小结记录有错误；供应室：护理教 学质量检查未做到半月一次且内容简单， 示教内容太少

29、， 未进行操作示教 2 人次， 2 名护生教评学表评分不具体；急诊科：护理教学质量检查内容简单，学评教表填写 有漏项，未及时召开出科评价鉴定会，未进行客观评价学生。（3）原因分析：个别科室带教负责人责任心不强，护士长疏于管理。（ 4）改进措施： 护长加强检查力度， 加强带教负责人工作责任心， 督促做好各 项教学记录。15、优质护理服务（ 1）小结： 10 月新启动优质护理服务病房有外 3 科，至此，所有病房均为优 质护理服务病房，本季度各优护病房基本能按照优质护理服务的内容和要求完成各 项工作任务，优护病房工作质量检测均合格。（2）存在问题：宣传培训：内 2 科：未召开第三季度科室总结交流会。质量管理：妇产科： 10月未进行优质护理工作质控； 外 2 科：11月优质护理 工作质控无效果评价；外 3 科：11 月优质护理工作质控无效果评价。病房秩序：所有科室均依赖患者家属做生活护理。 服务公示：所有科室均存在有些患者及家属不知晓护理级别及患者护理级别或 饮食标识不准确现象。责任包干：责任护士未掌握患者治疗、护理要点、阳性体征、心理状况、饮 食：所有科室。护理文书：所有科室均存在 24h 量记录不规范基础护理：基础护理不到位，指（趾）甲长，床单脏，不平整的有内 1 科、 内 2 科、五官科、外 1 科、外 2 科；儿科：床单元较乱，床单有污迹；内 4 科：床 单不平整；妇产科：