阿片类药物应用不良反应与对策

1、阿 片 类 药 物 应 用不 良 反 应 与 对 策沈 伟1常见不良反应便秘恶心、呕吐嗜睡、镇静尿潴留瘙痒罕见不良反应呼吸抑制阿片类药物不良反应2晚期癌症患者常见症状调查疼痛疲乏无力便秘恶心呕吐抑郁80 - 90%75 - 90%70%50 - 60%30%40 - 60%3关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 研究背景：临终关怀医院87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂本研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗 Susan C, et al. Cancer c

2、ontrol, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 4阿片类药物不良反应对策-1鉴别诊断：引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况5阿片类药物不良反应对策-2影响阿片类药物不良反应的因素主要包括个体差异年龄因素肝肾功能药物相互作用药物剂量6阿片类药物不良反应对策-3注重预防：从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应从小剂量用起，规范剂量滴定方法针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）阿片类药物的相互转换改变给药途径7阿片类药物的转化的重

3、要提示 阿片类药物转化的时机：减量、针对不良反应进行治疗之后，仍有部分患者的不良反应没有得到满意的改善，可以考虑转化为其它的阿片类药物阿片类药物转化的利弊：有时可以改善患者的不良反应，这可能是由于对阿片类药物镇痛及不良反应的敏感性存在个体差异阿片类药物相互转化的结果是不可预测的，部分病例在转换为其它阿片类药物后，不良反应没有改善，甚至加重因此，阿片类药物的转化，不是应对不良反应的首要措施，而是在进行了前两个步骤之后，无效后的选择8常见的误区当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗9阿片类药物常见不良反应便

4、秘最常见不易耐受提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%有效) 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）10便秘病因疾病相关的运动减少进食减少低渣饮食液体缺失液体摄入少液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热虚弱不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少肠梗阻11便秘病因药物阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）利尿剂抗毒蕈碱药物酚噻嗪类/三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物5-羟色胺抑制剂恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼生长抑素类似物奥曲肽/兰瑞肽生化因素高钙血症低钾血症其他公共场所的尴尬排便时的疼痛，例如肛裂12癌症患者便秘的预防 多摄入纤维饮食适量饮水适量增加

5、活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 13便秘的药物治疗14便秘治疗的药物1,2,3轻泻剂刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）大便软化剂润滑性泻药容积性泻药促胃动力药多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂微生物制剂其他钙通道阻滞剂前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药1.Susan C, et al. C

6、ancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-8815药物所致便秘的治疗阶梯一 级三 级二 级刺激性泻剂 +/-软化剂 刺激性泻剂+渗透性泻剂采取直肠措施（栓剂、灌肠）16刺 激 性 泻 剂-1主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出酚酞：蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌番泻叶、大黄：含

7、蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药17刺 激 性 泻 剂-2可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 不良反应是腹绞痛与剂量有关可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻18渗透性泻药（小肠轻泻剂）双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇和福松（聚乙二醇4000）等盐类轻泻剂1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用

8、药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-8819渗透性泻药的作用机制（一）乳果糖（杜秘克）导泻的作用机制：乳果糖（Lactulose）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便，副作用是产气引起腹张，常与剂量有关双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积它可能引起腹部绞痛，腹胀等不适福松（聚乙二醇4000）：近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的pH值，亦不改变肠道的正常菌群20渗透性泻药的作用机制（二）盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠

9、等,很少用于慢性便秘的治疗药物不被肠道吸收而又不溶于水，服用后，使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，增加粪便的容积，从而刺激肠壁引起蠕动，迅速排出粪便1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-8821润滑性泻药包括矿物油、甘油栓等可以起到软化粪便的作用可能会导致脂溶性维生素丢失，使用这类药物，应避开进餐时间

10、1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-8822粪便软化剂常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004,

11、Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-8823容积性泻药1,2,31.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88包括葡

12、苷聚糖、甲基纤维素和车前子，通泰胶囊等通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗长期使用容易引起腹胀等不良反应24促胃动力药多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-8825多巴胺受体拮抗剂代表药物：胃复安作用机制：双向调节胃肠运动易引起口干、头痛、泌乳等不良反应，目前临床上已经较少

13、用于便秘1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88265-HT4受体激动剂第三代促胃肠道动力药，主要有西沙必利、西沙必利因其不良反应已停止使用1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.

14、任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:31-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-8827微生物制剂主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状常用的有培菲康和丽珠肠乐等1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:8

15、5-8828其他用于治疗便秘的药物钙通道阻滞剂前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-8829中医中药治疗辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进

16、粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。30联合用药的意义联合用药是目前临床上得到较多赞同的治疗方法联合用药可以同时解决多种问题有效缓解多种原因所致的便秘有效缓解阿片类药物所致的便秘Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 31阿片类药物所致便秘的联合用药治疗阿片可以降低肠管纵向推进性收缩，引起粪便传输延迟，粪便在结肠停留时间过长，水份过度吸收，粪便硬结番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩（这一作用可拮抗阿片类药物的作用）粪便软化剂可以软化硬结的粪便番泻叶和粪便软化剂联合治疗，

17、但应根据患者的个体情况进行个性化治疗Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 32灌肠治疗 灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免灌肠治疗是粪便嵌顿唯一有效的方法 松解嵌顿的粪便促进粪便的排泻 应尽可能通过及时预防及治疗便秘，避免灌肠治疗成为常规治疗因为，灌肠治疗的同时可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 33便秘的处理提前预防常规询问肠功能开始服用阿片类药物时即开始预防性应用导泻药首选口服导泻药，其次选用肠道用药必要时可联合使用刺激性导泻药和粪便软化剂/渗透性导泻药调整药物剂量以获得满意的排便频率和持久效果34总 结便秘不是小问题，有时是影响肿瘤患者生活质量的大问题；不是简单问题，是复杂问题寻找便秘的真正原因是正确处理便秘的关键熟练掌握处理便秘的技巧是肿瘤科医生的基本功成功预防和处理便秘是成功