慢性前列腺炎Chronic Prostatitis的诊疗-定义、症状、病因、机制、分型、流行病学、检查、诊断与治疗

1、慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis CP）慢性前列腺炎的诊疗汇报人：XXX说明本文介绍慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis， CP）定义、症状、病因、机制、分型、流行病学检查：体格检查、辅助检查、实验室检查诊断：诊断与鉴别诊断治疗：基础治疗、物理治疗、药物治疗与不同分型的治疗总结简介1检查与诊断2治疗3总结4目 录CONTENTS简介定义病因与机制流行病学分类01章节PART慢性前列腺炎慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis， CP）是指前列腺在病原体或某些非感染因素的作用下，出现以盆腔区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的疾病。好发于青春期至老

2、年的男性泌尿系统常见疾病，四大症状包括排尿异常，骨盆生殖区域疼痛或不适，易合并不育及阳痿、早泄等性功能障碍，久治不愈者，易导致乏力、失眠、抑郁等精神心理症状，严重影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担。 慢性前列腺炎患者常表现为不同程度的下尿路症状（LUTS），如尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热；于晨起、尿末或排便时尿道有少量白色分泌物流出；会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨区、腰骶及肛周坠胀疼痛不适；还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细、尿分叉或中断及排尿时间延长等。部分患者还可出现头晕、乏力、记忆力减退、性功能异常、射精不适或疼痛和精神抑郁、焦虑等。 症状慢性前列腺炎1995

3、年美国国立卫生研究院（NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了前列腺炎分类方法。 I型：急性细菌性前列腺炎（ABP）。II型：慢性细菌性前列腺炎（CBP）。III型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）。分类慢性前列腺炎根据前列腺按摩液（EPS）或精液或第三份膀胱中段尿标本（VB3）常规显微镜检查中WBC是否升高，又可将III型分为IIIA（炎症性CPPS）和IIIB型（非炎症性CPPS）两种亚型。IV型：无症状性前列腺炎。IV型无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。 前列腺炎常见的类型主要是II型、IIIA型和IIIB型，IV型由于缺乏明显症状而少有

4、就诊者，但报道显示在男性不育患者中有较高的发病率。 分类慢性前列腺炎型和型前列腺炎主要由病原体感染引起。其中，型前列腺炎病原体包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、金黄色葡萄球菌等，型前列腺炎病原体包括葡萄球菌属、大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。病因与机制慢性前列腺炎III 型前列腺炎病因复杂，具体发病机制尚不明确，可能是多种病因和发病机制综合作用的结果，常见的病因包括尿液返流、自身免疫因素、基因易感性、神经内分泌因素、氧化应激学说、盆腔静脉性因素、精神心理因素等，不能除外常规细菌培养阴性的病原体感染，如支原体、衣原体、纳米细菌等，而且这些病原体（如支原体）也可能具有形成生物

5、膜的能力。型前列腺炎由于无临床症状，通常难以被发现，故而缺乏相关发病机制的研究。病因与机制慢性前列腺炎国外报道，前列腺炎的发病率为9%，复发风险高达20%50%。在我国，前列腺炎症状的患病率为8.4%，泌尿男科门诊就诊的患者中，前列腺炎约占 1/3。Liang CZ, Li HJ, Wang ZP, et al. The prevalence of prostatitis-like symptoms in ChinaJ. J Urol, 2009,182(2):558-563.李宏军 . 前列腺炎的流行病学 M 郭应禄 , 李宏军 . 前列腺 炎 . 北京 : 人民军医出版社 , 2002:8

6、8-97流行病学检查与诊断体格检查实验室检查辅助检查诊断02章节PART检查与诊断局部检查：检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、阴囊、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常，有助于进行鉴别诊断。 前列腺指检：包括大小、边界、质地、中央沟、前列腺局部温度、压痛、盆底肌肉的压痛和触发点以及肛门直肠本身的病变。建议在进行前列腺指检前先留取尿液做尿液分析。 体格检查 检查与诊断尿常规分析及尿沉渣检查：前列腺按摩前留取尿液进行尿液分析是排除尿路感染和诊断前列腺炎的辅助方法，可发现或排除部分相关疾病如细菌感染、泌尿生殖系统恶性肿瘤等。 实验室检查 检查与诊断前列腺按摩液检查：一般认为在II型、IIIA型前

7、列腺炎患者EPS中WBC数目增加，而IIIB型WBC不增加。WBC计数与症状严重程度相关性尚不明确。EPS中巨噬细胞的胞质内含有被吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分，为前列腺炎的特有表现。实验室检查 检查与诊断病原学定位检查：四杯法为经典方法，但试验繁杂，可操作性有限，本共识不推荐应用于日常诊疗中。推荐使用两杯法或按摩前后试验（PPMT），后者诊断准确率大于96%。仅有8%的CP/CPPS患者前列腺细菌定位培养阳性，这一比例与无症状者无显著差异。因此，病原学定位检查对于CP/CPPS的诊断价值有限，并非必需。实验室检查 检查与诊断主要由B超、尿流率、尿动力学、膀胱尿道镜、血清PSA、CT和MRI

8、检查、前列腺穿刺等。B超检查可见前列腺回声不均匀、钙化、结石、腺管扩张、精囊改变、盆腔静脉充血改变等，但不推荐单一使用B超检查结果作为诊断依据。上述各项辅助检查主要用于排除泌尿生殖系统以及盆腔脏器可能存在的其他疾病。 辅助检查 检查与诊断本病需要与良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、泌尿生殖系统结核、泌尿生殖系统结石、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等可能导致盆腔区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别。 鉴别诊断检查与诊断前列腺炎的NIH分类法和NIH-CPSI症状评分体系的建立，以改善症状作为前列腺炎

9、的治疗目的，已经基本达成共识。UPOINT六类表型分类系统可以对CP/CPPS进行很好的评估，倡导对于CP的几个因素进行综合干预，可以有效缓解症状，达到临床治愈的目的。表1为UPOINT表型分类及临床表现，表2为CP/CPPS评估步骤和项目。鉴别诊断检查与诊断前列腺炎的NIH分类法和NIH-CPSI症状评分体系的建立，以改善症状作为前列腺炎的治疗目的，已经基本达成共识。UPOINT六类表型分类系统可以对CP/CPPS进行很好的评估，倡导对于CP的几个因素进行综合干预，可以有效缓解症状，达到临床治愈的目的。表1为UPOINT表型分类及临床表现，表2为CP/CPPS评估步骤和项目。鉴别诊断治疗基础

10、治疗物理治疗药物治疗03章节PART不同分型的治疗检查与诊断CP/CPPS与患者疾病认知缺乏以及不良的饮食和生活行为相关。接受健康宣教、心理和行为辅导有积极作用。 应告知患者忌酒及辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。应杜绝不洁性行为和避免频繁性兴奋。保持适度规律的性活动，但不宜忍精不射。热水坐浴或局部热敷有助于缓解疼痛症状，但未生育者要注意长期热水坐浴对睾丸生精功能的不良影响。基础治疗检查与诊断热疗：利用多种物理方法所产生的热力作用，促进前列腺腺体内温度均匀升高、血管扩张、血流加快、血液循环改善，白细胞吞噬功能增强，加快局部代谢产物和毒素的排出，增强抗生素的杀菌作用，促进炎症

11、消退，消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛，缓解症状。但鉴于经尿道、会阴途径应用微博、射频、激光等物理手段尚缺乏循证医学证据支持，一般不作为常规治疗方法，尤其不宜用于未婚及未生育者。 物理治疗检查与诊断前列腺按摩：前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排空、促进引流、并增加局部药物浓度，进而缓解CP患者的症状，故推荐为II、III型前列腺炎的辅助疗法，联合其他治疗可有效缩短病程。对不能耐受医师前列腺按摩的患者，定期排精亦可获得与前列腺按摩同等的疗效。物理治疗检查与诊断生物反馈和电刺激治疗：生物反馈和电刺激联合治疗CP/CPPS具有协同作用，能明显改善CP/CPPS患者疼痛与不适症状，提高生活质量及提高

12、最大尿流率物理治疗检查与诊断最常用的的3种药物是-受体阻滞剂、抗生素、非甾体抗炎药，其他药物（M-受体阻滞剂、植物制剂、抗抑郁药、抗焦虑药、改善局部微循环药物）对缓解症状也有不同程度的疗效。 针对UPOINT系统的每一类表型定向治疗可显著改善患者的症状及生活质量，这一结论也被国内最近一项前瞻性研究所证实。 药物治疗检查与诊断-受体阻滞剂：-受体阻滞剂可通过拮抗膀胱颈和前列腺的-受体，或直接作用于中枢神经系统的1A/1D受体，降低膀胱、后尿道、前列腺内张力，松弛膀胱颈、后尿道，改善排尿功能。药物治疗检查与诊断特拉唑嗪 喹唑啉类化合物可抵消1诱导的膀胱颈肾上腺素能收缩。在存在前列腺炎的情况下，特拉

13、唑嗪可促进尿流。坦索罗辛是专门针对A1受体的-肾上腺素能阻滞剂，具有引起相对较少体位性低血压的优势，并且不需要从初始剂量开始逐渐加量。药物治疗检查与诊断常用的-受体阻滞剂有特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪和坦索罗辛。国外一项系统综述和网络荟萃分析显示-受体阻滞剂可显著改善患者的疼痛、排尿、生活质量及总的症状评分，但仍存在争议，尚无足够的循证医学证据进行论证。病史较短的患者给予较长疗程的-受体阻滞剂治疗，症状改善可能更为明显。 基于目前证据，尚不能推荐-受体阻滞剂作为治疗CP/CPPS的首选药物。推荐使用-受体阻滞剂治疗病程1年的CP/CPPS患者，可与其他药物联合使用治疗，疗程不应少于6周。要注意

14、该药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。 药物治疗检查与诊断抗生素：II型前列腺炎应根据细菌培养结果选择前列腺腺体内药物浓度较高的敏感抗生素，常用氟喹诺酮类药物，治疗至少维持4-6周，期间应对患者进行阶段性疗效评价，疗效不满意者可改用其他敏感抗生素。 药物治疗检查与诊断IIIA型可经验型使用抗生素2-4周，经验型抗菌药物治疗CP/CPPS可改善一些患者的症状，因而被广泛使用，但前列腺相关标本的细菌培养、白细胞和抗体状态并不能预测CP/CPPS患者对抗菌药物治疗的反应，CP/CPPS患者前列腺活检标本细菌培养结果与无症状者比较差异并无统计学意义。药物治疗检查与诊断推荐使用至少4-6周的单一抗菌

15、药物（喹诺酮类或四环素类）治疗病程1年且治疗经历简单的CP/CPPS患者。若超过6周无效，应选择其他治疗。对于明确存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等特异感染，可以口服大环内酯类、四环素类等抗生素治疗。药物治疗检查与诊断左氧氟沙星通过抑制DNA促旋酶活性发挥作用。该氟喹诺酮类药物可用于治疗由大肠杆菌、粪肠球菌或表皮葡萄球菌引起的急性和慢性细菌性前列腺炎。左氧氟沙星在前列腺中浓度较好，可提供良好的单药治疗，扩大对假单胞菌种的覆盖，并具有出色的抗肺炎球菌活性。氧氟沙星是氟喹诺酮类药物，也是一种吡啶类羧酸衍生物，具有广谱杀菌作用。药物治疗检查与诊断环丙沙星 该制剂是一种氟喹诺酮类药物，通过抑制D

16、NA促旋酶和拓扑异构酶的合成（遗传物质复制转录等所必需），来抑制细菌DNA的合成，从而抑制细菌生长。喹诺酮类药物对革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌均有广泛的活性，但环丙沙星对厌氧菌没有活性。在患者症状和体征消失后，一般还需继续治疗至少2天（疗程7-14天）。药物治疗检查与诊断环丙沙星 该制剂是一种氟喹诺酮类药物，通过抑制DNA促旋酶和拓扑异构酶的合成（遗传物质复制转录等所必需），来抑制细菌DNA的合成，从而抑制细菌生长。喹诺酮类药物对革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌均有广泛的活性，但环丙沙星对厌氧菌没有活性。在患者症状和体征消失后，一般还需继续治疗至少2天（疗程7-14天）。药物治疗检查与诊断甲氧苄啶

17、/磺胺甲恶唑 甲氧苄啶通过抑制二氢叶酸的合成来抑制细菌的生长。除铜绿假单胞菌外，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑对常见的尿路病原菌也具有抗菌活性。头孢曲松是第三代广谱、革兰氏阴性活性的头孢菌素，对革兰氏阳性菌疗效较差，对耐药菌有更高的疗效。头孢曲松主要通过干扰肽聚糖（细菌细胞壁的主要结构成分）的合成，从而发挥抗菌作用。药物治疗检查与诊断甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 甲氧苄啶通过抑制二氢叶酸的合成来抑制细菌的生长。除铜绿假单胞菌外，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑对常见的尿路病原菌也具有抗菌活性。头孢曲松是第三代广谱、革兰氏阴性活性的头孢菌素，对革兰氏阳性菌疗效较差，对耐药菌有更高的疗效。头孢曲松主要通过干扰肽聚糖（细菌细胞壁

18、的主要结构成分）的合成，从而发挥抗菌作用。药物治疗检查与诊断其他药物：还可根据临床情况选用植物药（普适泰、槲皮素、锯叶棕提取物）、M-受体阻滞剂、抗抑郁药及抗焦虑药等。 药物治疗检查与诊断应及早进行抗感染治疗。建议即刻静脉应用广谱抗生素，包括广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素。伴尿潴留或形成脓肿者，应及时导尿或引流。获得患者细菌培养结果后，选择敏感抗生素治疗。发热症状改善后改为口服抗生素，疗程至少 4 周。若症状较轻，可使用 24 周。型前列腺炎检查与诊断取前列腺液或前列腺按摩后尿液进行细菌培养，根据培养结果和药敏实验选择敏感抗生素。口服抗生素需要 46 周，若疗效不

19、佳可改用其他敏感抗生素。常用的抗生素包括氟喹诺酮类（如左氧氟沙星 ）、大环内酯类（如阿奇霉素 ）、四环素类（如多西环素）等。中成药宁泌泰胶囊与抗生素联用可以增强细菌对抗生素的敏感性，机制可能与宁泌泰胶囊对细菌生物膜的抑制作用有关 。同时可口服 受体阻滞剂 612 周，改善疼痛或排尿症状 ，常用药物有盐酸坦索罗辛等。非甾体抗炎药为经验性用药，有助于改善疼痛或不适症状，常用药物有塞来昔布等。伴膀胱过度活动症（ overactivebladder，OAB）表现且无尿路梗阻的患者，可使用 M 受体阻滞剂托特罗定或索利那新 治疗。型前列腺炎检查与诊断应该明确，慢性前列腺炎的主要治疗目标是缓解疼痛、改善排尿和提高患者生活质量。由于 III 型前列腺炎临床表现的异质性，对患者的深入诊断和评估对于合理用药和有效治疗非常重要。应以症状为导向进行个体化、多模式治疗，以症状改善作为疗效评价的主要指标，避免只针对单一