长春中医大《中医护理学基础》课件02诊法

1、 第二章 诊法【诊法概述 】诊法中医护理程序中的特色概念： 是中医诊察和收集病情资料的基本方法，主要包括望诊、闻诊、问诊和切诊四法。【中医诊法的基本原理与特点】 中医诊法的基本原理：是整体观理论基础上的“司外揣内”、“以表知里”、“由此及彼”地探测和推理。人体气血津液的盈亏，最能显露在体表的神色和形态。 中医诊法的特点：1、司外揣内，联想推理整体观念、天人相应2、直接感知，综合分析人体是以五脏为中心的脏腑、 经络和四肢百骸构成的一个有机整体3、知常识变，比较识别常：正常人群、正常态（病前） 【中医诊法学的形成与发展】 三千多年前周礼有“以五气、五声、五色，眡（视）其生死”的有关诊法的最早文献记

2、载。 春秋战国医家扁鹊擅长“切脉、望色、听声、写形”而言病之所在，尤以切诊、望诊著称。 黄帝内经在理论和方法上为中医诊法奠定了基础。 伤寒杂病论将诊法的理论和四诊方法，与临床辨证、治疗相结合，成为中医辨证论治的典范。 第一节 望 诊1、概念： 是医护人员运用视觉对人体外部（全身和局部）情况进行有目的观察，以收集相关病情资料的的方法。 灵枢本脏：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。” 望诊一般分为全身望诊、局部望诊、望排出物、望舌和望小儿指纹五部分。2、内容： 望全身： （1）望神（2）望色 （3）望形态望局部： （1）望头面（2）望五官（3）望皮肤 望派出物 （1）望痰涎涕唾（2）望呕吐物 （

3、3）望大小便望舌 （1）望舌质（2）望舌苔望小儿指纹概 述3、望诊的注意事项（1）避开有色光线（2）诊室内温度适宜（3）充分暴露受检部位（4）比较生理病理状态，发现异常（5）动态观察一、全身望诊 全身望诊又称整体望诊，通过望神色形态等整体情况，对疾病寒热虚实、轻重缓急进行总体认识的过程。1、神：得神、失神、少神、假神2、色：常色、病色3、形：形体4、态：姿态（一）望神望神通过观察人体生命的整体表现，以诊察（认知、判断）病情的方法。神是对生命现象的高度概括。 指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合体现。望神的原理和意义 1）、观察病人神的旺衰与否，可以了解其精气的盛衰，推断病情的轻重判断病变

4、的预后。 2）、素问移精变气论：“得神者昌，失神者亡”望神的重点（内容）在于：目光、神情、气色、体态等 1）目光：眼睛的光芒 2）神情：神志和面部表情 3）气色：皮肤和体表的色泽 4）体态：姿态自如否，体形丰满否 神的表现： 得神、少神、失神、假神。 按神的盛衰、病的轻重，划分1、得 神(有神)表现： 神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，含蓄不露，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。意义：提示脏腑精气气充足，正气强盛，是健康的表现；即使为病也属正气未伤，精气未衰，属病轻、预后好。2、少 神（神气不足）表现： 精神不振，两目乏神，面色少华，少气懒言，肌肉松软，倦怠乏力，动作迟缓。意义：提

5、示正气已伤，精气轻度损伤，多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。3、失 神（无神）1）（正气虚衰）表现： 目光呆滞、面色晦暗、神情萎糜、意识朦胧、反应迟钝、语声断续意义：提示正气大伤，精气衰竭，病情深重，预后不良，多见于慢性久病病人，属病重。3、失 神2）（邪扰神明）表现： 意识昏迷，或猝然昏倒，闭目张口，或神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，手足躁扰，表情烦躁、或痛苦。意义：邪陷心包，精气已脱，或肝风夹痰蒙蔽清窍，为病情危重。4、假 神表现：久病本已失神，突转神识清楚，目光转亮而浮光外露，言语不休，欲进饮食，想见亲人，两颧泛红如妆。意义：提示正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危

6、，属临终前征兆。假神与重病好转的区别1）假神的特点，可以概括为突然出现和迅速消失两个方面 。2）重病好转，是病人由重而轻，由失神向得神转变。其好转不是突然的，而是逐渐的，其中任何一项好转，都与整个病情相一致。附：神 乱指精神错乱失常 焦虑恐惧多属虚证，可见于脏躁等病，多由心胆心虚，心神失养所致 狂躁不安多属阳证，主见于狂病等，多由痰火扰乱心神所致 淡漠痴呆多属阴证，主见于癫病、痴呆等，多由痰浊蒙蔽心神所致 卒然昏倒多属痫病，多由肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致脏 躁 癫 痫猝然昏倒 得神 少神 失神 假神目光 两目灵活 两目晦暗 两目晦暗 目似有光 明亮有神 目光乏神 目无光彩 但浮光外露面色 面色

7、荣润 面色少华 面色无华 面似有华 含蓄不露 暗淡不容 晦暗暴露 但泛红如妆神情 神志清晰 精神不振 精神萎靡 神识似清 表情自然 思维迟钝 意识模糊 但烦躁不安体态 肌肉不削 肌肉松弛 形体羸瘦 思欲活动 反应灵敏 动作迟缓 反应迟钝 但不能自转得神、少神、失神、假神区别表（二）望 色望色， 是通过观察人体皮肤的颜色和光泽的变化来诊察病情的方法。（望色，又称：色诊）色诊的原理 1）、五脏外应五色 2）、气血为生色之本 3）、面为气血汇聚之处 4）、面部和经络连属关系 5）、面有脏腑的分属部位色泽为脏腑气血之外荣，面部为色泽变化之最显部位。（二）望 色分类常色与病色1、常色 概念：即正常的、无

8、病的颜色。 特点：明润、含蓄（有差异）望诊遵经：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”医门法律：“神藏则色藏，神露则色露”。常色又分主色、客色。 （1）主色：由于先天禀赋或体质不同，人的肤色有个体差异，其一生基本不变的肤色即为主色。医宗金鉴：“五脏之色，随五形之人而见， 百岁不变，故为主色也。”临床上应以注意。 （2）客色：因季节、气候和地理环境的影响，肤色亦相应产生变化，称为客色。医宗金鉴四诊心法要诀 “四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。” 春季稍青 夏季稍赤 秋季稍白 冬季稍黑 只要肤色明润含蓄而有光泽，皆常色范围。（二）望 色2、病色概念：是指人在疾病状态时面部和全身显现的色

9、泽。 病色最多出现在颜面部。病色可分为五种：青、赤、黄、白、黑。 五色主病 某种颜色单独出现，提示相应脏腑发生病变。 不同颜色的变化也可反映气血的盈亏和运行状况 （1）善色-即面色虽暴露但仍光明润泽。-属轻病、新病、阳证，易于治疗，预后较好。-称为“气至”。 （2）恶色 即面色枯槁晦暗，没有光泽。 属重病、久病、阴证，不易治疗，预后较差。 称为“气不至”。青色气滞、血瘀、寒证、痛证、惊风主风证（肝风）青筋显露于局部， 如小儿惊风眉间鼻柱唇周发青。主瘀证（包括气滞血瘀） *心肺瘀阻多青紫 *肝脾瘀结多青黄主寒痛 卒病多淡青（在脉） 久病多青黄带黑（入骨）注：多属肝病，肝藏血赤色主热证、也见于戴阳

10、证主火热满面通红实热主阴虚两颧潮红虚热主戴阳艳红如妆浮游不定假热 附：戴阳 指的是阴盛隔阳,体内阴寒过盛将阳气阻隔于外而出现的真寒假热证,可见久病面色苍白,却时而面红如妆,游移不定.是阴阳离绝的一种危险症候。白色主虚证、寒证 主寒证苍白而滞 主虚证淡白而薄 *血虚淡白无华 *阳虚白光（huang）白虚浮 气虚淡白或白光（huang）白主脱证（脱血、夺气、亡阳）白而无华 黄色主脾虚、湿证主脾虚淡黄、萎黄（兼枯）主停湿黄滞、面黄虚浮主黄疸面目一身俱黄（尿亦多黄） *阳黄湿与热合（熏蒸发黄） 鲜明如橘皮色 *阴黄湿与寒合（郁结发黄） 晦暗如烟熏色黑色肾虚、水饮、血瘀、疼痛、寒证主肾亏 阳虚火衰温运不

11、及黑如淡墨 阴枯水竭物干则焦黑而焦干主水饮局部发暗（目眶发黑）主沉寒、久瘀黑夹青黄 *青黑为沉寒（见青色） *黧黑（黑中带黄）为久瘀。注：多属肾病（肾主水，主骨生髓）。望色的注意事项 1. 注意病色与常色的比较，病体自身的比较； 2. 整体色诊与分部色诊相结合； 3. 面部色泽的动态变化; 4. 非疾病因素对面色的影响： （1）光线 （2）情志 （3）饮酒饥饱 （三） 望形态 形-形体 态-姿态 主要是观察皮毛、脉、筋、骨、肉五体变化，判定形体的强弱、体质形态和异常表现，以诊察疾病的方法。 1、望形体概念：观察形体的强弱胖瘦、体质形态的表现以诊察病情的方法。原理：内脏精气之衰盛可外显于形体。意

12、义：观察五体形质的状况，可以推测内脏器质之厚薄、虚实、气血的盛衰、邪正的消长。 形体强弱 体质强壮五体皆充者。即：骨骼粗大，筋脉柔韧，肌肉充实，皮肤致密，躯廓宽厚。说明五脏坚实，气血丰厚，有病易愈，预后较好 体质薄弱五体皆薄者。即：骨骼细小，筋脉松驰，肌肉疲削，皮肤脆薄，躯廓狭窄。说明五脏脆弱，气血不充，易病难愈，预后较差形体胖瘦 形体肥胖肌肤盛于筋骨者，为痰湿内盛之体。 肥而能食者邪实生痰：必兼肌肤坚实 胖而少食者本虚生痰：必兼肌肤松浮 形体削瘦肌肤不能裹骨者，为阴血不足之体。 瘦而少食 属正虚，多兼肌肤疏松 瘦而能食 多夹火，多兼肌肤结实 2、望姿态概念：通过观察病人的动静姿态、体位变化和

13、异常动作以诊断观察病情的方法。原理：躯体运动为五脏精气之所使方法： （1）动静姿态 （2）衰惫姿态 （3）异常动作 （1）动静姿态动：身轻，转侧自如病势轻浅 身重，不能自转侧病势深重卧：躁动不安、仰卧伸展、欲揭衣被实热喜静懒动、踡卧缩裹、欲加衣被虚寒卧喜向外，欲得见人病在阳分卧喜向内，门户独处病在阴分坐坐时喜仰肺实气逆（气实上逆）坐时喜俯脾虚气陷（气虚不举）强迫但坐不能卧（卧则喘咳短气）胸腹饮邪（肺胀喘哮）但卧不能坐（坐则头目眩晕）气血大虚（脱血脱气） 保护：“护处必痛”：护头（蹙眉捧头，俯不欲仰）护心（叉手扪心，不敢行动）护腹（合手捂肚，曲身前倾）护腰（以手撑胯，弯腰侧背）等 （2）被动姿态

14、（衰惫姿态）素问脉要精微论头倾视深精神将夺矣 （脑）背曲肩重腑将坏矣（心、肺）转摇不能肾将惫矣（肾）屈伸不能，行则偻俯筋将惫矣 （肝）不能久立，行则振掉骨将惫矣 （肾）（ 3 ）异常动作痹症 关节拘挛肿痛，而屈伸活动不利痿症 肢体痿软，无力运动卒中 卒然仆倒，肢体不遂，口眼歪邪痉挛：肌肉不自主地收缩，阵发或持续的强直性抽搐和拘 急。若牙关紧闭，四肢抽搐或拘挛，项背强直、角弓反张为痉病，多见于热极生风或肝阳化风，或血不养筋，血虚动风者；症状轻、痉而不硬，属虚证。 附：关于异常动作的几个名词瞤（音顺）动：肌肉跳动，多见于眼睑、口唇或肢体局部肌肉。 血虚、血不养筋为多；或阳虚，水气盛于内震颤：震为摇

15、动，颤为抖动。多见于头、肢体和眼球。 多为血不养筋，或气虚无力自持，或肝风内动。 战栗：全身剧烈抖动。寒战、疟疾。 蠕动：缓慢的伸缩动作。 手足蠕动多见于气血两 虚，筋失所养，虚风内动。 搐搦（瘛疭qi4zong4）：手足伸缩交替，抽动不已。瘛：筋急而收缩，疭：筋缓而伸展，一收一缩，抽动不止。 多由阴血亏虚，筋失所养，肝风内动。 二、局部望诊内容： （一）望头部 （二）望面部 （三）望五官 （四）望皮肤 （一）望头面： 大小：上大下尖（脑积水）先天不足，水液停聚肾精亏损， 囟门： 囟填：囟门突起实证，多为温病火邪上攻或颅内水 液停聚所致 囟陷：囟门凹陷虚证，多为吐泻伤津或先天精气亏 虚、脑髓失

16、充 解颅（迟闭）肾气不足（不能主骨与生长,常兼“五 迟”、“五软”） 面肿主有水湿 阳水：眼睑、颜面先肿，皮薄光亮，发病较速者 外感风邪，肺失宣肃 阴水：下肢先肿，面色晃白，发病缓慢者 脾肾虚损，水湿泛滥 腮肿：以耳垂为中心红肿疼痛，压痛（痄 腮）外感风温毒邪口眼歪斜风邪中络，或中风 （二）望五官1.望目 4.望耳2.望鼻 5.望齿龈3.望口唇 6.望咽喉 1.望目 五轮学说瞳人（骨之精）属肾，为“水轮”黑睛（筋之精）属肝，为“风轮”眦络（血之精）属心，为“血轮”白睛（气之精）属肺，为“气轮”眼睑（肉之精）属脾，为“肉轮” 眼科专病有特殊意义 五轮学说（ 1 ）色泽异常 目赤主火热实证 目黄（

17、白睛发黄）黄疸主症 目眦淡白（睑内也淡）血虚 睑胞暗黑肾亏、痰饮、长期失眠。 （2）形状异常眼胞浮肿水肿（先见之证）眼窝凹陷亡津、脱液重症眼球突出眼胞亦肿气逆肺胀（久咳所致） “怒目而视状”肝郁化火与痰相 结合（肝经上络于目） 针眼、眼丹风热或脾胃蕴热上攻2.望鼻观外形、分泌物鼻为肺之窍，脾之所应，是气体出入通道。鼻头色红生粉刺酒齄鼻多因血热入肺鼻翼煽动多见于肺热、或喘证鼻流清涕外感风寒鼻流浊涕风热久流浊涕有异味鼻渊胆经蕴热者3.望口唇察脾、胃之病变脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇口角流涎小儿多为脾虚湿盛；成人多为中风口疮口糜多湿热内蕴上蒸口角流涎脾气虚弱唇色红润胃气充足、气血调匀之象

18、口唇糜烂多为脾胃积热唇干而裂多属燥热伤津或阴虚液亏4.望耳注意耳之色泽、耳内情况耳为肾之窍，手足少阳胆经布于耳，“宗脉之所聚”。 耳轮干枯焦黑多为肾精亏耗之危证 耳背有红络，耳根发凉多麻疹先兆 耳内流脓多为脓耳或聍耳 5.望齿龈（1）齿：（“骨为之余”“肾主骨”）正常：洁白、润泽、坚固牙齿干燥热伤津液：光燥如石为热伤胃 津；燥如枯骨为肾精枯竭。（2）龈：（胃之经脉络于龈中）正常：淡红、润泽、紧密齿龈出血、红肿胃火伤络红肿胀痛多为胃经实热、胃火上炎淡而不痛、微肿或气虚、或肾火伤络 6. 望咽喉 咽喉病征关乎多经多脏病变，又以肺、胃与肾为多。 正常状态：色泽淡红润滑；形态无肿，无分泌物；功能、呼吸

19、、发声、吞咽畅通无阻。 病态表现红肿烂脓（三）望皮肤 1、色泽异常 丹毒：皮肤发赤，色如涂丹，边 界清楚，热如火灼风火或湿热化火。 发无定处曰赤游丹， 发于头部曰抱头火丹，发于小腿曰流火。 黄疸 皮肤发黄 黑疸皮肤发黑疸证久不愈，肝肾虚衰 2、形态异常皮肤干枯粗糙如鱼鳞（肌肤甲错）血瘀日久， 肌肤失养 周身肿胀，按之凹陷水肿 周身肿胀，按之无凹痕气肿 3、皮肤病症：斑疹、水痘、疮疡 74页斑疹：凡平摊于皮肤，摸之不碍手者，是为斑； 高出皮肤，扪之碍手者，是为疹。水痘：儿童常见传染病，皮肤出现粉红色斑丘 疹，很快变成椭圆形小水泡，顶满无脐，大 小不等，浆薄易破，色晶莹明亮，不结痂， 不留痘痕多由

20、外感时邪、内蕴湿热所致。疮疡常见有痈、疽、疔、疖，发于皮肉筋骨 之间。三、望排泄物 望排出物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法。望排出物总的规律： 凡色白、清稀者多虚证、寒证 凡色黄、稠浊者多实证、热证（一）望痰涎1、痰痰白清稀或夹有灰暗点寒痰痰黄稠有块热痰痰少而粘，不易咯出燥痰痰白滑，量多，易于咯出湿痰痰中带血，色鲜红（咯血）肺阴亏或 肝火犯肺 咯脓血腥臭痰肺痈2、涎多涎喜唾： 清稀虚寒 粘浊湿热口角流涎 醒时多因脾虚不摄 睡时多因胃中积热（虫积， 食滞） （二）望呕吐物呕吐物清稀无酸臭寒呕呕吐物秽浊酸臭味热呕吐出不消化食物味酸腐伤食呕吐

21、黄绿苦水肝胆湿热或郁热呕吐清水痰涎，胃有振水音痰饮（三）望大便清稀水样寒湿褐黄糜样湿热完谷不化阳虚（肾） 大便燥结，干如羊屎肠道津亏或阴虚血燥大便如粘冻，挟有脓血湿热蕴结大肠，大肠传导失司，多见于痢疾（四）望小便小便清长属虚寒证小便短黄属实热证小便带血属热伤血络或脾肾不固小便混有砂石多见于石淋小便浑浊如米泔或如脂膏湿热下注或脾肾亏损临床上较重视二便的变化，如术后四、望 舌（一）舌的组织结构 舌 背（舌面粘膜）轮廓乳头分布于舌根部蕈（xun4状乳头舌尖边部较多丝状乳头舌苔的主要组成 舌 底：舌下络脉。舌（二）舌与脏腑经络的关系 1、经络直接或间接与舌联系； 2、心开窍于舌； 3、脾开窍于口，舌苔

22、乃胃气所生。舌诊（三）舌的脏腑分部 舌尖 心肺 舌中 脾胃 舌根 肾 舌边 肝胆（四）舌诊的方法和注意事项1、方法（1）伸舌姿势（2）顺序（3）刮舌与揩舌舌诊 2、注意事项（1）光线（2）饮食影响（3）染苔（4）季节、时间（5）年龄（五）舌诊的内容望舌质舌的神、色、形、态 （候脏腑气血的盛衰）望舌苔苔质、苔色 （候邪气的浅深、胃气的有无）正常舌象：淡红舌、薄白苔。 淡红舌、薄白苔舌诊（六）望舌质 1、舌神舌质的荣枯、灵动。 舌质荣润舌质干枯 意义：荣有神 枯无神舌诊主要指舌的荣枯。2、舌色 （1）淡白舌 舌象：舌色较淡红舌浅，白色多而红色少。 主病：虚证、寒证淡白胖嫩湿润 气血不足淡白瘦薄 舌

23、淡苔白有齿印舌诊舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青。 （2）红、绛舌 舌象：舌色呈鲜红色（红舌）， 或深红色（绛舌）。 主病：实热证舌红绛苔黄 阴虚证舌红绛少苔 或无苔 舌红无苔舌诊 舌红苔黄 （3）青、紫舌 舌象：舌色呈青色或紫色。 舌上见青紫斑点，称瘀斑、瘀点，属此类。 主病：热入营血舌紫绛苔焦黄 阴寒内盛舌青苔白或灰黑 血瘀证舌紫暗或紫斑 舌紫暗、紫斑舌诊 3、舌形 （1）老嫩 舌象：舌体坚敛苍老者为老舌； 舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。老舌舌诊舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。主病：老舌主实证 嫩舌主虚证嫩舌 （2）胖大、肿胀 舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。 主病：水湿痰

24、饮 舌体胖大色淡 心脾积热 舌体红肿疼痛舌诊肿胀舌胖大舌 （3）瘦薄舌 舌象：舌体瘦小而薄。 主病：气血两虚舌淡白瘦小 阴虚火旺舌红绛瘦小 舌诊舌淡白瘦薄舌绛瘦小 （4）芒刺舌 舌象：蕈状乳头肿胀高突， 甚则形如芒刺。 主病：里热炽盛，邪热内结舌红点刺舌诊 （5）裂纹舌 舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深 浅不一。 主病：热盛伤阴舌红苔黄干有裂纹 阴血亏虚舌有裂纹而苔少舌红干有裂纹舌诊 （6）舌下络脉 正常舌下络脉色淡红，润而有津。 舌下络脉青紫曲张 气滞血瘀舌诊舌下络脉青紫曲张 （六）望舌质 4、舌态（1）强硬舌 舌象：舌体板硬强直，运动不灵。 主病：热入心包舌强硬而色红绛 热盛伤津舌强硬而

25、色红绛 风痰阻络舌强而歪斜舌强硬色红 舌诊舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。 （2）痿软舌 舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。 主病：气血俱虚舌淡白而痿软 阴液亏虚舌痿软而红绛少苔舌诊 （3）歪斜舌 舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。 主病：中风、 中风先兆。舌诊 （4）颤动舌 舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。 主病：肝风内动。舌诊（5）吐弄舌 舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口， 旋即收回，或反复舐口唇者为弄。 主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。 （6）短缩舌 舌象：舌体紧缩，不能伸出。 主病：寒凝筋脉 舌短缩而色淡紫或青紫 气血虚衰 舌短缩而色淡白 热极生风 舌短缩

26、而色红绛 风痰阻络 舌短缩而胖大苔腻舌诊 （七）望舌苔 1、苔色（1）白苔 舌象：舌苔颜色呈白色 主病：表证舌苔薄白 寒（湿）证舌苔白厚湿润舌诊 苔色的变化有：白、黄、灰黑。 （2）黄苔 舌象：舌苔颜色呈黄色。 主病：里证、热证。 舌诊（浅黄热轻、 深黄热重、 焦黄热极）（3）灰黑苔 舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。 主病：里寒证舌淡胖嫩苔灰黑 里热证舌红绛苔焦黑舌诊 （七）望舌质 2、苔质 （1）厚薄 舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔； 透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。 主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。舌诊 苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。薄苔厚苔 （2）润燥 舌象

27、：舌苔干湿适中为润； 舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔； 舌苔干燥无津者为燥苔。 主病：润苔见于正常人。 滑苔主阳虚、津液内停； 燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。 燥苔滑苔舌诊 （3）腐腻 舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔； 苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。 主病：湿浊、痰饮、食积。舌诊腐苔腻苔 （4）剥落苔 舌象：舌苔部分或全部剥落。 主病：胃气亏虚舌淡苔剥 胃阴枯竭舌红绛苔剥舌诊（八）舌诊的临床意义1、判断正气的盛衰；2、分辨病位的深浅；3、区别病邪的性质；4、推断病势的进退。舌诊望络脉观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉的色 泽与形态变化，以诊察病情的方法。适用于3岁 以内的小儿。原理 ：小儿

28、食指内侧络脉为手太阴分支，与诊寸口脉有相似意义。作用：替代小儿脉诊望小儿指纹主要观察其纹位、纹色、纹形三方面。五、望小儿指纹（络脉） 1、望指纹的方法（1）指纹分三关（风、气、命）： 从掌指关节向指尖排序，第一、 二、三指节为风关、气关、命关。（2）具体方法：以左手拇、 食指握小儿食指末端，以右手拇指 指侧部在小儿食指指端向根部轻轻推几次，使其 显现，便于观察。2、临床意义（1）正常小儿指纹：隐现于风关之内，色淡红，粗细适中，多为单支、斜形。（2）观察指标：（概括）浮沉变化主病之浅深“浮沉分表里颜色变化主病之寒热“纹色辨寒热 长短变化主病之轻重“三关测轻重形状变化主病之虚实“纹形测虚实内容举例

29、1、浮沉分表里2、纹色辨病性 、淡滞定虚实 指纹鲜红外感表寒证指纹紫红里热证指纹青色主疼痛、惊风指纹紫黑血络郁闭，属重危病指纹偏淡脾虚、疳积总之，色浅淡为虚，色深重为实3、三关测轻重风气命关：病由浅深重透关射甲者病情危重4、形状指纹增粗，分支多者实证、热证指纹变细，分支少者虚证、寒证第二节 闻诊 上节回顾1、基本特点整体观念和辨证施护。2、诊法望、闻、问、切。（要求-四诊合参）3、望诊的内容与目的：整体望诊神（得失少假乱）、色、形、态。局部望诊头、面（口眼）、五官（目等-五轮学说、齿龈）、皮肤。4、望舌5、望小儿指纹闻 诊听声音、嗅气味 是通过听声音和嗅气味以测知病情的诊察方法。一、听声音 是

30、通过听辨病人的各种声响变化来诊察病情的方法。具体包括发声、语言、气息等方面的异常 。 声音的发出是脏腑气机鼓荡于内，而传导于外的结果；五音、五声内应五脏 正常声音发声自然、音调和谐、刚柔相济、语言流畅、应答自如、语言明确五音-角、徵、宫、商、羽。徵 1）（zhi三声=止） 2）征之繁体五声呼、笑、歌、哭、呻。 音哑语声嘶哑者，为音哑（轻） 失音语而无声者，为失音（重）外邪犯肺(金实不鸣)暴病卒感、气息有力（寒闭、热灼、痰阻）肺肾阴虚(金破不鸣)久病渐至、气息无力 惊呼突然发出的尖锐叫声小儿惊风（风痰）成人有剧痛之疾（骨节间病） （一）语音发声重浊，声高而粗，多为实证语音低微多属虚证（二）语言语

31、音高亢有力而多言，为实热证语言无力而懒言，多为虚寒证谵语 患者高热，神识昏糊，语言错乱，声音高亢有力属实证（热扰心神）郑声 患者神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱属虚证（心气大伤，精神 散乱）狂言：患者精神错乱，语无伦次，狂 妄叫骂，或登高而歌或弃衣而走。 属阳证、实证独语：患者自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。主心气不足或气郁痰结所致。属阴证言謇：患者神志清楚、但吐字困难，或吐字不清多因风痰所致，为中风先兆或后遗症 （三）呼吸气微(少气)： 呼吸微弱，短而声低，虚虚怯怯，形体状况多无改变。主诸虚不足，身体虚弱的表现。 气粗： 呼吸有力，声高而粗，称为气粗。多属实证 短气： 呼吸气急

32、而短促，不足以息，数而不相接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声者，称为短气 喘： 呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，张口抬肩，不能平卧，称为喘。-以气息急促为主。 哮： 呼吸急促似喘，且喉中哮鸣有声者，称为哮。-以喉中有痰鸣而言。喘与哮的鉴别哮必兼喘（哮喘），喘未必兼哮。医学正传：“哮以声响名，喘以气息言”（四）咳嗽 咳声重浊有力，多属实证咳声低微无力，多为虚证干咳无痰，或仅有少量稠痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥咳嗽痰多，色白易咯，属痰湿风蕴的痰咳咳声不扬，痰黄而稠，不易咯出者，属邪热犯肺或痰热壅肺的热咳 邪实咳声有力，频频不止 正虚咳声无力，时显时隐 寒闭咳声紧闷 火热咳声急迫 湿阻咳声重浊 燥伤咳

33、声清脆 风袭（鼓动）咽痒即咳附：百日咳（顿咳）： 咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕恶 咳血，短促痉挛，终止时作“鹭鸶叫声”（如鸡鸣声）。 白喉“咳声如犬吠样” 多属肺肾阴虚，火毒攻喉 （五）呕吐 呕有声有物 干呕（哕）有声无物 吐有物无声 均胃气上逆，可据呕吐声音辨虚实。呕吐徐缓，声音低微，多属虚寒证呕吐急剧，声音洪亮，多为实热证（六）呃逆与嗳气 呃逆（古名“哕”唐前）胃气上逆于咽喉，发出一种不自主的冲击声音，声短而频，呃呃连声。嗳气（古名“噫”）气胃中向上，出咽喉所发出的一种声音，也是胃气上逆。（七）太息胸中郁闷不舒，时时发出长吁短叹之声，称为太息，俗称叹气。肝气郁结所致。常用语：“善太息”二

34、、嗅气味人体气味是脏腑气化活动的产物，异常气味则是邪气干扰气化，气血津液发生质变的结果 嗅气味可以探测内脏气血津液的寒热，燥湿变化。 1、口气口气臭秽多属胃热口气酸馊胃有宿食口气腐臭牙疳或内痈2、汗气病人身有汗味可知病已出汗汗膻味湿热蕴于皮肤，津液蒸发所致腋下随汗散发阵阵臊臭味湿热内蕴，可见于狐臭病 （一）病体气味3、痰 涕之气痰涕清稀，无气味，常见于外感风寒咳痰黄稠味腥，多因肺热壅盛所致咳吐浊痰脓血，腥臭异常，多为热毒 炽盛，瘀结成脓之肺痈鼻流浊涕臭秽-鼻渊4. 二便之气大便臭秽，是热结肠道的表现便溏味腥，多因脾胃虚寒 臭如败卵矢气酸臭，是宿食停滞，消化不良之征尿甜有苹果味，为消渴病尿臊黄少

35、甚至浊臭，多是湿热下注尿清无臊味，属虚寒证淡清无臭味多见于胃寒 气味酸腐食积酸臭秽浊胃热气味平淡，无酸腐气味气滞呕吐脓血而腥臭多见于溃疡5.呕吐物之气（二）病室气味 病室臭气触人瘟疫重症病室有血腥气大失血病室有尿臊气尿毒症（水毒）病室有烂果味重症消渴（消渴）病室有尸臭味脏腑败坏之症第三节 问 诊 问诊是医护人员对患者或陪诊者进行有目的地询问,以了解病情的方法。一、问诊的意义能充分搜集望、闻、切诊无法获得的各种病情资料 能直接了解病人之所苦，掌握病情重心 是轻浅疾病的主要依据 素问征四失论：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”景岳全书：“诊病之要领

36、，临证之首务”二、问诊的方法及注意事项抓住重点并进行必要的诱导，但应避免暗示。要用俗语交谈，避免用医学术语直接发问，问后用医学术语书写医案。危重患者，抓住重点扼要询问，迅速诊察，以便及时抢救。注意观察患者的思想情绪，切勿在患者面前有任何惊讶或烦恼的表现。三、问诊的内容发热恶寒三天（一）一般情况 姓名、性别、年龄、婚否、职业、民族、住址、联系方式就诊时间等 （二）主诉 它是指患者就诊时最主要的症状、体征及持续时间要点： 选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状 或体征。 简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间（三）现病史1、起病情况：起病原由、时间 2、病变过程：症象演变、病势演变3、诊疗经

37、过：他人诊断、治疗 4、现在症（四）既往史1、既往健康状况 2、既往患病状况（五）个人生活史 1、生活经历 2、精神情志 3、饮食起居 4、婚姻生育 （六）家族史问现在症，是询问患者就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。现在症是诊断的主要依据四、问现在症十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨九问旧病十问因，再兼服药参机变妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见再添片语告小儿，天花麻诊全占验（一）问寒热概念：询问病人怕冷、发热的感觉。意义：辨别病邪性质和机体阴阳盛 衰的重要依据。常见类型1、恶寒发热概念：指病人恶寒与发热同时出现意义：外感表证初期2、寒热往来概

38、念：指恶寒发热交替发作。病机：邪正相争。3、但寒不热概念：指患者只觉怕冷而不发热的症状。意义：里寒证。分类：新病恶寒：寒邪直中，损伤阳气。多见于实寒证。久病畏寒：阳气虚弱，失却温煦。多见于虚寒证。4、但热不寒概念：患者只发热不恶寒，反恶热 者。意义：里热证（阳盛，阴虚）分类 壮热 潮热 低热壮热表现：病人高热不退，不恶寒，体温在 39以上。多见于里实热证。潮热概念：发热如潮水有定时，定时而发或 定时热势升高。分类：日晡潮热（阳明潮热） 午后潮热（湿温潮热） 夜间潮热（阴虚潮热）低热概念：即微热，体温多在3738之间。特点：热不高，病程长。分类：气虚发热，血虚发热， 阴虚发热，气郁发热， 小儿夏

39、季热。二、问汗汗是阳气蒸化津液从腠理达于体表而成。汗有调和营卫，滋润皮肤等作用。正常人体力活动，进食辛辣，气候炎热，衣被过厚，情绪激动可引起生理性汗出。问汗内容：有汗无汗，出汗时间，多少，部位，兼症。1、有汗无汗（1）表症辨汗 表证无汗风寒表实证：寒主收引，腠理致密。 表证有汗风邪风热表证：风性开泄，肌腠疏 松，热性升散，津 液外泄。（2）里证辨汗 里证无汗 津血亏损，化源未足。 里热汗出 里热证：里热炽盛，迫津外泄。 里虚证：阳气亏虚，肌表不固，阴虚内 热，蒸津外泄。2、特殊汗出（1）自汗概念：清醒时经常汗出，活动后更甚。病机：阳虚不固，不能固护肌表所致。意义：气虚、阳虚。（2）盗汗表现：入

40、睡后汗出，醒后即止。病机：睡时卫阳入里，肌表不固。意义：阴虚内热，或气阴两虚。（3）绝汗表现：在病情危重的情况下，大汗不止，或汗出如油如珠，或冷汗淋漓。又称脱汗分类：亡阴：汗出如油，热而粘手。亡阳：大汗淋漓，汗凉而稀。 (4)战汗表现：先见全身战栗，继而汗出。病机：邪正剧争，疾病转折。意义：邪去正安：汗后热退，脉静身凉好转邪盛正衰：汗后身热不退，烦躁脉疾恶化3、局部出汗1、头汗 表现：仅头部或头颈部汗出较多。2、半身出汗 身体一侧出汗，一侧无汗。3、手足心汗 手足心汗出过多。三、问疼痛疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。身体各部位都可发生病机： 不通则痛气滞血瘀，痰浊凝滞， 外邪，食积，虫积，

41、结石。不荣则痛阳气亏虚，精血不足。1、疼痛部位1、头痛 指头的某一部位或整个头部疼痛 太阳经头痛连项。 少阳经两侧头痛。 阳明经前额连眉棱骨痛。 厥阴经巅顶痛。2、胸痛 指胸的某一部位疼痛的症状常见于胸痹、厥心痛、肺痨、肺痈、胁肋痛等疾病3、胃脘痛 指上腹部，剑突下，胃所部位疼痛的症状。 实证寒、热、气滞、血瘀、食积。 虚证胃阳不足，胃阴虚。4、腹痛： 指剑突下至耻骨毛际以上的腹部疼痛，或其中一部位疼痛的症状大腹脐上（脾胃）。小腹脐下至耻骨毛际上少腹小腹两侧实证寒凝、热结、气滞、 血瘀、食积、虫积。虚证气虚、血虚、阳虚、阴虚。大腹小腹少腹少腹胁痛：指胁的一侧或两侧疼痛的症状背痛：是自觉背部疼痛

42、的症状腰痛：腰的两侧，或腰脊正中疼痛的症状四肢痛：四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状周身痛：指头身、腰背及四肢等部位皆疼痛的症状2、疼痛性质1、胀痛：疼痛而有胀感。 病机：气滞。肝火上炎，肝阳上亢。2、刺痛：疼痛如针刺。 病机：瘀血。3、冷痛：疼痛有冷感而喜暖。 病机：实证寒邪阻络。虚证阳虚 4、灼痛：疼痛有灼热感，喜冷恶热。 病机：实证火邪窜经 虚证阴虚火旺。5、重痛：疼痛有沉重感。 病机：湿邪困阻。肝阳上亢。6、酸痛：疼痛兼有酸软感。 病机：湿邪侵袭。肾虚骨髓失养。7、绞痛：疼痛剧烈如刀绞。 病机：有形实邪（瘀血、结石）。 寒邪凝滞（胃肠绞痛）。8、空痛：疼痛有空虚感。 病机：气血精髓

43、亏虚。9、隐痛：疼痛不甚，绵绵不休。 病机：阳气不足，精血亏损。10、走窜痛：痛处游走不定，走窜攻冲作痛。 病机：气滞。风湿病。11、固定痛：痛处固定不移。 病机：瘀血。寒湿痹痛。12、掣痛：抽掣牵扯而痛 又称引痛，彻痛。 病机：经脉失养。经脉阻滞。四 问饮食和口味 主要询问病人饮水食欲与食量以及味觉等情况 能反映内脏机能的寒热虚实偏向（尤其是脾胃中气），津液之盛衰等1、口渴与饮水 （1）口渴多饮津液内耗 里热炽盛渴喜冷饮，伴身热多汗肾元大亏渴喜热饮，伴消瘦多尿 （2）口不渴饮津液未伤寒湿偏盛，阳气偏虚；或病势轻浅者（3）渴不多饮津液不能上承苗窍轻、浅热证伤津较轻，稍饮即可阴分有热口干，饮水无

44、益痰饮、湿热内阻渴欲饮热 多饮则不舒瘀血内阻口干，但欲漱水不欲咽水蓄下焦渴但饮水，但饮后反吐， 伴小腹胀满，小便不利 2、食欲与食量 （1）饮食不振脾胃虚弱 不欲食为主痰湿、食阻不敢食（食之不舒）（2）厌食 食物积滞恶闻食味 痰热湿热厌恶油荤 妇娠恶阻 （3）多食善饥胃火炽盛食多便结胃强脾弱食多便泄 （4）饥不欲食胃阴不足饥而不欲食中焦湿热饥而不能食（5）食物偏嗜3.问口味（1）口淡脾胃虚弱或寒伤脾胃（2）口苦肝胆火热（3）口甘（属脾瘅）湿热蕴脾（4）口酸肝胃不调，或食滞于胃（5）口咸肾虚水泛（6）口腻痰湿中阻 （7）口涩燥热伤津五 问二便问二便可以提示消化功能、水液代谢的情况，是判断疾病过程

45、中虚实性质的重要依据。问二便应注意询问二便的性质、颜色、气味、时间、量的多少，排便次数、排便时的感觉以及伴随的症状等。1.问大便(1)便次异常便秘、泄泻(2)便质异常完谷不化、溏结不调、脓血便、便血(3)排便感异常肛门灼热、排便不爽、大便失禁、肛门气坠2.问小便(1)尿量异常 多尿、少尿、(2)尿次异常 小便频数、癃闭 (3)排尿感异常 小便涩痛、小便后点滴不尽、小便 失禁、遗尿六 问睡眠 询问睡眠的异常变化，可了解机体的阴阳盛衰情况，问睡眠，应注意询问睡眠时间的长短、入睡的难易程度，有无多梦等情况。 1、失眠(1)阴虚阳旺心烦不寝，不易入睡(2)营血亏虚心悸寝浅，睡短易醒(3)痰火内扰烦闷不

46、安，寝而惊醒(4)胃浊扰心胃脘不舒，夜卧不安2、嗜睡（1）痰湿内盛困重嗜睡，头目昏沉（2）元气虚弱困倦嗜卧，少气乏力（3）阳衰阴盛精神疲惫、迷糊似睡 七 问经带 问妇女月带下妊娠产育等生理病理变化，以诊察病情的方法。 不仅是妇科病的诊断依据，也是全身病理变化的反映。 1、月经经期异常：月经先期、月经后期、经期错乱、闭经、暗经经量异常：月经量过多、月经量过少、崩漏、闭经经色、行经腹痛 2、带下 白带、黄带、赤白带 3、胎、产八 问小儿 问小儿，除一般问诊的有关内容外，还要注意询问出生前后的情况，喂养情况、预防接种史、传染病史和传染病接触史等。第四节 切 诊 运用双手在病人体表的一定部位进行触、摸

47、、按压，以获得辨证资料的诊察方法。脉诊按脉搏 察脉象按诊对病体肌肤、手足、胸腹及其它部位的触摸按压。一、脉诊脉诊_医护人员用手指对患者身体某些特定的部位的动脉进行切按,体验动脉应指的形象，以了解健康或病情、辨别病证的一种诊察方法 。 古有遍诊法、三部诊法、寸口诊法之分。后世以寸口诊法为主。寸口又称气口、脉口。（一）脉诊的原理及意义脉脉道，是气血运行的道路脉象心动应脉，脉动应指的形象 非血不充，非气不行，非经隧则散漫不就轨可诊察气血的盛衰，判断病位、病性，推断疾病的预后素：“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应手，脉宗气也。”濒湖脉学：“脉乃血脉，气血之先。血之隧道，气息应焉。其象法地，血之府也。心之合也，皮之部也。“脉不自行，随气而至。气动脉应，阴阳之义。气如橐yao，血如波澜。血脉气息，上下循环。 一呼一息，四至为则。鑰-金+竹1、脉诊的部位寸口（脉口、气口），即是桡动脉搏动处。分寸、关、尺三