2019美国冠状动脉非阻塞型心肌梗死科学声明

1、付 强徐 州 市 中 心 医 院徐州市心血管病研究所2019 AHA科学声明：冠状动脉非阻塞型心肌梗死患者的诊断和管理王某，男，25岁发作性胸痛1月，加重6小时cTnI(ng/ml) 1.62急诊CAG前 言研究显示，超过90%的急性心肌梗死病例存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD），但仍有少部分的病例造影无明显阻塞性CAD。研究者将此类情况定义为“冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）”3是什么导致了这些患者的心肌损伤？这些患者与阻塞性CAD患者有何不同？临床应采取何种治疗策略？这些患者与冠脉造影正常者的病理生理学和预后有何差异？诊断术语：MINC or MINCAMINOCABeltrame

2、JF. J Intern Med. 2013;273:182185.doi: 10.1111/j.1365-2796.2012.025912019年3月27日，美国心脏协会（AHA）发布了2019 AHA科学声明：冠状动脉非阻塞型心肌梗死患者的诊断和管理在所有接受冠脉造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，有一小部分冠状动脉为非阻塞型（MINOCA）MINOCA涉及多种疾病，不同的病因所需要的管理也不一样，需要进行全面的评估。因此，正确诊断并给予适当的治疗非常重要声明结合新近发布的第四版心肌梗死通用定义，对MINOCA的定义进行了更新，对诊断、评估和管理进行了详细阐述，提供了临床应用框架Tamis

3、-Holland JE,et al. Circulation. 2019;139:0000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000670Gross H, Steinberg WH. Arch Int Med (Chic). 1939;64:249267.流行病学研究报道，MINOCA占所有急性心肌梗死病例的5%-6%，范围在5%-15%，具体取决于所纳入的人群部分MINOCA患者的心电图可见ST段抬高，但出现ST段抬高的可能性低于伴有阻塞性冠状动脉疾病的急性心肌梗死（AMI-CAD）患者肌钙蛋白水平升高的幅度也较低MINOCA患者的人口统计学和临床特征MINOCA患者的

4、人口统计学和临床特征与其他AMI患者不同MINOCA患者通常比AMI-CAD患者更年轻，男性略低于女性MINOCA和AMI-CAD患者中，女性的比例分别为50和25二者在传统CAD危险因素和临床特征方面也存在差异。与AMI-CAD患者相比，MINOCA患者的血脂异常患病率较低其他如高血压、糖尿病、烟草滥用和心肌梗死家族史的比例也较低，但不同研究的观察结果并不一致Tamis- Holland JE, Circulation. 2019;139:0000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000670 MINOCA的诊断定义MINOCA-符合急性心肌梗死诊断标准包括NSTEM

5、I和STEMI 冠脉造影的准确性（投照位，影像质量，尤其不能漏诊自发性冠脉夹层） 动脉粥样硬化斑块破裂并且冠脉血栓形成是MINOCA病因之一，属于1型 心肌梗死 冠状动脉痉挛和冠脉自发性夹层也可以同时见于2型心肌梗死 非缺血性的疾病必须排除，如心肌炎Thygesen K et al. Eur Heart J. (2018) 00, 133. doi:10.1093/eurheartj/ehy4621型心肌梗死2型心肌梗死 诊断急性心肌梗死必须存在急性心肌缺血的临床背景: 心肌损伤标志物的异常第四版急性心肌梗死全球定义MINOCA的诊断定义冠脉非阻塞性心肌梗死具体标准如下：1. 急性心肌梗死标准

6、1）心肌损伤标志物阳性（优选肌钙蛋白）2）确切的心梗临床依据，至少满足以下一条：a. 缺血症状；b. 新出现或推测新出现 ST-T 明显变化或新出现左束支传导阻滞；c. 病理性 Q 波形成；d. 新出现的存活心肌减少或室壁运动异常影像学证据；e. 冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓8Tamis-Holland JE,et al.Circulation.2019;139:00-00.DOI:10.1161/CIR.0000000000000670冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病 例如: “ 无冠脉狭窄 50%“ 包括冠脉正常: 无 30% 的狭窄 轻度冠脉粥样硬

7、化: 狭窄 30% 但 0.8心外膜冠状动脉痉挛有研究显示，进行激发试验的MINOCA患者中，46%诊断为冠脉痉挛亚洲人群的冠脉痉挛发病率远高于白种人激发试验金标准方法：冠脉内注射高剂量乙酰胆碱。日本、韩国临床应用广泛，欧洲、美国应用受限欧美不愿意常规应用激发试验的原因是1970s报道二氢麦角碱激发试验后导致的死亡最近研究（n=80）显示，入院48小时内的激发试验是安全的，仅5%激发相关的心律失常，无主要不良事件Montone RA, et alEur Heart J2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehx667Buxton A, et al. Am J Cardiol

8、. 1980;46:329334.冠状动脉痉挛反复胸痛，室颤CAG “200年前，人们就已经发现心外膜冠脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；100年前人们发现突然的血栓形成是造成心肌梗死的原因; 可是直到近20年，我们才认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因” “未来冠心病治疗的突破，取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预。” Camici PG, et al. Nat Rev Cardiol. 2015 Jan;12(1):48-62. Bernard De Bruyne. Cardiovascular Center Aalst. Belgium. ETP April 24-26,

9、 2014. 冠脉造影是诊断冠心病的金标准 What you see95%的冠脉微循环无法显现冠脉造影只能检测到5%的冠脉树不同直径冠状动脉的作用N Engl J Medg 2007, 356: 630-840MINOCA的管理策略（1）紧急支持治疗：主要是针对危及生命的心律失常或心源性休克，例如，难治性痉挛引起的室性心律失常应立即使用扩张冠脉的药物（2）患者评估和工作诊断（3）进行心脏保护治疗，无论病因如何（4）针对病因的治疗对于MINOCA的管理，循证文献非常有限，迄今为止尚未进行前瞻性随机对照试验。其管理包括：Tamis-Holland JE,et al.Circulation.2019

10、;139:00-00.DOI:10.1161/CIR.0000000000000670MINOCA的治疗潜在的机制/临床障碍临床评估可选择的/经验性治疗临床上忽略的缺血性或非缺血性病症（酷似MINOCA）分支“平齐闭塞”或严重的分支狭窄（冠状动脉栓塞/血栓或破裂斑块）血管造影考虑冠脉内成像以识别斑块破裂或夹层、血栓。超声心动图检查（心内膜炎-瓣膜评估；左房或左室的血栓或肿瘤，评估卵圆孔未闭（PFO）的可能性）抗血小板或抗凝（取决于病因）他汀类B-受体阻滞剂ACEI/ARB（存在左室功能障碍，可能为射血分数保留）自发性冠状动脉夹层血管造影阿司匹林B-受体阻滞剂考虑氯吡格雷Tamis-Hollan

11、d JE,et al.Circulation.2019;139:00-00.DOI:10.1161/CIR.0000000000000670MINOCA的治疗Tamis-Holland JE,et al.Circulation.2019;139:00-00.DOI:10.1161/CIR.0000000000000670临床上忽略的缺血性或非缺血性病症（酷似MINOCA）Takotsubo综合征左心室造影对比CMRIACEI心力衰竭/左心室功能障碍的药物或器械治疗考虑B-受体阻滞剂心肌病对比CMRI心力衰竭/左心室功能障碍的药物或器械治疗临床上忽略的缺血性或非缺血性病症（酷似MINOCA）潜在

12、的机制/临床障碍诊断评估可选择的/经验性治疗心肌炎对比CMRI心力衰竭/左心室功能障碍的药物或器械治疗考虑免疫调节和免疫抑制疗法MINOCA的治疗缺血性病症潜在的机制/临床障碍诊断评估可选择的/经验性治疗斑块断裂血管造影血管内成像（IVUS/OCT）阿司匹林高强度他汀B-受体阻滞剂（存在左室功能障碍，可能射血分数保留）ACEI/ARB （存在左室功能障碍，可能射血分数保留）考虑氯吡格雷/替格瑞洛冠状动脉痉挛冠状动脉血管扩张剂（如冠脉内硝酸甘油）的撤药痉挛激发试验血液毒理学检查审查药物和非处方药物的使用（例如偏头痛药物和可卡因等）钙通道阻滞剂其他抗痉挛药物（硝酸盐、尼可地尔、西洛他唑）考虑他汀类

13、药物Tamis-Holland JE,et al.Circulation.2019;139:00-00.DOI:10.1161/CIR.0000000000000670MINOCA的治疗潜在的机制/临床障碍诊断评估可选择的/经验性治疗冠状动脉微血管障碍血管造影冠状动脉微血管功能评估常规抗心绞痛治疗（如钙通道阻滞剂，B受体阻滞剂）非常规抗心绞痛治疗（如精氨酸、雷诺嗪、双嘧达莫、氨茶碱、丙咪嗪、a-受体阻滞剂）冠状动脉栓塞/血栓血管造影血管内成像（IVU或SOCT）抗血小板或抗凝治疗其他针对高凝状态的靶向治疗供需不平衡回顾潜在应激源病史治疗潜在疾病Tamis-Holland JE,et al.Ci

14、rculation.2019;139:00-00.DOI:10.1161/CIR.0000000000000670“MINOCA”的特征通过血管造影的结果只能初步考虑MINOCA的诊断只有进一步评估排除肌钙蛋白升高的其他可能原因才能确诊MINOCAMINOCA存在许多不同类型的潜在病因，涉及冠状动脉和非冠状动脉相关的病理机制,而后者又包括心源性及非心源性的因素虽然“MINOCA”已被广泛使用，但由于在使用中经常被错误分类，使该类患者的诊断、管理和治疗并不全面尽管ESC和AHA指南都更新了指导意见，但两者在疑似MINOCA患者的评估和治疗方式方面仍存在很大差异目前MINOCA的诊断和治疗策略通常根据当地医院的临床实践经验来进行，并且医院之间差异很大Pasupathy S,et al.Circulation. 2017;135:1490_1493.Agewall S, et al. Eur Heart J .2017;38:143_153.Tamis-Holland JE, et alCirculation .2019;139:e891_e908.总 结临床上有一小部分患者症状