关于区级VTE的认识

1、静脉血栓栓塞症规范化诊治进展. 1. 常见的概念 目 录 2. 流行病学 3. 危险因素 4. 临床表现 5. 辅助检查 6. 治疗进展 7. 研究进展 概 念肺栓塞（PE)静脉血栓栓塞症(VTE)肺梗死(PI)肺血栓栓塞症(PTE)深静脉血栓形成(DVT)肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症是来自静脉或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。(pulmonary thromboembolism, PTE)肺梗死 肺动脉发生栓塞后，因其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死称为肺梗死。由于肺组织同时接受肺动脉,支气管动脉双重血液供应， PTE发生肺出血

2、或坏死者，支气管动脉可继续供血，较少出现PI，但不能完全阻止PI发生。（pulmonary infarction，PI）肺中等动脉分支的血栓栓塞所引起的肺出血性梗死胸膜表面为基底，切面大致呈楔形深静脉血栓形成 深静脉血栓形成又称血栓性深静脉炎，指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者，主要表现为：患肢肿胀，疼痛。血栓脱落可致肺栓塞，危及生命。 （deep venous thrombosis, DVT)静脉血栓栓塞症形成 PTE与DVT为同一疾病、不同发病部位、不同阶段的不同表现形式，二者共同属于VTE.(venous thromboembolism

3、, VTE)DVT与PTE的相关性近50%腿部近端DVT的患者有无症状性PTE约80的PTE患者发现有无症状性DVT栓子迁移血栓流行病学特点误诊率高 死亡患者中超过半数未于生前做出诊断,尸检资料显示PTE的临床漏诊率67%,假阳性率63%,诊断正确率仅9%.发病率高 占人口25%-30%,PTE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。美国 650 000例/年法国 100 000例/年英国 65 000例/年意大利 60 000例/年死亡率高 美国每年5万-20万人死于PTE,居全部死因的第3位;约10%的PTE患者于发病后1小时内死亡,20%的患者在随后的疾病发展过程中死亡;未经治疗的P

4、TE的死亡率为25%-30%,经及时治疗的患者死亡率2%-8%.中国人群PTE的发病情况全国PTE-DVT形成防治协作组报道的PTE病例数中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期中国人群DVT的发生率 不同人群DVT的发生率 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80%Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboemboli

5、sm. Chest 126;139s-175s,2004(suppl)危 险 因 素原发性继发性1.抗凝血酶缺乏1.创伤，骨折 15.血小板异常2.先天性异常纤维蛋白原血症2.外科手术 16.植入人工假体3.血栓调节因子异常3.长期卧床，缺少活动 17.高凝状态4.高同型半胱氨酸血症4.肥胖，吸烟 18.高龄5.抗心磷脂抗体综合症5.高血压，脑卒中6.纤溶酶原激活物抑制因子过量6.口服避孕药，妊娠，产褥期7.凝血酶原20210A基因变异7.恶性肿瘤及静脉内化疗8.因子缺乏8.中心静脉插管及长时间滞留9.因子Leiden突变9.慢性静脉功能不全10. 纤溶酶原缺乏10.充血性心力衰竭11. 纤溶

6、酶原不良血症11.长期航空或乘车旅行12.蛋白S缺乏12.肾病综合症13.蛋白C缺乏13.狼疮抗凝因子14.Crohns病临 床 类 型不能解释的呼吸困难：栓塞面积相对较小,通气/血流比失调，低氧血症，是提示死腔增加的唯一症状,此型较为常见急性肺源性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全临 床 表 现咯血(30)；呼吸困难(90),尤以活动后明显；胸痛(88),有两种性质,多数为胸膜性

7、疼痛,少数为心绞痛；惊恐(55)；咳嗽(50)；晕厥(13)甚至猝死，发热等。临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足13。症 状临 床 表 现心脏方面：肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音以及心包摩擦音等。一般体征：发热,呼吸变快,心率增加,紫绀。呼吸系统：气管向患侧移位, 可闻及哮鸣音和干湿罗音,胸膜摩擦音等。最有意义的体征是反映有右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。体 征临 床 表 现期:虚脱,呼吸困难,栓塞面积30%-50%期:无症状,栓塞面积50%分 期期:呼吸困难,晕厥，栓

8、塞面积50%研究表明只有当50%肺血管发生栓塞才出现明显临床表现,85%时发生死亡.临 床 分 类临床分类梗死面积临床表现急性小面积PE 50%血流动力学不稳定为主要表现,低血压,晕厥亚急性PE多个小中等栓子在几周缓慢堵塞肺动脉所致呼吸困难逐渐加重和运动耐力下降多见于老年人类似心力衰竭伴肺炎的临床表现诊断的可疑线索原因不明的肺动脉高压(慢性),右心功能不全无法解释的突发呼吸困难,活动后呼吸困难,呼吸频率加快.有症状的PE 中90%出现劳力性呼吸困难,常误诊为冠心病.不明原因的突发性晕厥，咯血突发恐惧或胸部不适,呼吸困难.发作性胸膜性疼痛(与呼吸,咳嗽有关)辅 助 检 查血气分析：低氧血症（肺血

9、管床堵塞1520），发生率约76；PaO2也可完全正常；93有低碳酸血症； 8695有肺泡-动脉血氧分压差增大。后二者正常可能有助于排除较大的PE。胸片：肺动脉高压征象（肺动脉段突出、肺动脉扩张、右房右室大）；区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加；基底接近胸膜、尖端朝向肺门的楔形阴影（肺梗死）；患侧胸膜粘连患、膈肌抬高及胸腔积液(少量中量)。15%可完全正常。放射性核素肺显像：肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限。肺通气与灌注比例失调（肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是PE），病变部位既无通气,也无血流灌注,可能是肺实质性疾病,不能诊断PE(肺

10、梗死除外)；肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病；肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PE 。心电图：窦速；QRS电轴右偏、SI, T III,Q III型、右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5、完全性或不完全性右束支传导阻滞辅 助 检 查肺动脉CTA:管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现。肺梗死、胸腔积液、肺动脉高压征象。超声心动图：右房、右室扩大；血栓(预后不良有关)；肺动脉高压；右心功能不全；少量心包积液等。最近报道,右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。肺动脉造影：目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。 PE的

11、肺动脉造影征象有：(1)血管腔内充盈缺损(2)肺动脉截断现象(3)某一肺区域血流减少下肢深静脉超声:尤其对股、静脉可显示静脉腔内的血栓回声,敏感性及特异性均较高。实 验 室 检 查其他：纤维蛋白原、脑钠素、肌钙蛋白、心肌酶、炎症因子（CRP)D-二聚体（D-dimer） ：500PgL为高度怀疑；D-dimer500PgL 可初步排除PE。特异性较差,外伤、手术、心肌梗死、肿瘤、脓毒血症、妊娠尤其对于80岁以上高龄者及住院期间发生的可疑PE的病人。诊断PTE的特异性低，只能作为低危和中危患者的初步筛查试验。高危患者不推荐常规筛查D-Dimer 。治 疗初期抗血栓治疗 普通肝素 低分子肝素： 口

12、服抗凝药： 溶栓治疗外科取栓术治 疗 华法林应在最初应用低分子肝素3天内同时使用,延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。 华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗45天使INR达治疗水平至少2天。国人INR达标值为2-3；治疗水平前,应每天监测INR,然后每1周一次,每2周一次,长期治疗每4周监测一次。Meneveau N, Mahemuti A, Descotes-Genon V, Dutheil J, Chopard R, Seronde MF, Schiele F, Bernard Y, Bassand JP. Safety and efficacy of fondaparinux

13、as an adjunctive treatment to thrombolysis in patients with high and intermediate risk pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2008 Oct 25.治 疗抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗栓药物有普通肝素、低分子肝素、口服抗凝剂、溶栓。单独抗凝治疗主要应用于：(1)肺栓塞溶栓后；(2)不具肺栓塞溶栓指征者抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。治 疗剂量反映差异大每个人

14、的剂量不同与药物和食物的相互作用治疗窗口窄需要监测半衰期长华法林的局限性治 疗华法林剂量的调整 INR 剂量调整起始剂量 23mg（510mg）180mmHg，舒张压110mmHg)大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术近期心肺复苏、血小板100，000/mm3、妊娠、感染性心内膜炎、糖尿病出血性视网膜病变、肝肾疾病、出血性疾病 治 疗溶栓方法：溶栓的时间窗为症状发作后14天;溶栓的药物可选择r-tPA、尿激酶(UK)或链激酶(SK);SK负荷量250 000IU30分钟,继以100 000IU

15、h维持24小时,用药前肌注苯海拉明或地塞米松;UK负荷量4 400IUkg10分钟,继2 200IUkg-1.h-1维持12-24小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20 000IU/kg剂量，持续静滴2小时；r-tPA l00mg2h,或100mg2-4h持续静脉滴注当使用UK、SK溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以r-tPA溶栓，当 r-tPA注射结束后，应继续使用肝素。肺动脉栓塞肺动脉栓塞治疗后治 疗外科治疗： 1. 对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内 科治疗病情迅速恶化的患者,可考虑外科取栓。 2. 对于一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局部溶栓的同时经导管碎解和抽吸血栓。 3. 预防：弹力袜、腔静脉滤器、下肢间歇序贯加压充气泵1、 抗凝治疗：低分子肝素+口服华法林、拜瑞妥，加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵、下腔静脉滤器机械性预防 2、3、 VTE的防治总结 溶栓治疗：尿激酶、链激酶、 r-tPA; 应每2-4小时测定一次PT或APTT，当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。 外科治疗：体外循环下直视取栓手术、非体外循 环肺动脉切开取栓术、经皮导管取栓术VTE临床诊治困难之处涉及专业学科众多各专业医生VTE方面的水平迥异临床表现复杂多样因