肾盂肾炎分类和鉴别诊断

1、肾盂肾炎分类和鉴别诊断急性肾盂肾炎病因病理通常起病较急，寒战、高热、尿频、尿急，尿痛。育龄女性最多见。全身症状：头痛、头晕、呕吐、乏力等。体格检查：腰痛、肾区压痛、叩击痛。实验室：尿大量白细胞和白细胞管型，致病菌-大肠埃希菌病理改变肾脏炎性水肿而增大，肾周脂肪水肿。间质水肿、炎性细胞浸润、多发微小脓肿形成肾盂肾盏粘膜充血、水肿，严重病例肾盂满脓。肾实质内脓肿可发展并扩展至肾周组织，造成肾周脓肿。感染区之间存在正常的肾组织，正常组织与病变相间为特征性表现。影像表现平片：多数正常，少数弥漫性肾肿胀。尿路造影：肾盂肾盏系统细小，充盈不良肾实质普遍或节段性均匀性密度减低造影剂排泄功能减退，肾盏内造影剂

2、浓度减低肾盏及其漏斗部痉挛变细或扭曲左肾影增大，左侧集合系统显影减弱影像表现楔形低密度，从肾乳头向皮质表面辐射，界清，随时间延迟分界不明显。 （肾血管分支痉挛，造成肾实质段性缺血）肾脏体积增大，皮髓交界模糊肾实质内多发小脓肿，增强肾实质强化减弱肾脂肪囊密度增高，肾周筋膜增厚，肾功能减退肾盂扩张，肾盂肾盏管壁均匀增厚并线样强化enlarged kidney ；decreased uptake of contrast material multiple small low-attenuation from abscess多灶性的低强化 累及肾周边慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎是一种细菌感染性慢性肾脏疾

3、病，是长期尿路感染伴反复发作的结果。全身及泌尿系统局部表现均可不典型。最常见于尿路梗阻或膀胱输尿管反流患者。临床 表现一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，病情持续发展为慢性肾衰竭。本病多见于女性，多有既往泌尿系反复感染史。病程一般呈进行性，超过6个月。化验检查见尿中白细胞和白细胞管型，细菌培养阳性。肾功能实验，尿最高比重小于，尿肌酐清除率小于30ml。病因病理肾脏实质形成不规则瘢痕，肾盂肾盏变形肉眼见肾脏体积缩小或肾萎缩，表面可见深浅不一瘢痕凹陷镜下皮髓质见间质慢性炎症、纤维化及部分肾小管萎缩，肾小球一般正常肾内血管可发生硬化，造成肾缺血及肾功能减退。Chronic pyelonephritis

4、.Photograph of the resected kidneys demonstrates extensive bilateral scar formation. 影像表现-CT单侧或双侧肾脏体积缩小，或呈局部变小病变仅累及一侧肾脏，对侧肾可代偿性增大肾皮质变薄，表面多个切迹，呈分叶状、局限性凹陷肾窦脂肪组织增多，肾脂肪囊相对较大增强扫描示肾功能减弱肾盂肾盏变形，扩张或积水。尿路造影：肾小盏变形呈杵状慢性肾盂肾炎-终末肾改变鉴别诊断胎儿性分叶肾：肾实质无变薄且增强CT示凹陷处恰与强化的肾柱相连先天性肾发育不良：肾外缘光滑，且肾实质与肾盂肾盏大小成比例缺血性肾萎缩：肾动脉狭窄黄色肉芽肿性肾

5、盂肾炎 黄色肉芽肿性肾盂肾炎（xanthogranulomatous pyelonephritis），是一种较少见的特殊类型的慢性非特异性的肉芽肿性炎症。尿路梗阻和细菌感染与本病的发生有密切的关系炎症始于肾盂，延伸破坏周围髓质和皮质，累及肾周间隙和腹膜及腰大肌。形成多个脓腔，脓腔周围有富含脂质的黄色瘤细胞（肉芽肿）。病 因肾盂内多种细菌感染破坏释放脂质，引起组织细胞的增生和吞噬，形成以含胆固醇酯的泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿。肾结石、尿路梗阻及反复的细菌性尿路感染，促进肾内感染，供血不足，静脉炎症阻塞及肾内脂质沉积等。原发性脂质代谢缺陷和免疫功能低下致病。临床表现中年女性多见，多单侧腰痛 、 发

6、热 、 肿块 、 贫血 、 脓尿等症状多数伴有肾及输尿管结石，常合并或继发于尿路感染可伴有肾结石引起的血尿和肾绞痛，肾功能不同程度受损部分出现肝肿大，肝功能异常、黄疸，称肾源性肝功能异常综合征实验室检查尿常规：大量白细胞、红细胞、尿蛋白阳性，尿细菌培养阳性（57 %78 %）涂片下找到泡沫细胞（阳性率达 80%）血沉增快（可能与感染、贫血和血清蛋白异常有关）肝功能异常：球蛋白升高、A/G 蛋白倒置、碱性磷酸酶升高、 PT延长 病理病灶处肾组织破坏，释放的类脂质由巨噬细胞吞噬后转变为泡沫细胞( 或称黄色瘤细胞) 及中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞、移行细胞癌细胞（偶可见）形成以含有胆固醇酯等物的泡沫

7、细胞为特征的肉芽肿镜下可见特征性的泡沫细胞和慢性炎症改变。肾功能的损害和实质的破坏是基于弥漫性的炎症而不是梗阻。影像学表现肾脏弥漫性肿大、鹿角形结石、囊性低密度区 （脓液与脂类、肉芽肿成分比例，MR-T1呈低至高信号）增强后囊状肿块呈环形边缘强化，坏死区无强化肾盂肾盏不同程度扩张、变形；受累肾功能明显损害肾动脉主干变细，向周围推挤，呈弧形压迹肾内血管无粗细不均，无紊乱，无新生肿瘤血管肾周炎症：肾窦脂肪减少、肾周筋膜增厚、腰大肌肿胀case 1case 2影像表现-根据病变范围分两类 型即弥漫型，病变广泛侵及肾实质和肾周组织。 型即局灶型，为肾实质局灶性病变。弥漫型 增大的肾内多个水样低密度-扩

8、张的肾盏及坏死肉芽组织增强后周围软组织轻中度强化，低密度区无造影剂分泌可见肾输尿管结石 肾周炎症如肾筋膜增厚、腰大肌粘连、累及周围组织肾功能明显减退 累及右肾周间隙、右腰大肌及腰方肌局灶型肾实质内单发、局限或呈局部外突低密度软组织影,平扫密度低于周围肾实质不明显或轻度强化 ,明显低于肾实质强化后密度肾小盏常被侵犯，变形、边缘毛糙相应处肾盂、肾盏受压移位肾周炎症，肾窦脂肪间隙模糊thick-walled, peripherally enhancing病理分为三期（手术）&二型（影表）期即肾内期，病变累及肾盏或部分肾实质; 期即肾周围期，累及肾实质及肾周脂肪，期即肾旁期，累及肾脏大部或全部，并广泛

9、侵及肾周脂肪和后腹膜。治疗外科手术和抗感染是 XGP 治疗的重要方法。对有梗阻存在患肾破坏轻的患者,采用外科手术解除尿路梗阻, 加强抗感染。、期局限型采用局部或肾部分切除,以保留健存的肾组织。期弥漫型病变患者患肾组织广泛破坏, 肾功能丧失,应行患肾切除。鉴别诊断肾癌肾脓肿局灶性肾盂肾炎肾结核囊性肾癌鉴别诊断-囊性肾癌&XGP重视肾周炎症与肾窦脂肪鉴别诊断-肾脓肿&局灶性XGP早期：略低密度肿块，轻度不规则强化脓肿成熟期：环状明显强化-脓肿壁，中心低-脓腔小气泡、气体、液平脓腔不一定以集合系统为中心，多无结石与钙化，无软组织肿块可资鉴别。 两者鉴别需紧密结合临床，脓肿发病更为急、重，发热明显，有

10、明显泌尿系感染体征，尿液检查多有白 (脓) 细胞。鉴别诊断-肾结核&局灶性XGP鉴别诊断-局灶性肾盂肾炎&XGP无厚壁无膨胀性生长结合临床病史等99m Tc、超声等影像学检查有助鉴别小结急性肾盂肾炎：肾体积增大，皮髓交界模糊，可伴肾盂扩张；肾实质内可出现多发小脓肿，病灶低密度改变，增强后肾实质强化减弱，并可见多个不强化区。延迟扫描病灶呈多发大小不等低密度表现；肾周筋膜也可增厚。肾功能减退。慢性肾盂肾炎：肾体积缩小，表面呈分叶状，肾窦脂肪组织增多，肾脂肪囊相对较大；增强扫描示肾功能减弱，肾实质变薄；肾盂肾盏扩张或积水。XGP：肾脏弥漫性肿大，合并结石；同侧肾周筋膜增厚、肾周间隙密度增高、腰大肌肿

11、胀；肾动脉主干变细，呈弧形压迹。（肾盂粘膜肿物）送检组织镜下见少量纤维组织及多量泡沫样组织细胞、中性粒细胞及淋巴细胞浸润，考虑黄色肉芽肿性肾盂肾炎。左肾、输尿管多发结石，泌尿系结核待除；膀胱壁增厚，考虑炎症性病变。延迟期左肾未见排泄，考虑左肾功能不全。【病理诊断:】（右肾）符合黄色肉芽肿 性肾盂肾炎改变。累及右肾周间隙、右腰大肌及腰方肌右肾功能不佳。肾动态显像：右肾血流灌注差，功能重度受损。左肾血流灌注及功能正常，GFR代偿性增高。1、右肾病灶组织切片镜下示：肾盂扩张（积水）囊肿形成，囊内壁移行细胞上皮增生，局部区域鳞状化生，鳞状上皮细胞异型增生、增厚、乳头状、角化过度角珠形成伴灶区早期癌变及微小浸润（高分化鳞状细胞癌）。2、右肾盂粘膜慢性炎症，粘膜下黄色肉芽肿形成（黄色肉