定点医疗机构监管策略

1、定点医疗机构监管策略一、医疗机构的管理现状(一)定点医疗机构的根本情况。自2001年起开场施行医保制度，根据方便参保人员看病应医的原那么，减少医保基金不合理支出，同时引入竞争机构，至2022年12月，建水县医保中心报经州、县人社部门审核，确定定点医院28家，定点零售药店54家，极大地方便了广阔参保人员住院治疗、持卡购药。经过多年的努力，以连接医保心各科室局域网和连接定点医疗机构广域网为依托的医保管理信息网络已全面建成。(二)对“两定管理措施。定点医院和定点零售药店，目前主要从以下几方面管理1.效劳协议管理。一是医保中心为了加强管理，制定了定点机构考核方法，严格按方法进展管理，每年年初与定点机构

2、签定当年的医疗保险效劳协议，并逐年对协议进展补充和完善。2.费用结算管理。费用结算支付根据“以收定支、差额拨款、超支分担、结余共享，对定点医院逐年确定“均次费用指标量化考核，对较特殊病种如精神病实行单病种指标考核，明确医、保双方职责，严控统筹基金支出，确保医疗保险基金不出红书，并将日常考核意见反应定点医疗机构，催促定点医疗机构加以改良。3.效劳质量管理。定点机构要加强对医务人员思想教育，树立良好的医德医风和医疗信誉，进步医护质量，改善效劳态度，实在为参保人员提供有效、优质的医疗效劳。二、医疗机构监视管理中存在的问题及原因(一)医疗机构的效劳行为不标准。随着医疗卫生体制改革的不断深化，医疗效劳机

3、构普遍采用医疗费收入与医疗效劳直接挂钩的管理方式。医务人员在执行医疗保险政策和自身利益的选择中，很自然地以个人经济利益为重，医疗消费过程中，医疗机构作为医疗效劳的提供方，处于相对的垄断地位，医疗效劳中滥检查、滥用药、开大处方、不合理收费等现象也普遍存在，如“以药养医“冒名顶替和“挂床等。这些问题，在一定程度上增加了不合理的医疗费用的支出及个人负担，造成医疗资源的浪费，并且容易加剧医、患、保这间的矛盾，制约着医疗保险工作的进一步开展。(二)参保人员的不合理医疗需求，是导致医疗效劳机构不标准医疗效劳行为发生的重要因素。在市场经济体制下，随着医疗效劳行业之间的竞争日趋剧烈，促使医疗效劳机构不断调整其

4、效劳性质及方式，以尽量满足顾客的需求而获得较好的经济效益。医疗保险参保人员作为医疗效劳机构效劳对象的重点，其不合理的医疗需求，对定点医疗效劳机构效劳行为的提供有着微妙又不可无视的影响力。一方面，因为参保人员缺乏医学知识和缺少正确引导，对“因病治疗、对症开方、合理用药没有正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求；另一方面，参保人员仍受原“公费医疗影响，缺乏费用节药意识，存在“一人看病，全家吃药的现象。此外，由于生活程度的进步，人们对安康保健的需求日益加大，也在很大程度上诱导了参保人员超前消费行为的发生。三、对定点机构管理采取的主要对策和措施(一)完善政策措施，加强“两定管理。定点医疗效劳机

5、构是医疗效劳的行为的提供方，其行为直接关系到参保人员的切身利益和医疗保险基金的支出，在医疗保障中具有重要地位和作用。要加强定点医疗效劳机构管理，必须做好以下四个方面：1.是加快推进医疗卫生、药品消费流通体制和医疗保险制定“三改并举步伐。三大体制改革是互为条件，亲密相关，应做到同步建立、综合互动，才能实现“用比拟低廉的费用提供比拟优质的效劳的目的，满足城镇广阔职工根本医疗效劳的需要，真正改变医保制度改革在“三改进程中孤军奋战的场面.只有三方配合、协同作战、同步推进，才能互相促进，才能摒除以药养医、药品虚高定价和回扣促销等不正之风，使参保人员受益，降低医保基金的过重负担和风险，使管理走上正轨。2.

6、是加强对医疗效劳机构的协议管理。在审定定点医疗效劳机构时，要严格定点条件，充分考虑到备药率、效劳才能、规模等条件，按照方便职工就近就医、购药和促进充分竞争的原那么，将到达条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，同时让定点医疗效劳机构在互相竞争中进步效劳质量，并获得实惠。对审定的定点医疗效劳机构要全面签定协议，实行协议管理。协议要细化效劳内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供效劳的“两定机构，实行退出机制，取消定点资格。3.是加强“两定管理，建立定期、不定期监视考核机制。医疗保险经办机构作为定点医疗效劳机构效劳行为的管理方，应当要加强同定点医疗效劳机构的合作和沟通，建立良好的

7、互动关系，争取工作上的互相配合与支持。并应定期召开定点医疗效劳机构负责人例会，交流履行定点协议的经历和做法，分析工作中遇到的难点问题，群策群力，帮助和促使定点医疗效劳机构改良管理，标准效劳。还可以组织定点医疗效劳机构开展义诊和宣传咨询活动。由医疗保险经办机构牵头“搭台，让定点医疗效劳机构“唱戏，这样，既可以将各自的医疗技术、专长、效劳承诺展示出来，在互相交流、学习中得以进步，还可以为参保人员提供方便，优质的医疗效劳，使广阔参保人员充分认识医疗保险政策的同时，吸引他们更加支持医疗保险工作。4.要充分利用计算机信息管理系统，建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的局域网，对参保人员就医和定点医疗效劳机

8、构医疗效劳行为进展全程监控。要建立健全监视考核机制，组织工作人员对“两定效劳行为进展定期与不定期检查，不仅要深化病房承受参保患者咨询，耐心解答有关医疗效劳政策，还要检查、核对有无“挂床、“冒名顶替等现象，并将参保患者的意见及要求向医疗机构反应。还可以在定点医疗效劳机构设置举报箱、就医效劳程序栏，鼓励参保人员参与监视，发挥其监视作用。(二)加强对医疗保险队伍建立。医疗保险经办机构既是定点医疗机构管理政策的制定者，又是监视、效劳者，其工作人员的业务素质和工作程度、管理才能的上下直接关系到对定点医疗机构管理的效果。因此，必须树立管理就是提供效劳的思想，不断增强效劳意识，完善效劳内容和手段，认真开展行

9、业作风教育活动，争创文明窗口全心全意为参保人员和定点医疗机构效劳。在工作人员的学习培训上，着眼于整体素质和才能的进步，要加强对政治理论和业务知识的学习，并通过各种形式的培训，按照“走出去、带进来的思路，学习借鉴其他地区的先进管理形式，促使工作人员进步整体素质，成长为一批能胜任医疗保险工作，可独当一面的高素质医疗保险队伍。(三)建立医、患、保三方制约机制。加强对参保人员的就医指导与管理，不仅有利于防止不合理医疗需求的发生和医疗费用的支出，确保医疗保险基金平安运行，也有利于保险医疗待遇，促进对定点医疗效劳机构的监视管理。首先加强政策宣传，让参保人员充分理解医疗保险政策，真正明白自己的权利和义务，从而加强对定点医疗机构效劳行为的监视，支持医疗保险工作。其次，要教育、引导参保人员确立医疗费用节药意识，自觉克制不合理医疗需求，不盲目治疗，不滥检查、滥用药，进而防止医疗保险基金的浪费。再次，要加大对违规就医行为的查处力度，采取一系列措施，防范和杜绝违规就医行为的发生。由此可见，医疗保险经办机构、定点医疗效劳机构和参保人员之间有着互相作用、影响和监视的关系，而医疗保险经办