亚健康状态调查问卷

1、亚健康状态调查问卷“亚健康状态调查问卷”是中国中医科学院在2001年到2005年间所承担的北京市科委 立项的“亚健康人群中医基本证候流行病学调查研究”课题组所研制并应用的一个亚健康状 态的测量问卷。对亚健康的定义是“持续三个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退但无明 确疾病诊断，或有明确诊断但所患疾病与目前状态没有因果关系”。所以亚健康的测量是在排 除疾病诊断后，主要测量“不适状态和能力减退”的情况问卷中的访谈部分以及与健康情况判断有关的内容需由具备一定资质的中医师来配合 完成。如果在应用时不需要中医证候研究，则可以去掉此部分内容，不会影响对亚健康状态的 测量。问卷采用5点评分问卷中带两

2、个题号的题项引至于WHO生存质量简表条目，共29项问卷结构分为6个部分:躯体状况（体现亚健康状态常出现的主要症状、女性情况、中 医四诊信息）;生活状况（体现睡眠、饮食、二便等日常生活中的基本情况）;情志状况（体现 情绪异常的各个不同侧面，基本属于七情范畴）;精力状况（体现亚健康状态精力、社会活力 下降的情况）;禀赋状况与生活嗜好（体现与人的体质和嗜好有关的情况）;社会环境状况 （体现人的生活环境包括居住、经济条件、卫生保健、交通等各方面情况）。指导语：你好！这是一个关于亚健康状态的调查问卷，问卷第一部分将由你自己填写。请你在选 择答案前的“口”内打“/或填写具体内容,注意不要遗漏。如果某个问题

3、您不能肯定回答 就请选择最接近您真实感觉的那个答案。如有不理解或有疑问的地方请毫不犹豫地向调查员 咨询。填写第二部分时，请根据每部分具体要求作答，并通过中医四诊（专业医生）与您共 同完成。估计调查需占用您大约30min的时间。我们将对您的个人资料严格保密,采用编码形式录入数据库，不会暴露你的姓名，更不会 对你的个人情况进行扩散。一、一般信息（略）。二、问卷部分题号 题目选项躯体状况在过去的三个月中，你的下列情况如何：B01您感觉到 疲乏吗？口完全没 有口很少有有口多数有口几乎总 是B02您的疲乏口完全缓明显缓口中等缓口有所缓口完全不在休息后解解解解能缓解能缓解吗?B03,F9.1您行动的能力如

4、何？口很好口好口不好也不差口差口很差B04您感到头脑昏沉吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B05您感到头部沉重像用毛巾裹着一样吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B06您走路时 感到双腿 沉重吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B07您感到眼睛干涩吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B08您感到眼睛酸胀吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B09您因为眼睛的不适妨碍您的工作吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B10您感到口 苦吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B11您感到咽 干吗？口完全没 有口很少有口有口多

5、数有口几乎总 是B12您咽喉有异物感吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B13您有反复发作的口腔溃疡吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B14您感到想记住事情很困难吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B20您是否容 易出汗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B21您有睡着 了出汗的 现象吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B22您感到手脚心发热 吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B23您感到心 慌吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B24您感到气 短吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B25您感到胸

6、口完全没口很少有口有口多数有口几乎总闷吗？有是B26您感到腹 胀吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是B27您身体有口完全没口很少有口有口多数有口几乎总疼痛吗？有是B28您是什么口前额口颈肩部口腹部口周身其他部部位疼痛？口头顶胁肋口腰部口四肢位（可多选）口头两侧口胃脘部口关节口胸部B29您的疼痛口胀痛口火烫样口麻木疼口疼痛部口遇冷加属于哪种口针刺样痛痛位发凉重情形？（可痛口酸痛疼痛部口按压后遇冷减多选）口隐隐作口牵拉样位不变减轻轻痛疼痛疼痛部按压后位不固定加重B30,F1.4您觉得疼口根本不口很少妨口有妨碍口比较妨极妨碍痛妨碍您妨碍碍碍去做自己需要做的事情吗？情志状况在过去三个月中，

7、你的下列情况如何:D52您感觉心情平静吗？口完全不平静口很少平 静平静口多数平 静口几乎总 是平静D53,F4.1您觉得生活有乐趣 吗？口根本没 有口很少有口有口多数有口总是有D54,F24.2您觉得自 己的生活 有意义吗？口完全没有意义口很少有 意义口有意义口比较有 意义极有意 义D55您是否感 觉心中空 荡荡的？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是D56您是否对豕人、亲友和周围事物感兴趣？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是D57,F8.1您有消极口没有消偶尔有口时有时口经常有口总是有感受吗？极感消极感无消极感受消极感受D58您是否有 心情注意 个人的日 常生活？口完全没

8、有口很少有口有口多数有口几乎总 是D59您情绪非口完全没口很少有口有口多数有口几乎总常不好，什 么事都不 能使您高 兴吗？有是D60您是否对 同事或家 人发脾气？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是D61您是否总觉得似乎有不幸事情降临？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是D62您是否经 常感到手 脚打颤或 一阵阵发冷或发热口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是D63, F5.3您能集中注意力吗？口根本不 能口很少能口能（一般）口比较能口极能D64您有因关 注某件事 而不思茶 饭或夜不 能眠的现 象吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是D65生活中遇 到各种各 样

9、的事件 或问题，这 些事件和 问题对健 康可能有 影响，您在 过去的一 年中，是否口无口晋升不顺利口失业口严重差错事故口严重疾病/夕卜伤家人重 病家人刑 事或行政 纪律处分 口失恋 婚姻障 碍口子女问 题口大额借贷家人亡 故其他：遇到过下 列问题？ （可多选）生活状况在过去的四周中，您的下列情况如何:B15, 102您的食欲怎么样？很好好口不好也不差差很差B16您饭量与口明显增口有所增口没有变口有所减口明显减以前相比加加化少少有变化吗?B17您的饮水量有变化 吗？口明显增 加口有所增 加口没有变 化口有所减 少口明显减 少B18您吃饭有规律吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总是有B19

10、, F15.3您对自己 的性生活 满意吗？口很不满*意口不满意口既非满 意也非不满意口满意口很满意C31, F3.3您对自己 的睡眠情 况满意吗？口很不满*意口不满意口既非满 意也非不满意口满意口很满意C32您有躺在 床上很想 睡觉，但半 个小时以上还不能 入睡的经 历吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C33您有在晚上经常醒 来好几次 的情况吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C34您有早上醒得很早的情形吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C35您有因为 睡觉质量 不好而感 觉疲劳、注 意力不集 中、记忆力 欠佳的情形吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口

11、几乎总 是C36您有白天 打盹或在 不恰当的 地点或时 间睡着了的情形吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C37您有睡觉梦很多或经常从恶梦中惊醒 的情形吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C42您有吃饭 以后很容 易瞌睡，总 要睡一觉 的情况吗口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是在过去三个月中，你的下列情况如何：C43您大便干 燥吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C44您大便不干但排便困难吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C45您大便中有不消化的食物吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C46您大便稀 溏吗？口完全没 有口很

12、少有口有口多数有口几乎总 是C47您大便先干后稀吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C48您大便酸腐味是否较重？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C49您夜尿约多少次?次C50您小便时有尿不尽的感觉吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C51您小便急 迫吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是精力状况在过去三个月中，你的下列情况如何:C38您平时进行体育锻炼吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是C39,F21.1您有机会进行休闲活动吗？口根本没 机会口很少有 机会口有机会口多数有 机会口完全有 机会C40，F12.4您对自己 的工作能 力满意吗

13、?口很不满意口不满意口既非满 意也非不满意口满意口很满意C41您总是加 班吗？口完全没 有口很少有口有口多数有口几乎总 是E66，F2.1您有充沛的精力去应付日常生活吗？口完全有精力口多数有精力口有精力口很少有精力口根本没精力E67最近您的口根本没口轻度下口有下降口显著下口下降为工作效率是否有所下降？下降降降零E68,F11.3您需要依口根本不口很少需口需要口比较需口极需要靠医疗的 帮助进行 日常生活 吗？需要要要E69您工作之口完全没口很少有口有口多数有口几乎总外还有精力干点其他的事情吗？有是E70,F10.3您对自己口很不满口不满意口既非满口满意口很满意做日常生*意意也非不活事情的 能力满

14、意 吗？满意禀赋状况F71当您周围口完全没口很少有口有口多数有口几乎总的同事、家 人感冒时 您是否也 感冒？有是F72您一向怕口很怕冷口比较怕口一般口不怕冷口根本不冷吗？冷怕冷F73您一向怕口很怕热口比较怕口一般口不怕热口根本不热吗？ 八、J 热怕热F74您平素喝口很喜欢口较喜欢口喜欢不口较喜欢口很喜欢水是喜欢凉的还是热的？凉的凉的凉不热热的热的F75您在饮食口没有口喜食酸口喜食咸口喜食肥口喜食辛上有哪些口喜食甜味味腻辣特别的偏好？（可多选）食F76您喝酒吗？口不喝口偶尔喝口一半的口大半的口每天都日子喝（有日子喝（比喝时喝有时 不喝）较常喝）F77您常喝的口啤酒果酒口低度白口高度白是哪种酒？酒

15、酒F78您每次喝酒的量大约多少？白酒两果酒两啤酒瓶F79您吸烟吗？口不吸 5支以内 610 支/ 1120 支 1包以上/天天/天/天F80您有多少 年的吸烟 史？年F81你的体重是_公斤F82你的身高是_cmF83您的体型 是口很胖口偏胖口 一般口偏瘦口很瘦F84,F7.1认为自己口根本过口很少过口过得去口多数过口完全过的外形过得去吗？不去得去得去得去F85大多数亲属的体型是口很胖口偏胖口 一般口偏瘦口很瘦F86选择符合口傲慢口勇敢随和口自制口内向你的性格口自信口开朗口喜活动口优柔寡口稳健特征（可多口冲动口敏捷口谦虚断口悲观选）口有魄力口乐观口自卑口胆小口做事有计划喜安静社会环境状况G87家

16、住房的使用面积有多少平方米?平方米G88,F17.3对自己居口很不满口不满意口既非满口满意口很满意住地的条* 意意也非不件满意吗？满意G89全家1个月 2000 元 8000 元的总收入以下200040004000600060008000以上大约属于下列那一 种？元元元G90,F18.1您的钱够口根本不口很少够够用口多数够口完全够用吗？够用用用用G91您家每月口低于1/3 1/3口一半 3/4口几乎全用于吃伙 食的费用 大约占收入的比例 是？部G92,F20.1在日常生口根本不口很少齐口齐备口多数齐口完全齐活中您需齐备备备备要的信息都齐备吗？G93, F13.3您对自己 的人际关 系满意吗？口

17、很不满*意口不满意口既非满 意也非不满意口满意口很满意G94, F14.4.您对自己 从朋友那 里得到的支持满意 吗？口很不满*意口不满意口既非满 意也非不 满意口满意口很满意G95, F19.3您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？口很不满*意口不满意口既非满 意也非不 满意口满意口很满意G96, F23.3您对自己 的交通情 况满意 吗？口很不满*意口不满意口既非满 意也非不 满意口满意口很满意G97, 101家庭摩擦影响您的生活吗？口根本不影响口很少影 响口影响口有较大影响口有极大影响G98您对自己 日常生活 各个方面 满意吗？口很不满*意口不满意口既非满 意也非不 满意口满意口很满意G

18、99, F16.1日常生活中您感觉安全吗？口根本不安全口很少安 全口安全口比较安 全极安全G100F22.1您的生活环境对健康好吗？口根本不 好口很少好口好（一般口比较好口极好G101您单位或 居住周围 的噪音严重吗？口非常严 重口很严重口中度口轻度口无G102您单位或 居住周围 的空气污 染程度如 何？口非常严 重口很严重口中度口轻度口无G103, G4您对自己 的健康状 况满意吗？口很不满*意口不满意口既非满 意也非不满意口满意口很满意G104, F6.3您对自己满意吗？口很不满意口不满意口既非满 意也非不 满意（一般）口满意口很满意G105，G1您怎样评价您的生存质量？口很差口差口不好也不差口好口很好G106， 103如果让您综合生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等各方面给自己的生活质量打一个总分（满分为100分）,您打多少