承装(修、试)电力设施许可证申请表1

1、.：.；附件1 编号：承装修、试电力设备答应证申 请 表单位称号_填表时间_年_月_日说 明1本恳求表为恳求承装修、试电力设备答应证以下简称“答应证、恳求答应证答应事项变卦或者答应证有效期届满恳求延续时运用。1恳求答应证，是指恳求人向电力监管机构恳求获得答应证。恳求人可同时恳求承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。恳求多项类别时，每一类别应分别填报一份恳求资料。2答应证答应事项变卦，是指恳求人已获得电力监管机构颁发的答应证，向原答应机关恳求变卦答应证类别或者答应证等级。恳求人可同时恳求变卦承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。恳求变卦多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别

2、填报一份恳求资料。3答应证延续，是指恳求人已获得的答应证的有效期将届满三十日之前，向原答应机关恳求答应证有效期延续。假设原答应证中载明的答应证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份恳求资料。2恳求人必需具有法人资历，不具备法人资历的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出恳求。3恳求人填写电子格式恳求表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一概用阿拉伯数字填写。恳求表中带有“的工程，恳求人只需在与本身情况相符的选项前的“内划“即可。恳求表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页

3、。4. 恳求人填写电子格式恳求表后打印，打印用纸为国际规范A4型。5恳求人除填写恳求表外，还需求提供恳求表第十三项所列附件。需求复印的附件资料，复印用纸为国际规范A4型，并到达完好、明晰，能正确显示所要反映内容的程度。假设复印不明晰，可用数码拍照，并打印装订。6恳求表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件资料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。法定代表人声明本人法定代表人姓名身份证号码郑重声明，本单位此次填报的恳求资料包括及一切附件内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚伪的声明与恳求资料是严

4、重的违法行为，此次恳求提供的恳求资料如有虚伪，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门根据以及其他有关法律、法规给予的处分。法定代表人签字： 公 章 年 月 日 PAGE 8 PAGE 20一、恳求人根本情况单位称号潍坊金奥机电设备工程单位类型有限责任公司法人执照证书编号370727200007034注册资本兴办资金 伍佰 万元净资产万元住 所潍坊滨海经济开发区海华街以南禧源路以东海祥大厦313房通讯地址及潍坊滨海经济开发区海华街以南禧源路以东海祥大厦313房262737组织机构代码06044773-6电 话69670889传 子邮箱Wubobosina恳求性质恳求

5、；答应事项变卦；延续合并后恳求分立后恳求答应证送达方式邮寄；自取恳求承装修、试电力设备答应证的类别和等级本单位恳求 五级 承装修、试电力设备答应证公 章 年 月 日二、技术担任人简历表姓名吴波性别男出生年月1969.12相片学历中专毕业院校羊口盐场技校专业电气参与任务时间 1983年10 月30 日从事承装修、试电力设备任务时间及年限 1991年6 月 1 日 任务年限 22 年专业技术职务、职称中级技师电气职称证书编号、发证机关、发证时间0815070000202117潍坊市技师考评委员会2021年12月31日 主 要 工 作 经 历起止时间任务单位职务、职称证明人及联络1982-1991山

6、东阳口盐场工人孟凡新1991-1998山东海化集团电气班长王双海1998-2021山东潍坊润丰化工部门经理孙国庆2021-今潍坊金奥机电设备工程总经理三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：5人其中：电力相关专业工程技术人员总数：3人中级以上职称人数3人初级职称人数技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号1朱金栋男1967.10中专二级技师09150000002082312张建新男1971.03高中二级技师08150000002021863陈金良男1965.04高中二级技师08150700002007814郑丽萍女1969.12

7、研讨生二级技师09150000002080495许田涛男1981.11高中二级技师08333743307373230四、平安担任人简历表姓名张建新性别男出生年月1971.3相片学历高中毕业院校寿光六中专业参与任务时间1992年 5 月 日从事承装修、试电力设备任务时间及年限2021年 1 月11 日任务年限 5 年专业技术职务、职称技师职称证书编号、发证机关、发证时间0815000000202186中华人民共和国劳动和社会保证部2021年1月11日 主 要 工 作 经 历起止时间任务单位职务、职称证明人及联络1992.5-1996.4盐场机械厂工人崔晓明1996.5-2021.9西盐场车间主任

8、王双海2021.10-今海化热力公司车间主任张绍华平安学习和培训阅历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明资料的称号、发证单位2004.3-2007.7技师培训中华人民共和国劳动和社会保证部五、平安监视人员表平安监视人员总数：专职人数兼职人数平安监视人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位能否专职六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位七、持电工进网作业答应证人员表持电工进网作业答应证人员总数：10人其中高压类电工人数：7人特种类电工人数：高压实验专业电工人数1人继电维护专业电工人数电

9、力电缆专业电工人数2人持电工进网作业答应证人员明细序号姓名性别出生年月答应证编号答应类别发证机关1高建伟男1991.12.15110612114734高压山东省电力监管委员会2袁义森男1970.4.24110612114736高压山东省电力监管委员会3吴波男1969.12.07110612114732高压山东省电力监管委员会4孙伟坤男1969.01.03110612114738高压山东省电力监管委员会5高建业男1985.04.19110612114735高压山东省电力监管委员会6吴刚男1991.09.20110612114733高压山东省电力监管委员会7张坤美女1990.04.29110612

10、114737高压山东省电力监管委员会8910八、预算、质检人员和安装工长表预算人员总数1人质检人员总数1人安装工长总数2人预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件1袁义森男1970.04.24预算2吴涛男3袁义森男1970.04.24安装工长4吴刚男1991.09.20安装工长九、专业实验室厅情况表实验室厅称号室内面积平方米根本情况和功能描画人员情况主要设备认证认可情况十、规定年限内主要工程业绩表序号工程称号工程电压等级和工程量业主单位合同价钱万元开工时间和开工时间质量评定结 果平安情况十一、主要设备及机具表自有设备设备称号设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间

11、、价钱(万元)净值(万元)运输汽车2-3T1水泥杆运输车3T1电力工程车5座以上1电动手扳、手拉葫芦1-2T4电动手扳、手拉葫芦3-5T10液压千斤顶3T1抱杆3双钩1550kN3合金线夹6紧线器1015kN10牵引钢丝绳81000导线牵引套1.51.8m6起重滑车2050kN6起重滑车2050kN6起重滑车520kN6放线滑车40电缆保送机30kN2手扶绞磨机(或机动绞磨)30-50kN2设备称号设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价钱(万元)净值(万元)起重滑车2050kN6起重滑车520kN6放线滑车40电缆保送机30kN2手扶绞磨机(或机动绞磨)30-50kN2十二、主要设备及

12、机具表租赁设备设备称号设备型号/出厂时间数量出租单位租赁合同称号、编号租赁起止时间租赁合同价钱汽车吊8-12T1运输汽车5-8T1液压搬运车23T1压力式滤油机过滤才干20L/min1十三、恳求表附件资料明细序号页数份数附件资料称号备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介附件二技术档案管理制度复印件附件三技术担任人任职证明复印件、专业技术任职资历证书复印件、身份证复印件附件四技术及经济管理人员专业技术任职资历证书复印件、身份证复印件、社会保险交纳证明附件五平安担任人任职证明复印件、专业技术任职资历证书

13、复印件、身份证复印件附件六平安监视人员身份证复印件、社会保险交纳证明附件七电力相关专业注册建造师资历证书复印件、身份证复印件、社会保险交纳证明恳求承装类承装修、试电力设备答应证的单位提供附件八电工进网作业答应证复印件、身份证复印件、社会保险交纳证明附件九预算、质检人员和安装工长的岗位证明资料复印件、身份证复印件、社会保险交纳证明恳求承装类承装修、试电力设备答应证的单位提供附件十消费运营场所运用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核对报告附件十一会计师事务所出具的单位净资产审核报告附件十二对于恳求承装类的，提供规定年限内各工程复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同、决算书；对于恳

14、求承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明；恳求一级至三级各类承装修、试电力设备答应证的单位提供附件十三对于自有设备，提供购置发票复印件、会计师事务所出具的实物资产情况核对及资产财务情况报告；对于租赁设备，提供租赁合同和出租方发票复印件十三、恳求表附件资料明细序号页数份数附件资料称号备注附件十四平安消费组织机构框架图和平安消费制度复印件、平安培训制度复印件附件十五合并证明资料合并单位提供附件十六合并前各单位的承装修、试电力设备答应证附件十七分立证明文件分立单位提供附件十八分立单位的业绩证明资料附件十九分立前原单位持有的承装修、试电力设备答应证附件二十承装修、试电力设备答应证恳求答应

15、证答应事项变卦、答应证延续的单位提供 PAGE 31承装修、试电力设备答应证恳求资料填报阐明一、填写阐明一封面1.编号：由电力监管机构填写。2.单位称号：按工商营业执照或者事业单位法人证书内容填写全称，并加盖单位公章。3.填表时间：按本表报送时间填写。二法定代表人声明按照法定代表人身份证上的姓名和身份证号码填写，并请法定代表人在落款处签名，加盖单位公章。三恳求人根本情况1.单位称号、法人执照证书编号、住所：该当与恳求人的“企业法人营业执照或者“事业单位法人证书上登记的内容一致。2.单位类型：企业单位填写内容与其“企业法人营业执照中“企业类型栏中载明内容一致，事业单位填写“事业单位。3.通讯地址

16、及：填写单位运营常驻地的地址及，地址用全称或规范简称填写。4.组织机构代码：与恳求人的上载明的代码一致。5.注册资本兴办资金：企业单位填写内容与其“企业法人营业执照上“注册资本栏中载明内容一致，事业单位填写内容与其“事业单位法人证书上“兴办资金栏中载明内容一致。6.净资产：与附件十一中会计师事务所出具的单位净资产审核报告上的“净资产数据一致。7.、：填写单位运营常驻地行政办公室号码、号码。8.电子邮箱：按单位在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写。9.恳求性质的填写：1办理恳求答应证业务的单位为合并后的新设单位，且合并前单位已获得答应证的，在“合并后恳求的“内打“。2办理恳求答应证业务的单位为分

17、立后的新设单位，且分立前单位已获得答应证的，在“分立后恳求的“内打“。3办理恳求答应证业务的单位不属于上述两种情况的，在“恳求的“内打“。4办理恳求答应证延续业务的单位，在“延续的“内打“。5办理恳求答应证答应事项变卦业务的单位，在“答应事项变卦的“内打“。10.答应证送达方式：恳求人恳求获得答应后，如希望经过邮寄方式获取答应证，在“邮寄的“内打“；如希望前往电力监管机构处获取答应证，在“自取的“内打“。11.恳求答应证的类别和等级：填写恳求办理答应证的类别和等级，如“承装类一级、“承修类四级等。四技术担任人简历表按照单位技术担任人的真实情况填写，其中“主要任务阅历自从事电力相关管理任务开场，

18、延续填写；相片提供一寸免冠近照。五技术及经济管理人员表按照单位技术及经济管理人员的真实情况填写。“技术及经济管理人员指各类具有初级以上专业技术资历的人员，以及获得高级技师、技师技术等级的人员。填写“技术及经济管理人员明细时，按照电力专业工程技术人员、其他专业工程技术人员、经济管理类专业技术人员、高级技师、技师的顺序填写。六平安担任人简历表按照单位平安担任人的真实情况填写，其中“主要任务阅历自从事电力相关管理任务开场，延续填写；相片提供一寸免冠近照。七平安监视人员表按照单位平安监视人员的真实情况填写。八电力相关专业注册建造师表1.恳求承装类的恳求人按照单位注册建造师的真实情况填写，恳求承修类和承

19、试类答应证的，无需填写本表。2.“注册建造师指获得人事部一致印制、省直辖市、自治区人事部门颁发的的人员。3.填写“电力相关专业注册建造师明细时，按照电力相关专业一级注册建造师、二级注册建造师的顺序填写。4.注册建造师不得同时在两个或者两个以上单位受聘并执业，不得超出执业范围和聘用企业业务范围从事执业活动，未变卦注册单位，不得在另一家单位从事执业活动。九持电工进网作业答应证人员表1.按照单位持电工进网作业答应证人员的真实情况填写。2.“持电工进网作业答应证人员是指，获得电力监管机构颁发、并经其注册有效的电工进网作业答应证的人员。3.填写“持电工进网作业答应证人员明细时，按照高压电工、高压实验专业

20、电工、继电维护专业电工、电力电缆专业电工、低压电工的次序填写。十预算、质检人员和安装工长表1.恳求承装类的恳求人按照单位预算、质检人员和安装工长的真实情况填写，恳求承修类和承试类答应证的，无需填写本表。2.“预算、质检人员和安装工长是指单位聘任符合条件的人员承当预算、质检和安装工长任务岗位的人员。3.填写“预算、质检人员和安装工长明细时，按照预算、质检人员和安装工长的顺序填写；“岗位类别栏填写“预算人员、“质检人员、“安装工长。十一专业实验室厅情况表恳求承试类答应证的恳求人按照单位专业实验室厅的真实情况填写。恳求承装、承修类答应证的，无需填写本表。十二规定年限内主要工程业绩表1.恳求一级至三级

21、各类答应证的单位按照规定年限内主要工程业绩的真实情况填写。2.“工程称号按工程合同中的称号填写。“工程量，对于线路工程，是指架设线路公里数；对于变电工程，是指安装变电站对于10kV，指变电工程数量。“质量评定结果，是指工程开工后业主建立方给予的质量评价意见。“平安情况，是指工程在建立过程中能否发生平安事故。十三主要设备及机具表自有设备、租赁设备按照单位自有、租赁设备及机具的真实情况填写。十四恳求表附件资料明细填写各附件资料的页数或者份数。对于附件至附件15、附件17、18，填写各附件资料的页数。对于附件16、19、20，填写答应证的份数。另外，请恳求人根据本次恳求的情况，对无需提供的附件资料，

22、在相应的页数份数栏目空白处划“。十五其他要求：恳求表第三至八项中填报的人员，要与本企业签署劳动合同且合同聘用期一年以上；申报一至三级各类别答应证的，恳求表第四、六、七项中填报的人员该当在申报单位任务6个月以上。二、附件资料提供阐明一附件一：企业单位提供“企业法人营业执照副本复印件，事业单位提供“事业单位法人证书副本复印件；提供单位法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、单位组织机构框架图，以及单位简介阐明单位的根本情况、股权构造、开展演化过程、主要技术专长、主要工程业绩、人员技术力量等。二附件四：按照恳求表第三项“技术及经济管理人员表中的填写顺序，提供各技术及经济管理人员专业技术任职

23、资历证书技术等级证书或者职业技艺鉴定证书复印件、身份证复印件以及社会保险交纳证明。三附件五：按照恳求表第五项“平安监视人员表中的填写顺序，提供平安监视人员的身份证复印件以及社会保险交纳证明。四附件六：恳求承装类答应证的单位按照恳求表第六项“电力相关专业注册建造师人员表的填写顺序，提供各人员的资历证书复印件、身份证复印件、社会保险交纳证明。五附件七：按照恳求表第七项“持电工进网作业答应证人员表的填写顺序，提供各人员的电工进网作业答应证复印件、身份证复印件、社会保险交纳证明。六附件八：恳求承装类答应证的单位按照恳求表第八项“预算、质检人员和安装工长表的填写顺序提供各人员的岗位证明文件复印件、身份证

24、复印件、社会保险交纳证明。七附件九：提供消费运营场所运用证明复印件，其中，是自有房产的，提供产权证复印件；是租赁房产的，提供租赁合同复印件以及出租方的房屋一切权证明资料。提供会计师事务所出具的实地资产实实、帐实、帐帐核对报告。八附件十二：恳求一级至三级各类答应证的单位按照恳求表第十项“规定年限内主要工程业绩表的填写顺序提供各工程的相关资料。其中，恳求承装类的，提供各工程复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同和决算书；恳求承修、承试类的，提供工程合同和工程收入收款凭证或证明。九附件十三：按照恳求表第十一项“主要设备机具表自有设备的填写顺序，提供自有设备的购置发票复印件、会计师事务所出具的